39例重癥顱腦疾病患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

（東?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222300）

39例重癥顱腦疾病患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

劉舒黃杰玉馮銀銀

（東?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222300）

目的 探討重癥顱腦疾病患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理措施及體會(huì)。方法 回顧分析 39 例重癥顱腦疾病患者氣管切開(kāi)后實(shí)施嚴(yán)格套管管理、吸痰護(hù)理及拔管護(hù)理等措施進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。結(jié)果 39 例重癥顱腦疾病患者，僅 1 例因肺部感染、呼吸衰竭死亡，余均未發(fā)生氣管切口感染、肺部感染、缺氧和窒息等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)論 科學(xué)、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臍夤芮虚_(kāi)術(shù)后綜合護(hù)理可以有效防止氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥， 有效的提高搶救成功率。

腦疾??；氣管切開(kāi)；護(hù)理

研究表明，肺部感染是急性缺血性卒中和腦出血發(fā)作后非肺炎并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素或者風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，是卒中患者不良預(yù)后和死亡的最重要原因[1]。而氣管切開(kāi)術(shù)是腦卒中及其他嚴(yán)重顱腦疾病肺部感染的重要補(bǔ)救措施之一，對(duì)于昏迷、咳嗽反射消失、延髓麻痹的顱腦疾病患者解除痰液阻塞、暢通氣道、減少或避免肺部感染、提高生存率具有重要意義。而正確細(xì)致的術(shù)后護(hù)理更是手術(shù)成敗、原發(fā)病的恢復(fù)及預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)我科2012年6月至3013年10月，入院39例行氣管切術(shù)的顱腦疾病患者進(jìn)行精心護(hù)理，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組39例，男26例，女13例；18～82歲，平均57歲。其中，重型顱腦損傷21例，腦梗死6例，腦出血重度昏迷11例，缺血缺氧性腦病1例。其中順利轉(zhuǎn)出ICU 17例，好轉(zhuǎn)出院8例，因腦死亡放棄治療7例，因多器官衰竭死亡5例，因肺部感染呼吸衰竭死亡1例。1例缺血缺氧性腦?。ㄖ参锶耍┗颊咭炎≡?8個(gè)月，無(wú)肺部感染征象。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：①心理護(hù)理：對(duì)于部分神志清醒的患者，因?qū)υl(fā)病及氣管切開(kāi)術(shù)的恐懼及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，情緒低落，不敢說(shuō)話、吃飯、甚至想拔管等，因此此時(shí)心理護(hù)理很重要，多次給患者耐心的解釋、支持和幫助，解除其思想顧慮，為下一步的護(hù)理和治療打好基礎(chǔ)。②飲食：患者嚴(yán)重應(yīng)激、胃腸道功能部分恢復(fù)后，即予鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)食物，必要時(shí)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液-能全力，確保營(yíng)養(yǎng)全面、均衡。嚴(yán)格根據(jù)病情及胃液回抽的量決定鼻飼的量及速度，保持半臥位，避免反流致吸入性肺炎的發(fā)生。③口腔護(hù)理：口咽部寄生菌是條件致病菌，是昏迷、長(zhǎng)期臥床等危重病患者導(dǎo)致下呼吸道感染的重要因素。根據(jù)口腔情況選擇口腔護(hù)理液，一般患者用生理鹽水，可疑感染患者采用朵貝兒溶液擦洗，同時(shí)清除口強(qiáng)身部分迷物，減少口腔內(nèi)細(xì)菌，預(yù)防細(xì)菌下移致肺部感染。④預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房探視制度，以減少外源性感染。病房空氣消毒機(jī)每4 h消毒1次，保持合適的溫度和濕度，按時(shí)自然通風(fēng)2～3次/天，物體表面及地面用氯消毒劑（84消毒液）擦拭2～3次/天。定期洗頭、擦身，根據(jù)病情勤于翻身、按摩，避免壓瘡發(fā)生，降低機(jī)體抵抗力，定時(shí)及按需規(guī)范拍背、機(jī)械震動(dòng)排痰，促使痰液排出及避免肺不張。

2.2 氣道的護(hù)理：①氣管切開(kāi)傷口換藥：每天用0.9%生理棉球擦拭傷口，75%酒精棉球擦拭傷口縫線及周?chē)つw，由內(nèi)向外，污染傷口則由外向內(nèi)。再取一把鑷子將一次性無(wú)菌小油紗包繞覆蓋氣管切開(kāi)套管出口，再將剪成Y型的無(wú)菌紗布覆蓋于氣管切口傷口上。每日更換敷料2次，如有分泌物增多、出血、滲液及時(shí)消毒及更換敷料[2]。②保持氣道濕化：因人工氣道無(wú)自身的濕化作用，套管局部刺激呼吸道分泌物增多而黏稠，易使分泌物干燥粘結(jié)，堵塞管腔。而肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高，因此，合理的氣道濕化是預(yù)防肺部感染的有效措施。根據(jù)病情，采用套管內(nèi)滴藥和超聲霧化吸入可稀釋痰液，便于吸痰，有利于改善肺通氣及預(yù)防肺部感染。但前者臨床應(yīng)用逐漸減少，而且無(wú)確切證據(jù)顯示氣道內(nèi)滴入生理鹽水可促進(jìn)人工起到的抽吸量，相反可引起低氧雪正、細(xì)菌下呼吸道移植，出現(xiàn)肺部感染[3]。超聲霧化吸入：用生理鹽水5 mL、滅菌用水5 mL、糜蛋白酶4000 U、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5 mg、氨溴索 30 mg配成霧化液。從氣切套管口給予超聲霧化吸入，15分/次，q8h。③定時(shí)有效吸痰：吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防肺部感染的重要措施，根據(jù)患者的痰鳴音及心電監(jiān)護(hù)顯示的心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓等生命征的變化，給予及時(shí)、有效地吸痰。嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防交叉感染。一般1～4 h吸痰1次，具體頻率視分泌物多少而定。吸痰動(dòng)作應(yīng)快速、準(zhǔn)確、規(guī)范。特別要注意調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力，成人-100～-150 mm Hg，兒童-80～-100 mm Hg。吸痰管放置過(guò)深容易造成單側(cè)肺充分吸痰，而另一側(cè)痰液堆積，嚴(yán)重者還會(huì)造成單側(cè)肺不張。聲門(mén)下分泌物易致局部感染及可能越過(guò)氣囊進(jìn)入下呼吸道，因此要及時(shí)清除，必要時(shí)選擇帶聲門(mén)下吸引的套管。④氣管切開(kāi)套管及拔管的護(hù)理：每4～6 h監(jiān)測(cè)套管氣囊內(nèi)壓，維持氣囊內(nèi)壓力25～30 cm H2O。套管消毒，4次/天，常規(guī)先用0.25%碘伏浸泡5 min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5 min，接著用生理鹽水沖洗，無(wú)菌紗布擦干。取內(nèi)套管時(shí)應(yīng)緩慢取出，切勿強(qiáng)行拔出，以防將外套管同時(shí)帶出，發(fā)生意外[4]。拔管前先清潔皮膚創(chuàng)口，套管內(nèi)充分吸痰，拔出后再吸引竇道內(nèi)分泌物，以蝶形膠布固定，再以無(wú)菌紗布覆蓋，每日換藥直至愈合。

3 體 會(huì)

3.1 一項(xiàng)臨床研究表明，重癥腦卒中患者罹患卒中肺部感染與格拉斯哥昏迷評(píng)分＜9分、鼻飼、抑酸藥的使用及機(jī)械通氣相關(guān)，其中GCS＜9分、抑酸藥的使用與卒中相關(guān)性肺炎獨(dú)立相關(guān)[5]。而入重癥監(jiān)護(hù)室的重癥顱腦疾病患者大部分都具備這4個(gè)危險(xiǎn)因素中的2個(gè)以上，并且進(jìn)行了氣管切開(kāi)術(shù)，去除了防止肺部感染的正常上呼吸道屏障，更容易引起肺部感染的并發(fā)癥，因此氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理“三基”學(xué)習(xí) 理論是實(shí)踐的先導(dǎo)，首先，對(duì)于基本理論采取個(gè)人自學(xué)和科內(nèi)定期開(kāi)展專(zhuān)題講座相結(jié)合的方式，并定期進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)試，以期達(dá)到熟練掌握；其次，對(duì)新進(jìn)或轉(zhuǎn)科的護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的ICU基本護(hù)理技能的培訓(xùn)，考核合格后再上崗；再次，訂閱權(quán)威的書(shū)刊雜志及參加國(guó)內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)舉辦的學(xué)習(xí)班，如2011年我們參加了中華醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦的全國(guó)機(jī)械通氣治療培訓(xùn)班，學(xué)到了很多前沿的理論知識(shí)，更新了以前的過(guò)時(shí)的甚至錯(cuò)誤的觀念，有利于護(hù)理水平的提高。

總之，在重型顱腦疾病患者氣管切開(kāi)的護(hù)理中預(yù)防肺部感染非常重要。要做好環(huán)境消毒及完善基礎(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)理人員需要具備有嚴(yán)格無(wú)菌觀念以及無(wú)菌操作技術(shù)，在護(hù)理過(guò)程中掌握正確的吸痰技術(shù)，按需吸痰，保證患者適宜的氣道濕化，所以做好重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)患者的綜合護(hù)理，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，可以有效地提高重型顱腦損傷患者搶救成功率。

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[2] 王欣然,楊莘.危重病臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:76.

[3] 徐麗華,錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:99.

[4] 徐懷珍.氣管切開(kāi)術(shù)后52例的氣道管理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006, 12(12):1147.

[5] 高晗清,羅玉敏.重癥腦卒中患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,36(9):70-71.

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