脊髓損傷治療時間控制原則

吳毛，楊惠林

脊髓損傷治療時間控制原則

吳毛1,2，楊惠林1

脊髓損傷早期治療原則包括早期用藥、早期手術(shù)和早期康復(fù)訓(xùn)練。本文對早期用藥和控制早期手術(shù)時間等方面進行文獻綜述。

脊髓損傷；時間控制；早期；綜述

[本文著錄格式]吳毛，楊惠林.脊髓損傷治療時間控制原則[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(8):738-741.

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)對人類來說是個災(zāi)難性的損傷。加拿大每年成人脊髓損傷發(fā)生率約42/100萬，約占重大創(chuàng)傷的5%[1-2]。美國每年發(fā)生外傷性脊髓損傷近1.4萬例，每年為這些截癱患者支出的醫(yī)療費用超過60億美元[3]。全世界脊髓損傷每年達到200萬[4]。在中國，據(jù)不完全統(tǒng)計，現(xiàn)有截癱患者約40萬例，另每年新增約1萬例，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

脊髓損傷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)的嚴重創(chuàng)傷，致殘率和死亡率較高。目前治療方案僅限于減輕初期脊髓損傷程度，對于后期的完全康復(fù)和獨立生活仍然比較缺乏[5]。當前比較公認的對于脊髓損傷治療應(yīng)爭取“三早”原則，即早期用藥、早期手術(shù)和早期康復(fù)訓(xùn)練[6]。但如何界定早期的概念，如何達到早期的治療，并無確切的闡述。

1 早期治療的病理生理基礎(chǔ)

脊髓損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前者是在受傷瞬間各種原因造成的脊髓不可逆損傷，目前臨床尚無有效治療方法。繼發(fā)性損傷是在原發(fā)性損傷之后各種因素引起的脊髓損傷，許多復(fù)雜的生物化學(xué)過程參與其中，包括缺血缺氧、電解質(zhì)變化、自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化細胞凋亡等機制[7]。

脊髓中的神經(jīng)元細胞對于缺血缺氧的耐受力差，脊髓一旦發(fā)生損傷，功能恢復(fù)的可能性很小。繼發(fā)性損傷時間從傷后數(shù)分鐘持續(xù)至數(shù)周不等。因此早期臨床介入，阻斷脊髓繼發(fā)性損傷機制，是臨床治療脊髓損傷的關(guān)鍵。

2 早期用藥

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,MP)、利魯唑、神經(jīng)節(jié)苷脂、鈣通道拮抗劑、一氧化氮合酶抑制劑均被認為對脊髓損傷具有一定的治療作用。丙戊酸也被Yu證實能改善大鼠損傷脊髓的高乙?；脱仔苑磻?yīng)，改善大鼠的功能恢復(fù)[8]。除MP外，其他藥物在損傷后使用的時間并沒有嚴格要求。

1990年美國第2次全國急性脊髓損傷研究(NASCISⅡ)是首次嘗試治療急性脊髓損傷(acute spinal cord injury,ASCI)的大樣本、多中心、隨機對照、雙盲的大規(guī)模臨床研究，是ASCI治療史上的里程碑。結(jié)果顯示，大劑量MP早期沖擊治療可以顯著改善ASCI患者6個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)；不良反應(yīng)(包括消化道出血、傷口延遲愈合和感染)與安慰劑組相比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

NASCISⅡ指出，傷后超過8 h再給藥，并不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元變性。研究顯示，ASCI患者早期足量MP沖擊治療后，美國脊髓損傷學(xué)會(American Spinal Injury Association,ASIA)評分、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分及日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)評分均明顯優(yōu)于空白對照組(P＜0.01)?；颊呓邮躆P沖擊治療后2周評分均較治療前顯著提高，1年后隨訪結(jié)果顯示，各項評分又有進一步提高(P＜0.01)。說明大劑量MP沖擊治療可以顯著改善ASCI患者的中、遠期神經(jīng)功能恢復(fù)。同時也顯示，B組(＜3 h)治療后2周、1年時各項評分顯著高于C組(3～8 h)(P＜0.01)。說明ASCI后3 h內(nèi)是MP沖擊治療的黃金時間，療效顯著優(yōu)于3～8 h應(yīng)用。因此，早期足量應(yīng)用MP是取得良好效果的關(guān)鍵。NASCISⅡ顯示，不良反應(yīng)(包括消化道出血、傷口延遲愈合和感染)與安慰劑組相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異；MP的應(yīng)用超過安全期，重癥肺炎、嚴重感染等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著提高?？梢娕R床MP的使用原則為：早期、規(guī)范、適量。

1997年美國第3次全國急性脊髓損傷研究會結(jié)果進一步表明，脊髓損傷患者在損傷3 h內(nèi)應(yīng)用MP治療應(yīng)維持24 h，3～8 h應(yīng)用MP治療應(yīng)維持48 h。目前，MP治療脊髓損傷的標準參考方案為：①發(fā)生非穿透性脊髓損傷3 h內(nèi)，第1小時用藥30 mg/kg，隨后每小時5.4 mg/kg，治療24 h；②發(fā)生非穿透性脊髓損傷3～8 h，第1小時用藥30 mg/kg，隨后每小時5.4 mg/ kg，治療48 h；③發(fā)生非穿透性脊髓損傷超過8 h，禁止使用MP治療；④發(fā)生穿透性脊髓損傷禁止使用MP治療。

Pereira等的研究結(jié)果顯示，MP對ASCI大鼠的組織學(xué)和神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯改善[10]。近期Sayer等對NASCIS及其相關(guān)支持文獻進行系統(tǒng)評價，認為沒有明確的證據(jù)顯示MP可以作為ASCI的治療標準[11]。盡管對NASCIS尚存在很多挑戰(zhàn)，只要遵循上述規(guī)則，積極預(yù)防處理并發(fā)癥，使用MP是利大于弊、相對安全的[12]。

3 早期手術(shù)

3.1 實驗研究

Fleming等認為，手術(shù)減壓能阻止脊髓損傷后的白細胞浸潤，保留機體免疫應(yīng)答，減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，從而改善神經(jīng)功能和組織修復(fù)[13]。

早在20世紀70年代，Dimar等就用大鼠模型證實脊髓功能的恢復(fù)與脊髓受壓時間有關(guān)[14]。2003年，Carlson等用活塞分別壓迫狗的脊髓30min和3 h，結(jié)果后者神經(jīng)損傷明顯更嚴重[15]。從而推論，更長的壓迫時間將增加脊髓的繼發(fā)性損傷。

近年來，Rabinowitz等把狗脊髓損傷模型分為減壓組(傷后6 h，使用或不使用MP)和單純使用MP組，術(shù)后2周均進行電生理治療，2周后處死并行脊髓病理學(xué)檢查，結(jié)果認為減壓組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于MP組[16]。

3.2 臨床文獻

臨床效果相對來說不確定因素更多，與入院前施救情況、搬運、重癥監(jiān)護病房(ICU)設(shè)施、手術(shù)操作等密切相關(guān)。評判效果主要集中在神經(jīng)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生及住院時間等方面[17]。Vaccaro等認為，72 h內(nèi)手術(shù)與5 d后手術(shù)對ASIA級別的恢復(fù)無差別[18]。但Papadopoulos等規(guī)定嚴格的入選標準，確診為脊柱脊髓損傷，并排除頸椎病的中央綜合征，對91例完全性脊髓損傷患者進行評估，結(jié)果顯示，66例在傷后9.6 h行早期手術(shù)，有39例神經(jīng)功能恢復(fù)，而25例未手術(shù)患者僅有6例神經(jīng)功能恢復(fù)，此外，手術(shù)患者入住ICU及總體住院時間均明顯縮短，甚至有患者術(shù)后即刻就有神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。

Fehlings等對313例頸髓損傷患者中的182例進行早期手術(shù)(傷后14.2 h)，余下131例行延期手術(shù)(術(shù)后48.3 h)。根據(jù)ASIA殘損分級(AIS)，6個月隨訪結(jié)果顯示，早期手術(shù)組19.8%得到2級恢復(fù)，而延期手術(shù)組僅有8.8%得到2級恢復(fù)，對以上數(shù)據(jù)進行多變量分析后，早期手術(shù)組2級恢復(fù)概率是延期手術(shù)的2.8倍，同時并發(fā)癥的發(fā)生早期與延期手術(shù)組之比為24.2%∶30.5%，故認為，脊髓損傷在24 h內(nèi)進行手術(shù)是安全的，同時能明顯改善神經(jīng)功能[20]。Rahimi-Movaghar等也支持對于胸腰髓損傷的患者在24 h內(nèi)行手術(shù)減壓[21]。

Hakalo和Wrofiski認為ASCI最佳手術(shù)時間為8 h以內(nèi)[22]。La Rosa等通過系統(tǒng)評價認為，不全性脊髓損傷24 h內(nèi)減壓，神經(jīng)功能改善率為89.7%，優(yōu)于24 h后減壓或保守治療[23]。Vale等強調(diào)在早期手術(shù)的同時，應(yīng)保證血容量的充足和血壓的維持，這樣可以保證脊髓血流的灌注，減少繼發(fā)性損傷[24]。

朱輝等認為，在行脊柱穩(wěn)定、椎板減壓的同時，應(yīng)早期進行脊髓探查和脊髓軟化切開手術(shù)。傷后4～14 d行此手術(shù)并早期康復(fù)效果較好[25]。冀旭斌等也認為，早期手術(shù)、直接充分的脊髓減壓能明顯提高過伸性頸髓水腫損傷伴脊髓中央軟化灶形成患者術(shù)后的恢復(fù)率，傷后24 h內(nèi)手術(shù)要優(yōu)于24 h后手術(shù)[26]。邵將等通過Logistic回歸分析認為，積極的早期手術(shù)和良好的營養(yǎng)能提高嚴重頸髓損傷早期生存率[27]。

很多報道也關(guān)注到早期手術(shù)對并發(fā)癥和住院時間的影響。Croce等報道，24 h內(nèi)手術(shù)能降低肺栓塞和深靜脈栓塞的發(fā)生率[28]。Chipman等也報道，即使創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity scoring,ISS)高于15的脊髓損傷患者，如果在72 h內(nèi)手術(shù)，所有并發(fā)癥明顯下降[29]。McKinley等也認為，后期手術(shù)患者的肺炎、深靜脈栓塞、肺栓塞和壓瘡發(fā)生率更高[30]。Furlan等聯(lián)合Delphi標準程序進行系統(tǒng)評價，得出結(jié)論：只要血壓穩(wěn)定，創(chuàng)傷沒有影響心肺功能，早期手術(shù)是安全的；實驗研究和手術(shù)治療急性脊髓損傷小組(Surgical Treatment for Acute Spinal Cord Injury,STASCIS)臨床研究數(shù)據(jù)均表明，早期手術(shù)能提高神經(jīng)功能恢復(fù)[31]。

雖然，對于早期手術(shù)的標準并沒有制定，但很多2期和3期臨床研究均已進行。他們建議：①早期手術(shù)是安全的；②對于沒有生命威脅的多發(fā)創(chuàng)傷和基礎(chǔ)疾病患者，早期手術(shù)被強烈推薦；③高質(zhì)量的影像學(xué)檢查(CT或者MRI)提高了盡早手術(shù)的可能性和安全性；④神經(jīng)功能持續(xù)下降的患者應(yīng)立即手術(shù)；⑤術(shù)中應(yīng)避免低血壓，減少圍手術(shù)期風(fēng)險，在麻醉誘導(dǎo)前建議使用多巴胺注入，避免低血壓發(fā)生[17]。

3.3 早期手術(shù)時間控制

對于脊髓損傷，早期手術(shù)定義為24 h內(nèi)進行手術(shù)治療。目前關(guān)于手術(shù)時機問題仍存在很大的爭議。根據(jù)2007年的《關(guān)于脊髓損傷若干臨床問題的專家意見》，多數(shù)專家認為，在條件允許下，手術(shù)治療的時機宜早，盡早減輕脊髓的壓迫有助于挽救脊髓功能[32]。但國內(nèi)許多學(xué)者均認為，考慮到相關(guān)檢查和家屬溝通問題，真正能實施手術(shù)治療一般在2～3 d以后，故24 h內(nèi)能行手術(shù)減壓的可行性不高[33]。

那么到底是什么原因?qū)е率中g(shù)時間的延誤呢？采取什么措施我們才能對手術(shù)時間進行控制，從而進行早期手術(shù)，使患者的恢復(fù)達到最佳效果呢？Furlan等認為，延誤的主要原因可分為外部原因和內(nèi)部原因。內(nèi)部原因主要指患者血液動力學(xué)、生命體征是否穩(wěn)定、是否有并發(fā)癥等，外部原因主要指首診醫(yī)院情況、運送時間、影像學(xué)檢查、醫(yī)生對手術(shù)方案的決定等[34]。

通過對早期手術(shù)組和延期手術(shù)組的比較發(fā)現(xiàn)，時間的延誤主要原因為醫(yī)療原因。早期手術(shù)組在首診醫(yī)院轉(zhuǎn)入脊柱中心時間、等待脊柱專家評估時間及決定手術(shù)方案時間等方面均明顯短于延期手術(shù)組。為此，需要制定急性頸髓損傷治療標準流程，從而大大縮短手術(shù)前的醫(yī)療延誤時間[34]。

4 早期高壓氧治療

高壓氧治療能夠提高血氧張力，增強血液中物理溶解氧量，增加脊髓組織、腦脊液含氧量和氧儲量，提高血氧彌散距離，從而減輕脊髓水腫[35]。同時高壓氧還具有增加受損脊髓的膠原纖維，恢復(fù)神經(jīng)軸突的再生，從而達到提高肌力、恢復(fù)肢體功能的作用。

國內(nèi)學(xué)者總結(jié)基礎(chǔ)實驗和臨床治療經(jīng)驗后，提出高壓氧對外傷性脊髓損傷治療的原則：治療時機愈早愈好，以傷后6 h內(nèi)為治療黃金時機；壓強一般限于2個大氣壓；一般以每次2 h為安全有效時限，每天2次或3次為宜；以10～14 d為1個療程[36]。

5 早期康復(fù)訓(xùn)練

脊髓損傷后，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練[37]。就脊髓損傷患者而言，手術(shù)后長期住院或長期臥床而不積極開展康復(fù)訓(xùn)練，則意味著脊髓損傷的治療仍處于低級的起步階段。國際多中心的臨床研究證實，在正確的急救處理、合理藥物及外科干預(yù)的基礎(chǔ)上，及早康復(fù)治療能明顯減少脊髓損傷并發(fā)癥，降低死亡率，促進神經(jīng)功能代償與恢復(fù)。

2006年有文獻指出，脊髓損傷患者主要的功能恢復(fù)一般發(fā)生在損傷后2～6個月，而且與康復(fù)治療密切相關(guān)。急性期手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)包括頸髓損傷后呼吸功能重建、肌力訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、輪椅運動和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等[6]。

評價康復(fù)治療效果應(yīng)使用統(tǒng)一的且被人們認可的量表，并定時進行填寫、對照與總結(jié)。常用量表有：①ASIA評分量表[38]；②脊髓損傷患者步行功能評定量表[39]。

雖然目前治療脊髓損傷尚有許多問題需要解決，但是治療方案的不斷改進讓我們看到希望。隨著研究的不斷深入，臨床醫(yī)生對脊髓損傷治療時間的更好控制和把握，治療效果會不斷提高。

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Timing Principles for Spinal Cord Injury(review)

WU Mao,YANG Hui-lin.The First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu,China

The early treatment principles of spinal cord injury(SCI)included early drug using,early surgery and early rehabilitation. The literatures on how to use drug early and how to control the time for SCI before surgery were reviewed.

spinal cord injury;time controlling;early stage;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.008

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0738-04

2014-01-28

2014-05-09)

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州市215006；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無錫市214000。作者簡介：吳毛(1978-)，男，漢族，江蘇鎮(zhèn)江市人，博士研究生，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：創(chuàng)傷骨科。通訊作者：楊惠林，博士生導(dǎo)師。E-mail:wuxiukunfenghua@aliyun.com。

時間：2014-06-30 15:57

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140808.0914.002.html