腹腔鏡在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用

朱其勇

（廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

腹腔鏡在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用

朱其勇

（廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)直腸癌；臨床應(yīng)用

目前，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已在國內(nèi)外廣泛迅速開展，成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一[1]，已成為治療結(jié)直腸良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的觀點已占主流。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比：腹部切口小、腹腔受干擾小、手術(shù)操作解剖化、出血少、腫瘤受擠壓減輕，術(shù)后機體及腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少及視頻利于年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)等優(yōu)點，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及推廣，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已漸被廣大患者所接受，在大中城市尤為明顯，但仍有廣大基層患者需進一步普及。

1 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用狀況

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，目前最有效的治療方式是結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為常規(guī)開腹的TME術(shù)，但眾所周知其缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等。全球首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是由Jacobs等于1991年報道的[3]，然而，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相對腹腔鏡其他手術(shù)發(fā)展緩慢。我國1993年以來也陸續(xù)開展了腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù) 。目前，在國內(nèi)外已形成共識：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是一個安全的術(shù)式，主要有3種手術(shù)方式[4]：完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LCR）；腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌切除術(shù)（LACR）；手輔助的腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)（HLACR），當(dāng)然還包括了正在少數(shù)大醫(yī)院開展的達芬奇機器人系統(tǒng)等更先進的手術(shù)方式，術(shù)式則包括了常規(guī)開腹手術(shù)的全部。另外，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全的，CO2氣腹并不促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[5]、腹壁戳口腫瘤種植及復(fù)發(fā)與開腹切口類似[6]、腸段切緣與淋巴清掃的有效性被證實是與開腹的結(jié)直腸癌切除手術(shù)亦是類似的[7]。

2010年NCCN已將腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)列入可選的手術(shù)方案之一，這主要與歐美結(jié)直腸疾病譜有關(guān)，其腹腔鏡手術(shù)主要針對一些良性疾病如炎癥、憩室等，而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展相對不如亞洲，且許多是手助的方式[8]，而在我國許多大型綜合醫(yī)院的結(jié)直腸外科的腹腔鏡手術(shù)率已達60%以上，但由于廣大基層醫(yī)院尚未開展類似手術(shù)，故我國的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)率并不高。

1.1 腹腔鏡在Ⅰ期及Ⅱ期等早中期結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

一般來說，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)理想的適應(yīng)證是早、中期結(jié)直腸癌。Jacob等[9]對81例腹腔鏡浸潤性結(jié)腸癌切除后隨訪5年發(fā)現(xiàn)Ⅰ期總生存及無瘤生存率均為89.0%，Ⅱ期總生存率65.0%，無瘤生存率59.0%，與開腹手術(shù)的效果相同。隨著結(jié)直腸癌腹腔鏡技術(shù)的日新月異，如腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡定位較小腸內(nèi)病灶并能檢查吻合口情況[10]，包括手術(shù)時間、術(shù)后患者康復(fù)時間、術(shù)后生活質(zhì)量等逐漸優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，對Ⅰ期及Ⅱ期結(jié)直腸癌的腹腔鏡根治術(shù)已漸成主導(dǎo)術(shù)式。

1.2 腹腔鏡在Ⅲ期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

Kaido[11]總結(jié)了近十幾年來的RCT研究結(jié)論，認(rèn)為早期結(jié)直腸癌是腹腔鏡手術(shù)的理想適應(yīng)證外，進展期結(jié)直腸癌亦不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。Lujan等[12]認(rèn)為，對Ⅲ期結(jié)直腸癌的無病生存期及5年生存期，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組均劣于腹腔鏡組（P＜0.05），特別是對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者。Tsan等[13]對腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者的5年生存率進行隨訪比較后提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開腹手術(shù)的5年生存率高，尤其是對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者。這與腹腔鏡鏡頭的放大作用、氣腹空泡化解剖層次等作用，從而更可能標(biāo)準(zhǔn)地清掃局部淋巴結(jié)有關(guān)，也與腹腔鏡對患者免疫功能微創(chuàng)等有關(guān)。故對Ⅲ期結(jié)直腸癌的腹腔鏡下根治術(shù)也已是大中型綜合醫(yī)院的主要術(shù)式。

1.3 腹腔鏡在Ⅳ期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

結(jié)直腸癌手術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹膜種植、局部晚期、肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移等根治性手術(shù)無法進行的情況，亦可在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)如局部減瘤、Hartman手術(shù)、腸粘連松解或結(jié)腸造瘺等術(shù)式，在提高患者生活質(zhì)量能起到很大的作用，特別是免除剖腹探查所造成的巨大肉體及心理創(chuàng)傷，爭取患者術(shù)后的早期康復(fù)以利于積極的綜合治療，從而延長患者生存期及生活質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)在Ⅳ期結(jié)直腸癌中亦有積極的診療作用并已得到廣泛應(yīng)用。

2 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢

腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢[14]是術(shù)中組織可放大4～8倍而清晰易辨，亦可多角度對毗鄰結(jié)構(gòu)進行辨認(rèn)，組織間隙在CO2氣腹的空泡化效應(yīng)下更易于找準(zhǔn)，對腫瘤的擠壓、牽拉少減少了腫瘤細(xì)胞脫落的可能，能量平臺等電外科的廣泛使用可在正確外科平面進行無血化銳性解剖，使解剖層次精準(zhǔn)無誤，骶前神經(jīng)叢、陰道直腸間隙、精囊、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，減少了不必要的損傷，盡可能地保護了患者的正常膀胱、生殖等生理功能，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)是不易做到的。在臨床，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開放手術(shù)相比有以下優(yōu)點：①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，住院時間縮短，Hewett等[15]的報道指出，腸道功能恢復(fù)快、住院時間明顯縮短是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)的巨大優(yōu)勢；②術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后生活質(zhì)量的提高明顯提前：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)后患者疼痛輕，很少需要鎮(zhèn)痛治療，生活質(zhì)量高，Muller等[16]報道腹腔鏡手術(shù)的患者的心理、生理變化均較開腹術(shù)者更好；③對機體的免疫功能影響小，利于患者調(diào)動本身的免疫功能進行抗腫瘤從而延長生存期：Evans等[17]研究表明，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效應(yīng)在Th1細(xì)胞的功能和免疫自穩(wěn)的早期恢復(fù)方面優(yōu)勢明顯。吳衛(wèi)等[18]通過腹腔鏡組與開腹組比較IL-6、CD4、CD8、LgA、LgM、LgC等的動態(tài)變化，得出前者對機體的免疫抑制明顯小于后者。④由于腫瘤的治療均以綜合治療為主，手術(shù)多為其中的一步，術(shù)后機體的早期恢復(fù)更利于綜合治療的及時開展，從而的提高患者的綜合治療效果及生存率。

3 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的劣勢

中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)所特有的且有一定的發(fā)生率，但中轉(zhuǎn)開腹率文獻報不一，許新才等[19]報道其腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)率為17.2%。盡管作為腹腔鏡醫(yī)師知道中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)的完善和后盾，是防止發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段，與腹腔鏡手術(shù)失敗是不同的， 要患者理解醫(yī)患間需要充分溝通。中轉(zhuǎn)開腹主要原因是腹腔內(nèi)臟器嚴(yán)重粘連、腫瘤巨大或廣泛種植、局部解剖不清、腫瘤難以徹底切除、大出血以及醫(yī)源性原因，及體質(zhì)量指數(shù)等[20]。此外與術(shù)者經(jīng)驗也有一定的關(guān)系，一般在學(xué)習(xí)曲線期間中轉(zhuǎn)手術(shù)率高，故腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需要外科醫(yī)師經(jīng)長期艱苦的訓(xùn)練后才能掌握。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)特有的并發(fā)癥還包括皮下氣腫、腹膜外氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥、留置Trocar時腹內(nèi)臟器的損傷等，但通過腹腔鏡技術(shù)的成熟、醫(yī)療器械的進步術(shù)者水平的提高及調(diào)整機器參數(shù)，均可盡可能避免。詹天成等[21]通過對腹腔鏡與開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌應(yīng)用上所出現(xiàn)并發(fā)癥的研究，認(rèn)為熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效手段。腹腔鏡的局限性還包括[22]手術(shù)過程中顯示的是二維空間，使手術(shù)喪失了立體感，并喪失了手術(shù)醫(yī)師的觸覺，僅能利用視覺來判斷，同時高度依賴設(shè)備和器械。

專用的腹腔鏡手術(shù)器械價格昂貴也是阻礙腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展的客觀因素。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的進步與手術(shù)設(shè)備和器械的更新?lián)Q代緊密相連，在一定條件下先進的手術(shù)器械保障了手術(shù)時間的明顯縮短，患者術(shù)后并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與社會醫(yī)療保險制度在國內(nèi)全面推行，在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方面進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的正面評價，并不斷提高療效及手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，從而降低了手術(shù)費用，結(jié)直腸癌腹腔鏡技術(shù)將大步前進。

4 腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用中的發(fā)展前景

腹腔鏡技術(shù)是目前正在快速完善的先進醫(yī)療技術(shù)，目前已有很多新的理念正在轉(zhuǎn)化為臨床的熱點。三維立體腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，包括有一個由光路物鏡系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)、投影系統(tǒng)和CCD盒組成的雙光路系統(tǒng)，光路物鏡系統(tǒng)通過轉(zhuǎn)像系統(tǒng)與目鏡系統(tǒng)相連接。光路物鏡系統(tǒng)將分別采集到的二維圖像通過轉(zhuǎn)像系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)、投影系統(tǒng)和CCD盒，通過監(jiān)視器的顯示系統(tǒng)，即能展示出三維立體圖像，使醫(yī)治人員能清晰地看到腹腔中的臟器位置，并實施其高精度、高難度手術(shù)，新的腔鏡系統(tǒng)需要被市場適應(yīng)，但仍可能是未來腹腔鏡發(fā)展的一個方向。而達芬奇機器人三維系統(tǒng)已在臨床應(yīng)用中獲得成功并逐漸開展[23]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）由法國醫(yī)師Narescaux J[24]于2007年提出，其優(yōu)勢在于減輕或術(shù)后無疼痛并避免術(shù)后感染等并發(fā)癥以及無瘢痕更美容等， Cheung等[25]于2009年報道了首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，劉銅軍等[26]認(rèn)為，肛門是結(jié)直腸解剖的延續(xù)，由于腹腔鏡和內(nèi)鏡結(jié)直腸手術(shù)的對象是結(jié)直腸癌患者，而NOTES所需的自然腔道正是肛門，這一優(yōu)勢成為腹腔鏡與內(nèi)鏡結(jié)直腸在今后的發(fā)展方向之一。單孔腹腔鏡手術(shù)能更小地減少對患者的創(chuàng)傷。Bucher 等[27]于2008年報道了首例經(jīng)臍孔單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。作為一式術(shù)式，技術(shù)尚未完善且需腹腔鏡醫(yī)療器械的進一步優(yōu)化。

5 結(jié) 語

在結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過臨床20年多年的爭論和改良正逐漸走向成熟，對于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)直腸癌以根治性手術(shù)為主，而Ⅳ期手術(shù)則以姑息性手術(shù)為輔，均得益于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念。隨著對大樣本結(jié)直腸癌手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)總結(jié)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性、安全性、術(shù)后療效已得到確認(rèn)，隨著醫(yī)療器械的優(yōu)化及微創(chuàng)技術(shù)的進步和改良，腹腔鏡手術(shù)成為今后治療結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式值得期待，使其微創(chuàng)優(yōu)勢真正利于廣大患者。

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中圖分類號：R735.3+7

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文章編號：1671-8194（2014）15-0381-02