新生兒窒息的搶救和護(hù)理

葛桂蘭

(山東省定陶縣婦幼保健院，山東 菏澤 274100)

新生兒窒息的搶救和護(hù)理

葛桂蘭

(山東省定陶縣婦幼保健院，山東 菏澤 274100)

新生兒；窒息搶救；護(hù)理

新生兒窒息是指出生后一分鐘尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸的缺氧狀態(tài)，是圍生期新生兒死亡的主要原因之一。其相關(guān)高危因素有：臍帶纏繞、受壓、過(guò)度牽拉等導(dǎo)致胎兒循環(huán)受阻，使胎兒缺氧；產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)胎頭受壓時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致母體與胎兒間氣體交換障礙，同時(shí)，母體耗氧增加，乳酸堆積，均使胎兒缺氧；早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、妊娠合并癥導(dǎo)致胎兒慢性缺氧或?qū)θ毖醯哪褪苄越档蚚1]。本文現(xiàn)對(duì)新生兒窒息的搶救和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 新生兒復(fù)蘇

1.1 準(zhǔn)備工作

醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備：每名新生兒出生時(shí)，需有3名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)待命。物品的準(zhǔn)備：打開(kāi)輻射暖箱電源，調(diào)節(jié)好溫度。檢查復(fù)蘇器械和用品。器械的準(zhǔn)備：吸引球，吸引器，8號(hào)胃管，注射器（1、5、10、20、50 mL），新生兒復(fù)蘇氣囊，氧氣設(shè)備，面罩，喉鏡，氣管插管，剪刀，手套，金屬芯，輻射保暖臺(tái)，聽(tīng)診器等。

1.2 評(píng)估

新生兒出生后，立即評(píng)估四項(xiàng)指標(biāo)，即是否足月，羊水是否清亮，是否有哭聲或呼吸，及肌張力和膚色是否良好。進(jìn)行快速評(píng)估，評(píng)估、決策、再評(píng)估的程序應(yīng)貫穿新生兒復(fù)蘇的整個(gè)過(guò)程。

1.3 保暖

室溫應(yīng)保持26 ℃[2]，將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，輻射臺(tái)的溫度為32～35 ℃，并迅速用預(yù)熱的干毛巾擦干新生兒全身羊水，拿開(kāi)濕毛巾?；蛞虻刂埔瞬扇”卮胧┤缬妙A(yù)熱的毯子裹住新生兒，以減輕因寒冷刺激導(dǎo)致的新陳代謝率的升高，導(dǎo)致缺氧、酸中毒和低血糖加劇。同時(shí)，也要避免高溫，因?yàn)楦邷貢?huì)引發(fā)呼吸抑制[3]。

1.4 建立通暢的氣道（airway A）

置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位），肩胛部可用毛巾卷墊高2.0～2.5 cm，保持呼吸道通暢，避免伸仰過(guò)度或不足。

新生兒娩出后盡快清理呼吸道，先吸凈口咽部再吸引鼻孔黏液，吸引時(shí)間不宜超過(guò)10 s，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)13.3 kPa（100 mm Hg），為避免引起喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩及自主呼吸延遲，吸痰管不宜插入過(guò)深。完成清吸后，對(duì)輕度呼吸抑制者快速擦干全身后，用手拍或手指彈新生兒足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)新生兒自主呼吸。

1.5 建立呼吸（breathing B）

清理呼吸道后，快速評(píng)估，如果出現(xiàn)持續(xù)性中心性發(fā)紺可常壓給氧，給氧時(shí)加溫濕化（如給氧時(shí)間超過(guò)數(shù)分鐘），給氧流量為5 L/min，并且在脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)下給氧，一旦達(dá)到目標(biāo)值（即氧飽和度95 %以上）停止給氧。如果出現(xiàn)：①無(wú)呼吸或抽泣樣呼吸；②心率＜100次/分鐘；③給予100 %氧氣后仍持續(xù)發(fā)紺者，即給予氣囊面罩正壓人工通氣，通氣頻率要求40～60次/分鐘，最初數(shù)次正壓呼吸需要30～40 cm H2O，以后維持在20 cm H2O，以患兒胸廓正常起伏，雙肺聽(tīng)診到適度呼吸音且對(duì)稱(chēng)為佳。目前對(duì)復(fù)蘇用純氧或用空氣存在爭(zhēng)議，有研究報(bào)導(dǎo)應(yīng)用空氣復(fù)蘇和100 %氧氣復(fù)蘇效果一樣，但是我國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇指南仍推薦應(yīng)用純氧，或用非純氧復(fù)蘇至新生兒出生90 s后仍無(wú)改善，則把氧濃度提高到100 %。心率回升，恢復(fù)自主呼吸，膚色轉(zhuǎn)紅，肌張力和氧飽和度的改善是氣囊面罩給氧有效的標(biāo)志，之后即可逐步減少直至停止正壓人工呼吸。

如新生兒出現(xiàn)以下癥狀即可改用氣管插管正壓通氣：①需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞；②氣囊面罩人工呼吸無(wú)效或要延長(zhǎng)；③經(jīng)氣管注入藥物；④特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體質(zhì)量?jī)骸?/p>

正壓通氣是新生兒復(fù)蘇的中心環(huán)節(jié)，其可糾正缺氧，改善有氧代謝和能量供應(yīng)并糾正代謝性酸中毒；可排出二氧化碳，糾正呼吸性酸中毒；可逆轉(zhuǎn)肺血管對(duì)缺氧、酸中毒的加壓反應(yīng)，減輕肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)，因此多數(shù)患兒經(jīng)上述AB兩步即可復(fù)蘇。

1.6 恢復(fù)循環(huán)（circulation，C）

如果患兒在100 %氧充分正壓人工呼吸30 s后心率仍＜60次/分，就應(yīng)在正壓通氣的時(shí)進(jìn)行胸外按壓。有拇指法（雙手拇指端壓胸骨下1/3，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部）和雙指法（食中指法）。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3?1，即90次/分按壓和30次/分呼吸，要求1 min內(nèi)完成120個(gè)動(dòng)作。當(dāng)心率上升至80次/分以上時(shí)，可停止按壓，并繼續(xù)做正壓通氣。30 s后如心率仍＜60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，可考慮用藥。

1.7 藥物（Drug，D）

1.7.1 腎上腺素

腎上腺素使周?chē)苁湛s，體循環(huán)壓力回升，從而增加腦和心肌的血流灌注。首選靜脈給藥：劑量為1?10000溶液0.1～0.3 mL/kg，吸于1 mL的注射器中給藥。需要時(shí)3～5 min重復(fù)1次。在靜脈途徑未建立之前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大：1∶10000溶液0.5～1.0 mL/kg，吸于3～5 mL注射器中給藥，舊指南提倡氣管內(nèi)給藥，新指南指出，用藥首選臍靜脈導(dǎo)管或臍靜脈注入[4]。但是，目前尚未有關(guān)于高劑量氣管內(nèi)給藥的有效性的研究。

1.7.2 擴(kuò)容劑

復(fù)蘇擴(kuò)容的指征為，有低血容量，對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)的，懷疑失血或休克的新生兒?？捎玫葷B晶體溶液擴(kuò)容，大量失血時(shí)需輸血，劑量均為10 mL/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量緩慢推入，注入時(shí)間10 min以上。視進(jìn)一步臨床反應(yīng)觀察情況，可重復(fù)注入。擴(kuò)容的有效指征為：心率增加，脈搏有力，蒼白改善，血壓增加。

1.7.3 碳酸氫鹽

目前尚未有足夠的研究支持在復(fù)蘇中常規(guī)使用碳酸氫鹽，只有在新生兒通氣和循環(huán)功能穩(wěn)定后，視情況使用。

1.7.4 麻醉拮抗劑

目前不推薦復(fù)蘇時(shí)使用納洛酮等麻醉拮抗劑，只有在①持續(xù)的正壓人工通氣下心率正常，仍有嚴(yán)重的呼吸抑制；②母親分娩4 h前有麻醉藥使用史，這兩種情況同時(shí)存在下，才可使用。以靜脈注射為宜，也可肌肉內(nèi)注射，后者起效稍延遲，劑量為0.1 mg/kg。使用時(shí)要持續(xù)正壓人工通氣，直至呼吸正常。由于麻醉藥物藥效時(shí)間比納洛酮長(zhǎng)，可能需重復(fù)給藥。

2 新生兒窒息復(fù)蘇后的護(hù)理

新生兒窒息復(fù)蘇后的護(hù)理非常重要，關(guān)系到新生兒的預(yù)后情況。

2.1 監(jiān)護(hù)

對(duì)復(fù)蘇后的新生兒要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧飽和度，心率，呼吸，血壓，體溫和腦神經(jīng)體征，并做好記錄。遵醫(yī)囑及時(shí)抽血送檢，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治?，血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)等，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.2 保暖

復(fù)蘇后的新生兒置于遠(yuǎn)紅外開(kāi)放輻射臺(tái)或暖箱上，根據(jù)患兒胎齡、體質(zhì)量及病情調(diào)節(jié)溫度。使其處于中性環(huán)境溫度中，室溫維持在26 ℃，輻射臺(tái)的溫度調(diào)至32～35 ℃，以減少身體耗氧量，減少熱量散發(fā)，降低新陳代謝。

2.3 維持血糖穩(wěn)定

復(fù)蘇后的新生兒容易發(fā)生低血糖，故復(fù)蘇后應(yīng)盡快進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑及時(shí)抽血標(biāo)本，及時(shí)送檢，維持血糖濃度在2.5 mmol/L之上。

2.4 抗生素使用

新生兒抵抗力低下，復(fù)蘇后的新生兒容易感染，甚至患敗血癥。要求我們醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做各項(xiàng)操作前后清洗雙手，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，預(yù)防交叉感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及環(huán)境管理，做好新生兒口腔，皮膚，臍部和臀部護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。

2.5 呼吸道管理

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物，對(duì)使用機(jī)械通氣的患兒，定時(shí)檢測(cè)加濕器水溫及水量，維持呼吸道濕潤(rùn)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。

2.6 合理喂養(yǎng)

窒息患兒可延遲開(kāi)奶時(shí)間，窒息改善24～48 h后，對(duì)于吸吮力、吞咽能力弱及呼吸機(jī)輔助通氣的患兒，可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，視情況再逐漸過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。指導(dǎo)母親母乳喂養(yǎng)法，以少量多次母乳喂養(yǎng)為佳，注意觀察有無(wú)溢奶、發(fā)紺、腹脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.7 做好心理護(hù)理

搶救新生兒時(shí)避免驚慌，不要大聲喧嘩，以免增加母親心理負(fù)擔(dān)，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)候告訴母親新生兒情況，做好新生兒母親心理疏導(dǎo)及安慰工作。

[1] 葛永梅,曾德會(huì),辛紅菊,等.新生兒窒息的原因分析及護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2009,31(11):1402-1403.

[2] Kent AL,Williams J.Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants[J].Paediatr Child Health,2008,44(9): 325–331.

[3] 虞人杰.新生兒窒息復(fù)蘇指南[J].中華兒科雜志,2005,43(5):381-384.

[4] 虞人杰,葉鴻瑁,黃醒華,等.新生兒窒息復(fù)蘇指南[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4):219-223.

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