顱腦外傷的護(hù)理體會(huì)

孟福娥

（山西省同煤集團(tuán)二醫(yī)院，大同 037031）

顱腦外傷是由直接或間接外力所致，通常傷情比較重，傷后多數(shù)有意識(shí)喪失而后危及生命。病死率較高，本組就2002年2月～2012年10月在我院住院治療的顱腦外傷患者284例，給予術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估及護(hù)理，將體會(huì)報(bào)道如下。

一般資料

本組男263例，女21例；年齡20～50歲居多。致傷原因：砸傷79例，井下運(yùn)輸、車禍36例，擠傷21例，墜落傷41例，打擊傷38例，交通傷53例，其他16例。損傷類型：開放性損傷37例，閉合性損傷247例。

臨床表現(xiàn)：瞳孔一側(cè)散大143例，死亡39例；雙側(cè)瞳孔散大58例，死亡34例。肢體運(yùn)動(dòng)障礙及椎體術(shù)征陽(yáng)性的198例，肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)或去腦干強(qiáng)直16例，共死亡15例。合并傷：合并頜面?zhèn)?2例，四肢傷35例，胸部及其他傷56例，休克52例。血腫量20～130ml，其中＞100ml的12例，死亡5例。

術(shù)前評(píng)估

1.一般情況：病人的年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食及睡眠等。女病人應(yīng)了解其月經(jīng)史及月經(jīng)量等。外傷史、既往史。

2.身體狀況：局部：受傷處有無(wú)青紫、瘀斑、腫脹、疼痛；有無(wú)傷口，大小和深度，污染程度，是否有血腫或留有異物；有無(wú)出血，出血量。全身：病人意識(shí)是否清醒，有無(wú)煩躁、神志淡漠或昏迷；有無(wú)體溫升高、呼吸和脈搏增快、脈壓減小、尿量減少等癥狀；有無(wú)面色蒼白；皮膚溫度是否濕冷；病人能否自述病史、行走或活動(dòng)。

3.心理情況：病人及家屬對(duì)突受損傷打擊的心理承受程度以及心理變化等。同時(shí)了解病人對(duì)損傷的認(rèn)知程度及對(duì)治療的信心。

術(shù)前護(hù)理

1.預(yù)防再次受損和意外受傷：對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定；必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁，避免病人將輸液管道或引流管等拔出［1］。

2.心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)麻醉和術(shù)后不適（如惡心嘔吐、切口疼痛等）的認(rèn)識(shí)、對(duì)術(shù)后不適的情緒反應(yīng)，其家庭和單位對(duì)病人麻醉后的身心支持程度。

3.鼻飼管護(hù)理：于輸注營(yíng)養(yǎng)液前后及連續(xù)鼻飼過(guò)程中每間隔4h都應(yīng)用30ml溫開水或0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻飼管，避免堵塞管腔。

術(shù)后評(píng)估

1.一般情況：病人有無(wú)面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并立即建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血實(shí)驗(yàn)等處理。

2.局部：頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及變化，有無(wú)誘因及加重因素，頭痛、嘔吐等不適可引起病人煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。了解頭痛是否影響病人休息和睡眠。病人有無(wú)因肢體功能障礙而影響自理能力。

3.傷口感染：多見于開放性損傷的病人。若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱或已減輕的疼痛加重，敷料被血液滲透，引流液的性質(zhì)和量發(fā)生變化，體溫升高、脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等，表明傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

4.顱內(nèi)壓升高的相關(guān)因素：預(yù)估是否存在發(fā)生顱內(nèi)壓突然增高的可能，有無(wú)呼吸道梗阻、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等。

術(shù)后護(hù)理

1.一般護(hù)理：①體位：抬高床頭20°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。②給氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。③適當(dāng)限制入液量。不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過(guò)2 000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽，注意水、電解質(zhì)平衡。

2.引流管的護(hù)理：①引流管的位置：妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。需要搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)關(guān)閉，防止腦脊液反流引起逆行性感染。②引流速度及量：術(shù)后早期應(yīng)注意控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。術(shù)后早期以減低流速。因正常腦脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量以不超過(guò)500 ml為宜。③保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)，表明引流管通暢；若引流管無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因。④拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4d，此時(shí)腦水腫期已過(guò)，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前1天應(yīng)試行抬高引流瓶（袋）或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。

3.防止顱內(nèi)壓升高護(hù)理：①休息：勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。②保持呼吸道通暢：呼吸道梗阻時(shí)，因病人用力呼吸，胸腔內(nèi)壓力及PaCO2增高可致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增多，也可使顱內(nèi)壓增高。護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物；對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)師盡早行氣管切開術(shù)；重視基礎(chǔ)護(hù)理［2］。③避免劇烈咳嗽和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。出現(xiàn)大便干結(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對(duì)已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸［3］。④藥物治療的護(hù)理，使用脫水藥物的護(hù)理：注意輸液的速度，觀察脫水治療的效果。使用高滲性液體后，血容量突然增加，可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫，尤應(yīng)注意兒童、老年人及心功能不良者。為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)使用［4］。⑤預(yù)防褥瘡：病情許可時(shí)，為病人每2h翻身1次，按摩受壓部位的皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡的發(fā)生。⑥激素治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥。注意觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。

結(jié)果

護(hù)理人員的職責(zé)是治病救人、維護(hù)生命和促進(jìn)健康。如果護(hù)士在工作中疏忽大意、掉以輕心，就會(huì)增加患者的痛苦，甚至喪失搶救治療病人的有利時(shí)機(jī)。生命是寶貴的，每個(gè)護(hù)士都應(yīng)認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的重要性并具備高度的責(zé)任心，樹立對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同感和愛(ài)崗敬業(yè)的精神，全心全意為患者服務(wù)。

［1］秦儀.急性外傷性顱內(nèi)血腫的診療體會(huì)［J］.北方藥學(xué)，2011，8（8）：103.

［2］秦宗和，方玉明.亞低溫對(duì)重度顱腦損傷患者血清細(xì)胞因子的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（4）：243-345.

［3］馬寶生，石克，李培林，等.重型顱腦損傷284例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2007，36（2）：96-97.

［4］秦儀，張寶強(qiáng).側(cè)腦室外引流在急診搶救中的體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（7）：674.