女性心尖球囊綜合征患者心電圖特點(diǎn)分析

凌玉龍，張兆奎

心尖球囊綜合征(apical ballooning syndrome,ABS)又稱Tako-Tsubo綜合征、安瓿樣心肌病、破碎心臟綜合征、應(yīng)激性心肌病、傷心綜合征等。本病首先由日本學(xué)者于1991年報(bào)道[1]，2007年由張兆奎等報(bào)道國(guó)內(nèi)首例病例[2]。2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肌病新定義和分類中將其歸入獲得性心肌病，2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)將其歸為未定型心肌病[3]。近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道的病例漸見增多，但對(duì)女性ABS患者心電圖的專門研究則甚少。故此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)女性ABS患者心電圖表現(xiàn)及特征進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)女性ABS患者心電圖的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，分別以“心尖球囊綜合征”“Tako-Tsubo心肌病”和“應(yīng)激性心肌病”等為關(guān)鍵詞，共檢索到2013年3月之前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)61篇(143例)，經(jīng)過對(duì)每篇文獻(xiàn)資料的完整性和真實(shí)性進(jìn)行核查與評(píng)價(jià)，并排除非國(guó)人、非典型、綜合報(bào)道、重復(fù)報(bào)道和未行冠狀動(dòng)脈造影檢查的病例，最終納入資料完整的女性ABS患者50例，年齡30～82歲，中位年齡61.2歲，其中50歲以上40例(占80%)。

1.2 方法

對(duì)50例患者的心電圖資料按照統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行合并歸類和統(tǒng)計(jì)分析，檢索和評(píng)價(jià)均由同一人員獨(dú)立完成。

2 結(jié)果

50例患者均為竇性心律，心電圖正常1例，出現(xiàn)異常改變者49例(98%)。呈現(xiàn)為ST段抬高42例(85.7%)，其中胸前導(dǎo)聯(lián)24例，胸前導(dǎo)聯(lián)合并肢體導(dǎo)聯(lián)15例，單純肢體導(dǎo)聯(lián)3例，ST段抬高幅度0.1～0.8 mV，抬高的ST段在30 min～2周回落；ST段壓低5例(10%)；T波倒置21例(42%)，T波高尖2例；QT間期延長(zhǎng)14例(28%)；出現(xiàn)病理性Q波12例(24%)，其中胸前導(dǎo)聯(lián)9例，胸前導(dǎo)聯(lián)合并肢體導(dǎo)聯(lián)1例，肢體導(dǎo)聯(lián)2例，Q波在6 h～1個(gè)月消失。

50例中并發(fā)各種心律失常19例(38%)，其中竇性心動(dòng)過速7例，頻發(fā)室性期前收縮4例，心臟驟停2例，竇性心動(dòng)過緩、左前分支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮、非持續(xù)性心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,VF)和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速各1例；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2例。

3 討論

ABS是一種臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死(AMI)，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)狹窄，心尖部或中部呈球囊樣、室壁運(yùn)動(dòng)異常呈一過性改變?yōu)橹饕卣鞯募毙孕呐K綜合征。目前本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，其診斷主要依據(jù)Abe等和Prasad等[4-5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，該標(biāo)準(zhǔn)中心電圖表現(xiàn)分別為“心電圖異常類似急性心肌梗死的改變”和“新出現(xiàn)的心電圖異常(ST段抬高或T波異常)”。其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)如下。

3.1 心電圖異常發(fā)生率

國(guó)內(nèi)外研究表明，ABS心電圖異常的發(fā)生率為96%～98%，其中90%伴有ST段抬高，44%出現(xiàn)T波倒置，27%出現(xiàn)病理性Q波，27.3%并發(fā)心律失常[6-7]。本研究結(jié)果表明，98%的患者出現(xiàn)心電圖異常改變，其中85.7%伴ST段抬高，42%出現(xiàn)T波倒置，24%出現(xiàn)病理性Q波，38%并發(fā)心律失常，與文獻(xiàn)報(bào)道相近似。

3.2 心電圖改變特點(diǎn)

3.2.1 ST段抬高 本研究結(jié)果顯示，有85.7%的患者伴ST段抬高，其中胸前導(dǎo)聯(lián)和/或伴肢體導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高者達(dá)93.8%，ST段抬高幅度0.1～0.8 mV，抬高的ST段在30 min～2周回落。周林海等研究顯示，早期AMI的ST段抬高比ABS更加明顯，回歸分析發(fā)現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于1.75 mm和V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于2.5 mm預(yù)測(cè)ABS敏感度67%，特異度94%，認(rèn)為心電圖可為鑒別女性ABS和早期ST段抬高AMI提供幫助[8]。但對(duì)于區(qū)分兩組之間的緊急癥狀不能提供足夠可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.2.2 T波異常 已有研究表明，有64.3%的ABS患者心電圖出現(xiàn)T波倒置，多發(fā)生于急性和亞急性期，當(dāng)心電圖出現(xiàn)深的、倒置性T波是該病患者恢復(fù)期心電圖的特征性表現(xiàn)。本組中有42%的患者出現(xiàn)T波倒置，但值得注意的是，其中還有2例患者表現(xiàn)為T波高尖[9]。

3.2.3 病理性Q波 Meta分析顯示，有31.8%的患者記錄到病理性Q波[9]。本研究顯示，有24%的患者出現(xiàn)病理性Q波，其中胸前導(dǎo)聯(lián)占83.3%，Q波在6 h～1個(gè)月消失。本研究表明，ABS病理性Q波好發(fā)于胸前導(dǎo)聯(lián)，且具有短暫性和可逆性的特征，不同于女性AMI心電圖演變及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)[10-11]。

3.2.4 QT間期延長(zhǎng) QT間期明顯延長(zhǎng)也是本病的一個(gè)心電圖特征，本組有28%的患者出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道(26%)相近似。最近有學(xué)者提出，ABS并發(fā)QT間期延長(zhǎng)是發(fā)生心室顫動(dòng)和/或尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和原因，且QT間期延長(zhǎng)5 d后才會(huì)縮短[13]。

3.2.5 心律失常 本組中有38%的患者并發(fā)以快速性為主的多種心律失常，高于文獻(xiàn)[7]報(bào)道心律失常發(fā)生率(27.3%)，其中TdP和/或心室顫動(dòng)的發(fā)生率為8%，近期有學(xué)者研究認(rèn)為，ABS患者發(fā)生惡性室性心律失常概率超過8%[13]。

3.3 心電圖轉(zhuǎn)歸

既往的研究表明，出現(xiàn)心電圖改變的患者14 d后，ST段抬高、病理性Q波消失，在隨訪中觀察到，這些異常心電圖改變隨著疾病本身的恢復(fù)，在發(fā)病后97～191 d之間可以完全恢復(fù)正常[9]。本研究資料顯示，患者抬高的ST段在30 min～2周回落，病理性Q波在6 h～1個(gè)月消失，所并發(fā)的心律失常經(jīng)過積極治療得以糾正和改善，提示其預(yù)后尚好。

3.4 心電圖改變發(fā)生機(jī)制

ABS心電圖改變的機(jī)制目前尚不完全清楚，比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性介導(dǎo)的心肌頓抑在發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。其主要依據(jù)有：①既往的研究發(fā)現(xiàn)，ABS患者在住院第1～2天，血漿兒茶酚胺水平較AMI患者高2～3倍，較健康人高7～34倍[3]；②近期一項(xiàng)研究表明，兒茶酚胺可以導(dǎo)致后除極和觸發(fā)活動(dòng)——兩者均可以引起TdP；27%服用美托洛爾(倍他樂克)的應(yīng)激性心肌病患者未發(fā)生VF和/或TdP，而發(fā)生VF和/或TdP的患者未服用酒石酸美托洛爾治療[13]；③有人對(duì)8例ABS患者進(jìn)行心肌活組織檢查，結(jié)果顯示，心肌病變高度符合兒茶酚胺水平過高所致的心肌改變[3]；④左心室心尖部易于受到兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象也支持該學(xué)說(shuō)。

其他可能的機(jī)制還有：冠狀動(dòng)脈多血管痙攣、脂肪酸代謝障礙、雌激素水平減低、心肌和冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常、心肌炎癥、心內(nèi)膜炎、病毒感染等。但上述諸種可能的病理生理機(jī)制僅觀察少量患者，且均不能很好地解釋ABS患者的所有現(xiàn)象。因此，關(guān)于本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)目前尚未統(tǒng)一，其確切的病理生理機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，女性ABS患者心電圖異常改變類似AMI，且具有突發(fā)性、短暫性、易變性和可逆性的特點(diǎn)。有鑒于此，當(dāng)臨床上遇到類似AMI樣心電圖改變時(shí)，應(yīng)想到ABS，尤其對(duì)心肌標(biāo)志物正?；蜉p中度升高、冠脈造影正常者更要提高警惕，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖和/或心室造影等檢查，對(duì)正確診治具有重要臨床意義。

[1]Dote K,Sato H,Uchinda AT,et al.Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms:a review of cases[J].JCardiol,1991,21(2):203-214.

[2]張兆奎,張?zhí)斓?李盈祿,等.心尖球囊綜合征一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(3):245.

[3]馬建新,許玉韻.再論Tako-Tsubo心肌病[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(1):51-55.

[4]Abe Y,Kondo M.Apical ballooning of the left ventricle:adis

tinct entity[J].Heart,2003,89(9):974-976.

[5]Prasad A.Apical ballooning syndrome:an important differential diagnosis of acute myocardial infarction[J].Circulation,2007,115(5):56-59.

[6]馮金山,張兆奎,馬菊蘭.中國(guó)Tako-Tsubo心肌病薈萃分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(13):3050-3051.

[7]Gianni M,Dentali F,Grandi AM,et al.Apical ballooning syndrome or Tako-Tsubo cardiomyopathy:a systematic review[J].Eur Heart J,2006,27(13):1523-1529.

[8]周林海,梁碧榮,張懷勤,等.心電圖對(duì)心尖球形綜合征和早期ST段抬高心肌梗死的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(12):3870-3875.

[9]許原.應(yīng)激性心肌病心電圖[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):381-383.

[10]武建英,崔吉君,馮艷平,等.女性急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn)[J].中華心血管病雜志,1998,26(3):175-177.

[11]呂麗麗.中老年女性急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2000,13(6):415-416.

[12]崔煒.Tako-Tsubo心肌病研究進(jìn)展[J].臨床薈萃,2007,22(13):926-929.

[13]王佳旺.應(yīng)激性心肌病與室性心動(dòng)過速[J].國(guó)際心血管病雜志,2012,39(1):10.