鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中解剖及劑量學(xué)改變的臨床效果觀察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中解剖及劑量學(xué)改變的臨床效果觀察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 觀察鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療過(guò)程根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)的改變及其導(dǎo)致的劑量分布結(jié)果的變化而重新實(shí)施治療計(jì)劃后的臨床療效。方法 選取52例于2009年5月至2011年5月在我院進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者，在治療前和治療5周后分別行CT掃描，并重新勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官，計(jì)算初始治療計(jì)劃在新CT圖像上的劑量分布情況，分析兩套CT圖像上靶區(qū)和危及器官的劑量分布變化及體積變化，并重新優(yōu)化和設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。治療結(jié)束后進(jìn)行為期2年的隨訪，囑患者定期復(fù)查。結(jié)果 治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查評(píng)價(jià)近期療效，完全緩解者31例（59.62 %），部分緩解者16例（30.77 %），穩(wěn)定者4例（7.69 %），進(jìn)展者1例（1.92 %），總有效率為90.38 %。觀察患者1年和2年的生存率進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。結(jié)論 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療過(guò)程中由于患者解剖結(jié)構(gòu)的變化會(huì)導(dǎo)致實(shí)際劑量分布與初始計(jì)劃產(chǎn)生偏差，因此在治療過(guò)程中重新進(jìn)行CT掃描，重新勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官，重新設(shè)計(jì)和優(yōu)化治療方案，有助于提高臨床療效。

鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；解剖結(jié)構(gòu)改變；劑量學(xué)變化

鼻咽癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)多見(jiàn)于華南沿海地區(qū)廣西、廣東、福建、江西、湖南等省，男性發(fā)病率高，為女性的2～3倍，高發(fā)年齡區(qū)為30～50歲[1]。由于鼻咽部特殊的生物學(xué)行為和臨床解剖結(jié)構(gòu)，與很多重要器官相鄰，使得放射治療成為鼻咽癌治療的首選方法。但常規(guī)放療往往伴有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，近年來(lái)逐漸開(kāi)展調(diào)強(qiáng)放射治療并日臻成熟。調(diào)強(qiáng)放射治療是將醫(yī)學(xué)影像、放射物理、放射技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用的全新照射技術(shù)[2]。它能根據(jù)目標(biāo)函數(shù)在三維立體方向上對(duì)照射野內(nèi)各方向的劑量分布進(jìn)行調(diào)整，使高劑量區(qū)形狀與靶區(qū)形狀一致，從而將放射劑量最大限度地集中在靶區(qū)以殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)避免或減少周?chē)＝M織器官接受不必要的照射，在局控率和生存率提高的同時(shí)也顯著提高了治療后患者的生存質(zhì)量[3]。然而在整個(gè)放療過(guò)程中，由于腫瘤的消退、淋巴結(jié)體積的縮小、正常組織器官的形變和體質(zhì)量的減輕等多因素的變化導(dǎo)致患者鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，從而使實(shí)際劑量分布情況與原始設(shè)計(jì)計(jì)劃不符。本文對(duì)我院52例鼻咽癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療的過(guò)程中重新CT掃描，重新計(jì)算初始治療計(jì)劃在新CT圖像上劑量分布情況，分析患者在治療過(guò)程中解剖結(jié)構(gòu)及劑量的變化情況，并做出適當(dāng)劑量調(diào)整，收到良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2009年5月至2011年5月在我院進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者52例，其中男37例，女15例，年齡為33～60歲，平均41.7歲。所有病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)為鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 定位：取仰臥位，患者仰臥于平板體架，根據(jù)自身舒適度選取合適的頭墊及副板，頭頸肩部固定用頭頸肩T形熱塑面罩。CT模擬定位機(jī)選擇易識(shí)別的骨性標(biāo)記，予患者體表進(jìn)行設(shè)置標(biāo)記。在患者治療前和治療5周后行CT掃描。掃描范圍從頭頂向下至鎖骨頭下3 cm，掃描層厚為5 mm，層距5 mm。將數(shù)據(jù)傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)工作站。

1.2.2 靶區(qū)及危及器官的勾畫(huà)：放療醫(yī)師根據(jù)國(guó)際輻射與測(cè)量委員會(huì)（ICRU）第50、62號(hào)報(bào)告的定義進(jìn)行靶區(qū)及危及器官的勾畫(huà)。鼻咽癌大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）包括鼻咽部腫瘤區(qū)、咽后淋巴結(jié)；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）為強(qiáng)化CT或MRI顯示的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)（CTV1）為GTV外擴(kuò)5～10 mm，為鼻咽癌易侵犯的結(jié)構(gòu)包括鼻咽、咽側(cè)間隙、咽后間隙、顱底、蝶竇、上頜竇后1/3、鼻腔、翼腭窩和高危淋巴引流區(qū)；頸淋巴結(jié)靶區(qū)（CTV2）為頸部需預(yù)防照射的區(qū)域，PTV為綜合考慮擺位偏差及分次內(nèi)和分次間運(yùn)動(dòng)而在GTV/CTV基礎(chǔ)上三維方向外擴(kuò)3～5 mm得到的區(qū)域。PTV在接近顳葉、腦干、脊髓方向時(shí)外擴(kuò)1～2 mm，與皮膚表面的距離在3～5 mm內(nèi)。并勾畫(huà)鄰近危及器官，如腦干、垂體、腮腺、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、晶狀體、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)和下頜等照射區(qū)域的范圍。

1.2.3 放射治療：治療處方計(jì)量：GTVnx為67～70 Gy，GTVnd為59～ 65 Gy，CTVnx為60～63 Gy，CTVnd為50～55 Gy；分次劑量為1.7～2.0 Gy，每周5次。治療采用直接子野優(yōu)化算法（DMPO），限制子野數(shù)目為90，最小子野面積為5 m2，最小子野照射跳數(shù)（MU）為5，用CC Convolution算法計(jì)算最終劑量，計(jì)算網(wǎng)格大小為3 mm×3 mm×3 mm。

在治療進(jìn)行約5周后重新進(jìn)行CT掃描，采取與定位和治療時(shí)相同的體位及熱塑面罩進(jìn)行固定，標(biāo)記出治療射野中心點(diǎn)的位置。在新獲得的CT圖像上由原放療醫(yī)師重新勾畫(huà)靶區(qū)、各危及器官以及患者的外輪廓（從頭頂向下一定距離的體表輪廓）。保持初始治療的射野參數(shù)不變，將初始治療計(jì)劃移植到新CT圖像上，用相同的劑量計(jì)算算法、計(jì)算網(wǎng)格尺寸重新計(jì)算劑量分布情況。將重新得到的結(jié)果與初始治療計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比，分析劑量變化情況并進(jìn)行調(diào)整后給予放射治療。治療結(jié)束后進(jìn)行為期2年的隨訪，并囑患者第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 近期療效：按WHO標(biāo)準(zhǔn)分：完全緩解（CR）：所以可見(jiàn)的腫瘤病灶均完全消失并維持至少4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤的兩個(gè)互相垂直的最大徑乘積減少50 %以上，并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：腫瘤的兩個(gè)互相垂直的最大徑乘積變化＜25 %，沒(méi)有新病灶的出現(xiàn)；進(jìn)展（PD）：腫瘤的兩個(gè)互相垂直的最大徑乘積增大＞25 %，或有新病灶出現(xiàn)；CR+PR為有效。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效：觀察患者1年和2年的生存率。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查，按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，完全緩解者31例（59.62 %），部分緩解者16例（30.77 %），穩(wěn)定者4例（7.69 %），進(jìn)展者1例（1.92 %），總有效率為90.38 %。

2.2 遠(yuǎn)期療效

2例患者在調(diào)強(qiáng)放療后第2 年死于全身轉(zhuǎn)移，1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。

3 討 論

鼻咽癌因其組織病理學(xué)特征、鼻咽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)、病灶深居頭顱中央、周?chē)徑姸辔ｋU(xiǎn)器官以及靶區(qū)形狀不規(guī)則等特點(diǎn)，使放射治療成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于鼻咽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)二維照射技術(shù)難以提高照射劑量，同時(shí)常規(guī)放療在靶區(qū)的劑量分布存在一些難以克服的問(wèn)題，如電子線與X線交接處存在劑量冷熱點(diǎn)、顱底劑量偏低等。

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)具有明顯的物理劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，能獲得陡峭的高適形度的靶區(qū)形狀劑量分布，進(jìn)而提高靶區(qū)的覆蓋度和劑量值，減少周?chē)＝M織器官的受照劑量，提高治療的增益比，很好的解決了鼻咽癌放療過(guò)程中的劑量學(xué)問(wèn)題[5]。

然而研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者實(shí)際治療過(guò)程中因其解剖結(jié)構(gòu)的變化（如腫瘤逐漸消退、淋巴結(jié)體積縮小以及體質(zhì)量減輕等）以及治療中存在的分次內(nèi)運(yùn)動(dòng)（如心臟跳動(dòng)、吞咽、呼吸運(yùn)動(dòng)等）和分次間運(yùn)動(dòng)（如膀胱充盈狀態(tài)的變化、腸道的運(yùn)動(dòng)和體型的變化等），從而導(dǎo)致患者實(shí)際劑量分布情況與計(jì)劃設(shè)計(jì)出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致正常組織器官劑量超限和靶區(qū)劑量不足等現(xiàn)象，因此有必要在治療過(guò)程中重新進(jìn)行CT掃描、重新設(shè)計(jì)治療計(jì)劃并調(diào)整實(shí)施方案[6]。本研究中將原始治療計(jì)劃移植到重新掃描的CT圖像上，重新計(jì)算劑量分布情況，對(duì)比兩套CT圖像上靶區(qū)和正常組織器官的劑量數(shù)據(jù)和體積，發(fā)現(xiàn)二者間有明顯的差異，因此在治療過(guò)程中重新勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官輪廓，重新優(yōu)化和設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，取得了良好的臨床療效，52例鼻咽癌患者治療后近期療效評(píng)價(jià)總有效率為90.38 %，遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)1年和2年患者生存率分別為100 %和96.15 %。

[1] 張希梅,曹建忠,羅京偉,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中腮腺體積變化的臨床動(dòng)態(tài)研究[J].癌癥進(jìn)展.2009,7(4):431-435.

[2] 于得全,邵秋菊,梁軍,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)比較研究[J].醫(yī)械臨床,2010,31(3):83-85.

[3] 易俊林,高黎,黃曉東,等.416例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期生存與影響因素分析[J].中華放射腫瘤學(xué).2012,21(3):196-200.

[4] 何霞云,章英劍,應(yīng)紅梅,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者腮腺功能的動(dòng)態(tài)觀察[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,36(3):288-291.

[5] 張希梅,李明輝,曹建忠,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中靶區(qū)劑量變化規(guī)律研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19(3):197-200.

[6] 楊海華,胡煒,丁維軍,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療過(guò)程中再次計(jì)劃實(shí)施必要性的臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19(3):189-190.

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：1671-8194（2014）04-0094-02