右下腹疼痛誤診為急性闌尾炎23例分析

杜安平 李 平

（武漢市第七醫(yī)院外科，湖北 武漢 430071）

右下腹疼痛誤診為急性闌尾炎23例分析

杜安平 李 平

（武漢市第七醫(yī)院外科，湖北 武漢 430071）

目的 探討右下腹疼痛誤診為急性闌尾炎的原因，提高誤診預(yù)防方法。方法 對23例急腹癥中右下腹痛患者誤診為急性闌尾炎的臨床癥狀、體征等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病例經(jīng)完善檢查、相關(guān)科室會診、手術(shù)證實等均確診為其他疾病，經(jīng)過有效治療痊愈。結(jié)論病史詢問不全面、體格檢查不仔細(xì)以及缺少相關(guān)輔助檢查是誤診的主要原因。

右下腹疼痛；急性闌尾炎；誤診

臨床上引起右下腹疼痛的疾病非常多，涉及內(nèi)外婦兒等各科，其中急性闌尾炎最常見，但是總?cè)巳赫`診率為15%～30%，特別是女性患者更容易與婦產(chǎn)科急腹癥混淆[1]?，F(xiàn)將我院2005年7月至2013年3月23例右下腹疼痛誤診為急性闌尾炎病例分析如下。

1 臨床資料

本組23例，年齡18～65歲，平均34.4歲。男性8例，女性15例，未婚3例，已婚20例。均有右下腹疼痛，但有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛僅6例，均有外周血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，伴發(fā)熱5例。其中急性盆腔炎4例、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，右輸卵管妊娠破裂3例，右卵巢黃體破裂2例，泌尿系結(jié)石4例，Crohon病1例，Meckel憩室炎1例，腹型過敏性紫癜1例，十二指腸球部潰瘍穿孔1例，胃腸型上呼吸道感染3例，急性化膿性膽囊炎1例。手術(shù)15例，非手術(shù)治療8例。

2 討 論

急性闌尾炎是急腹癥中最常見疾病，而右下腹疼痛是急性闌尾炎最重要的癥狀之一，典型闌尾炎容易診斷，不典型闌尾炎，老年患者，小兒及妊娠婦女等往往容易誤診[2]。女性患者誤診率高，本組女性占65.2%，婦產(chǎn)科疾病占47.8%。分析誤診原因，大致有以下幾點：

2.1 病史詢問不詳細(xì)，忽視重要病史的詢問。對于女性患者，特別是育齡期婦女，一定要詢問月經(jīng)周期變化，白帶量、顏色及異味等情況，不潔性生活史及停經(jīng)史等。本組有7例婦科急腹癥，醫(yī)師忽略了詳細(xì)了解月經(jīng)史，2例宮外孕患者均為未婚，未詢問其有無性生活史及停經(jīng)史。4例急性盆腔炎患者未認(rèn)真詢問其性生活情況以及白帶變化。內(nèi)科急腹癥與外科急腹癥主要區(qū)別就是，內(nèi)科疾病先有發(fā)熱，然后出現(xiàn)腹痛，還有就是內(nèi)科腹痛位置不固定，喜按，而外科疾病往往是先腹痛再出現(xiàn)發(fā)熱，疼痛位置固定，而且疼痛及壓痛明顯地方就是病變部位。本組3例胃腸型上呼吸道感染患者發(fā)病前有明顯上呼吸道癥狀，流涕，咳嗽，先有發(fā)熱然后逐漸出現(xiàn)腹部不固定疼痛，接診醫(yī)師未詳細(xì)詢問從而導(dǎo)致誤診。

2.2 體格檢查不仔細(xì)，不全面。體格檢查是臨床診斷的第一手資料，要認(rèn)真負(fù)責(zé)，全面檢查，不能僅滿足于右下腹壓痛，而忽略了上腹部仍有明顯壓痛反跳痛肌緊張，還要注意其他部位陽性體征，比如墨菲氏征，肝腎區(qū)叩擊痛等。還有右有腹股溝疝嵌頓等也會出現(xiàn)右下腹疼痛，若不及時發(fā)現(xiàn)，會給患者帶來嚴(yán)重后果。本組1例十二指腸球部潰瘍穿孔及1例化膿性膽囊炎患者就是因體檢發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛而忽略了上腹部劍突下及右上腹更明顯的壓痛體征而誤診為闌尾炎。胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔患者，穿孔前以上腹部疼痛為主，穿孔后沿右結(jié)腸旁溝擴(kuò)散至右下腹，出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，但是體檢時仍以右上腹體征最重，極易誤診[3]。1例腹型過敏性紫癜患者體檢時臍周壓痛明顯，右下腹也有壓痛，但是未發(fā)現(xiàn)雙下肢小腿伸側(cè)有散在皮膚瘀點。

2.3 不重視必要的輔助檢查和某些診療手段的應(yīng)用。在診斷部明確或臨床癥狀不典型時行腹部彩超、腹部站立位X線片、血尿HCG、尿常規(guī)等相關(guān)檢查可排除泌尿系結(jié)石、消化道穿孔及多數(shù)婦科疾病。本組4例泌尿系結(jié)石患者，入院后上級醫(yī)師查房體檢認(rèn)為與闌尾炎癥狀體征不典型，行泌尿系彩超后均發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石及右輸尿管結(jié)石，尿常規(guī)提示鏡下血尿。合理運用診斷性腹腔穿刺以及女性患者行陰道后穹窿穿刺對急腹癥均有很好的診斷價值。本組3例宮外孕及2例卵巢黃體破裂患者術(shù)中均見腹腔積血，若術(shù)前行腹腔穿刺抽出不凝血，則很容易想到婦科疾病，提高術(shù)前診斷率。對育齡婦女出現(xiàn)右下腹疼痛，無論結(jié)婚與否，均應(yīng)想到宮外孕可能，常規(guī)查HCG，以免誤診漏診。

2.4 臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，對轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛理解局限。年輕醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識掌握不扎實，對右下腹疼痛的其他疾病認(rèn)識不全。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是指腹痛轉(zhuǎn)移到另一處時，原來腹痛處疼痛消失。本組1例十二指腸球部潰瘍穿孔及1例化膿性膽囊炎患者疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，但是原來病變處仍明顯疼痛，應(yīng)該是疼痛擴(kuò)散而非真正轉(zhuǎn)移性疼痛。

綜上所述，對于急腹癥中右下腹痛的患者，應(yīng)引起高度重視，盡量減少誤診。右下腹痛和右下腹壓痛不是闌尾炎獨有的表現(xiàn)，對右下腹痛首先應(yīng)弄清起病時病情、疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀。反復(fù)查血尿，B超檢查和直腸指診對右下腹疾病的鑒別診斷應(yīng)列為常規(guī)，必要時可以行診斷性腹腔穿刺或腹部CT檢查。女性患者必要時可請婦科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行指診或穿刺檢查。年輕醫(yī)師要加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，練就扎實的外科基本功，積累和豐富臨床知識及綜合分析能力，以提高對各種急腹癥的認(rèn)識，爭取盡早做出診斷；對急腹癥患者要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真全面地進(jìn)行體格檢查，充分完善必要的輔助檢查手段；可以運用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，如腹腔鏡探查術(shù)，可以全面探查腹腔各臟器，若發(fā)現(xiàn)闌尾明顯病變，則可行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，若未見闌尾病變，發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，則可在腹腔鏡下或中轉(zhuǎn)開腹行相應(yīng)手術(shù)治療，大大減少了闌尾陰性切除率及誤診率。對闌尾炎的診治，思想上不能輕視，不要以為是常見病，小手術(shù)而大意，要重視三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師生要查好房，指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行疾病合理快速的診斷治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)指針，最大限度的減少誤診。

[1] 牟見國,沈杰.46例急性闌尾炎誤診分析[J].中華現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(11):50.

[2] 韓積義.腹部外科診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1984:209-212.

[3] 郜青山.12例誤診為急性闌尾炎病例分析[J].中國實用醫(yī)藥, 2010,5(21):179-180.

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1671-8194（2014）19-0210-02