腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異膽囊動脈出血的預(yù)防與處理

王蔚藍 吳 偉 呂永峰 孫海明

(浙江省長興縣人民醫(yī)院普外科，長興 313100)

·短篇論著·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異膽囊動脈出血的預(yù)防與處理

王蔚藍*吳 偉 呂永峰 孫海明

(浙江省長興縣人民醫(yī)院普外科，長興 313100)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中變異膽囊動脈出血的預(yù)防與處理措施。方法2001年3月～2013年10月我院行LC 8016例，其中21例發(fā)生變異膽囊動脈出血，術(shù)中采用電凝止血、鈦夾夾閉、壓迫止血以及中轉(zhuǎn)開腹止血等方法處理。結(jié)果膽囊動脈變異情況：位于膽囊三角內(nèi)13例，表現(xiàn)為膽囊動脈分為前后兩支或雙膽囊動脈12例，三支膽囊動脈1例；位于膽囊三角外7例，其中緊貼膽囊管后方上行4例，緊貼膽囊管前方上行1例，來自胃十二指腸動脈與變異右肝動脈各1例；膽囊動脈同時出現(xiàn)于膽囊三角內(nèi)外1例，該例一支動脈為典型膽囊動脈，另一支位于膽囊管淺表。18例在腹腔鏡下成功止血，3例止血困難中轉(zhuǎn)開腹后成功止血。術(shù)后住院時間3～9 d，平均4.8 d。21例術(shù)后隨訪2～6個月，平均3個月，無膽管損傷、繼發(fā)出血、腹腔感染等并發(fā)癥。結(jié)論膽囊動脈變異常見，LC術(shù)中精細解剖、準確辨認、妥善處理，對預(yù)防LC術(shù)中變異膽囊動脈出血有重要意義。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽囊動脈； 變異； 出血

變異膽囊動脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中腹內(nèi)出血并發(fā)癥的主要原因之一，可能造成膽管損傷等不良后果。我院2001年3月～2013年10月行LC 8016例，其中發(fā)生變異膽囊動脈出血21例，發(fā)生率0.26%(21/8016)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男7例，女14例。年齡31～65歲，平均46.9歲。慢性結(jié)石性膽囊炎11例，急性結(jié)石性膽囊炎7例，膽囊息肉樣病變2例，膽囊息肉病變合并膽囊結(jié)石1例。超聲提示單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石13例，結(jié)石大小3～25 mm；3例膽囊息肉樣病變均單發(fā)，分別為15、12、10 mm。合并原發(fā)性高血壓4例，糖尿病1例，肝硬化1例。

1.2 方法

采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。三孔法LC。術(shù)中出血均發(fā)生在解剖膽囊三角或分離周圍組織時，發(fā)生出血后，即對出血點進行鉗夾，吸引器吸去積血暴露術(shù)野，電凝止血或鈦夾夾閉出血血管。對于位于膽囊管后的膽囊動脈損傷，可視具體情況與膽囊管共同夾閉或分別夾閉；如果出血較為兇猛，難以辨清出血血管時，即用紗條或膽囊壓迫出血處，吸引器吸除局部積血，壓迫10～20 min后，移開壓迫物，夾住出血點后鈦夾夾閉；對于出血洶涌，出血難以控制則中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中注意避免膽管損傷等副損傷。

2 結(jié)果

膽囊動脈變異情況：變異膽囊動脈位于膽囊三角內(nèi)13例，表現(xiàn)為膽囊動脈分為前后兩支或雙膽囊動脈12例，三支膽囊動脈1例；變異膽囊動脈位于膽囊三角外7例，其中緊貼膽囊管后方上行4例，緊貼膽囊管前方上行1例，來自胃十二指腸動脈與變異右肝動脈各1例；膽囊動脈同時出現(xiàn)于膽囊三角內(nèi)外1例，該例一支動脈為典型膽囊動脈，另一支位于膽囊管淺表。18例在腹腔鏡下成功止血，3例止血困難中轉(zhuǎn)開腹后成功止血。術(shù)中出血量30～500 ml，平均125 ml。術(shù)后住院時間3～9 d，平均4.8 d。21例術(shù)后隨訪2～6個月，平均3個月，經(jīng)血常規(guī)、肝功能及超聲等檢查，無膽管損傷、繼發(fā)出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

變異膽囊動脈出血是引起LC術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一。典型膽囊動脈發(fā)自肝右動脈，單支走行于膽囊三角處，行至膽囊左緣處分為深淺兩支，分別分布于膽囊的肝床面與游離面，但是上述典型關(guān)系只占50%～70%[1]。膽囊動脈的起源、位置、走行及數(shù)量常出現(xiàn)變異[2]。劉學(xué)停等[3]對1318例LC的膽囊動脈進行解剖與觀察，膽囊動脈一支型占74.3%，二支型占19.5%，三支型占1.8%，缺如或細小型占4.4%；位于Calot三角內(nèi)占85.6%，Calot三角外者占14.4%。余同輝等[4]報道LC術(shù)中發(fā)生膽囊動脈出血146例，其中因膽囊動脈變異引起主干及分支出血48例，占32.9%。變異膽囊動脈在LC術(shù)中容易損傷出血，常見原因有：①解剖膽囊三角時滿足于處理好一支膽囊動脈，忽略并切斷了膽囊動脈后支或其他分支，導(dǎo)致出血。本組12例出血屬上述情況。②剪斷膽囊管時過深，損傷了緊貼于膽囊管后方的膽囊動脈。③對異位起源或走行異常的膽囊動脈未能識別，隨意將其撕脫或切斷導(dǎo)致出血。④LC時如遇膽囊三角組織致密，解剖困難時，變異的膽囊動脈更容易受到損傷。

預(yù)防LC術(shù)中變異膽囊動脈出血，我們認為應(yīng)注意以下幾點：①首先要從思想上要重視，認識到膽囊動脈起源、數(shù)目、走行等常有變異，術(shù)中有警惕、有準備。②解剖膽囊三角及其周圍要細心、耐心，對于一些炎癥較重、組織致密者，術(shù)中使用吸引器進行吸刮處理常有助于解剖，充分游離膽囊后三角也有助于暴露“三管”與膽囊血管，切忌盲目或隨意切斷任何可疑管道或組織。③在解剖膽囊三角時確認為供應(yīng)膽囊血管后，靠近膽囊壁進行夾閉、切斷，這樣即使發(fā)生血管損傷出血，因常有一定長度的血管殘端，出血一般容易控制。④處理好膽囊三角內(nèi)的一支膽囊動脈后，仍不能掉以輕心，因為膽囊動脈呈多個分支常有出現(xiàn)，尤其是處理好較細的膽囊動脈后更應(yīng)注意。⑤因膽囊管后方常有變異膽囊動脈，所以在剪斷膽囊管時應(yīng)與鈦夾保持同一層面，僅剪斷已夾住的組織，不要剪得過深，以免損傷深面的膽囊動脈。

LC術(shù)中發(fā)生變異膽囊動脈出血后，除應(yīng)保持沉著冷靜的心態(tài)外，處理時還應(yīng)根據(jù)具體情況：①對于膽囊三角內(nèi)的較小血管損傷，出血點可辨清者，可即時鉗夾出血點，吸引器吸去積血，出血點電凝止血或用鈦夾夾閉；②對于較粗膽囊動脈損傷，出血兇猛者，處理較為棘手，因出血常很快淹沒術(shù)野，有時腹腔鏡頭亦常被噴血模糊，暴露很困難，無法辨清出血血管，我們的經(jīng)驗是如果即時無法明確夾住出血處，即用紗條或膽囊暫時壓迫出血處10～20 min，然后吸去積血，移去壓迫物，夾住出血點后鈦夾夾閉；③對于三孔法LC必要時可增加穿刺孔以便暴露；④對于膽囊管旁走行的膽囊動脈出血，在注意避免損傷膽管的情況下，可與膽囊管一起用鈦夾夾閉，亦可在稍作分離后分別夾閉；⑤對于來自內(nèi)臟動脈的膽囊動脈，只要明確為變異膽囊動脈，可用鈦夾夾閉；⑥對于出血洶涌，出血難以控制者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以策安全。

1 許文景．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出血的臨床分析.中國實用醫(yī)藥,2011,6(12)：70.

2 李 莉，黃子星，李真林，等. 膽囊動脈的解剖及CT血管重建. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(7):787-789.

3 劉學(xué)停，孟翔凌，王敬民，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈的解剖觀察及臨床意義.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,45(4)：575-576.

4 余同輝，黃峻松，黃奕江，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出血的預(yù)防及處理.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(12)：1082-1084.

(修回日期：2014-04-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

PreventionandManagementofHemorrhagefromAbnormalCysticArteryDuringLaparoscopicCholecystectomy

WangWeilan,WuWei,LvYongfeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChangxingCountyPeople’sHospital,Changxing313100,China

WangWeilan,E-mail:wwl3602@163.com

ObjectiveTo explore the prevention and management of hemorrhage from abnormal cystic artery during laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsThe clinical data of 8016 patients who underwent LC from March 2001 to October 2013 in this hospital were retrospectively analyzed. Bleeding of abnormal cystic artery occurred in 21 cases. Electronic coagulation, titanium clipping, compression hemostasis, and conversion to laparotomy were used to control the hemorrhage.ResultsThe abnormal cystic artery was located in the Calot Triangle in 13 cases, of which two branches or double cystic arteries were found in 12 cases and three cystic arteries in 1 case. The abnormal cystic artery was located outside the Calot Triangle in 7 cases, of which adjacency to the rear part of the cystic duct was seen in 4 cases, adjacency to the front surface of the cystic duct in 1 case, originating from gastroduodenal artery in 1 case, and originating from abnormal right hepatic artery in 1 case. The cystic artery was located both in and outside the Calot Triangle in 1 case, with one branch at normal site and the other branch on the surface of the cystic duct. Bleeding was successfully controlled under laparoscope in 18 cases, while a conversion to laparotomy for hemostasis was carried out in 3 cases. The mean postoperative hospital stay was 4.8 days (range, 3-9 days). The 21 patients were followed up for 2-6 months with a mean of 3 months. No complications such as cystic duct injury, secondary hemorrhage, or intra-abdominal infection were found after operation.ConclusionsThe anatomical variations of cystic artery are not seldom seen. Careful separation, accurate judgment and management are the key to the prevention of hemorrhage during LC.

Laparoscopic cholecystectomy; Cystic artery; Variation; Hemorrhage

R657.406

：A

：1009-6604(2014)06-0551-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.022

2014-01-23)

*通訊作者，E-mail:wwl3602@163.com