掌側(cè)單切口聯(lián)合背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折25例報(bào)告

史德軍 吳巍巍 蘭觀(guān)華 江志強(qiáng) 陳一洲

(浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院骨科，寧波 315010)

·短篇論著·

掌側(cè)單切口聯(lián)合背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折25例報(bào)告

史德軍*吳巍巍 蘭觀(guān)華 江志強(qiáng) 陳一洲

(浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院骨科，寧波 315010)

目的探討經(jīng)掌側(cè)單切口聯(lián)合背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。方法2010年6月～2012年10月對(duì)25例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用掌側(cè)單切口、掌背側(cè)聯(lián)合入路放置掌側(cè)鎖定加壓鋼板固定。結(jié)果手術(shù)時(shí)間62～115 min，平均84 min。術(shù)中出血量10～80 ml，平均22 ml。術(shù)中橈動(dòng)脈挫傷1例，術(shù)后B超檢查未形成血管栓塞及血管瘤；伸肌腱粘連1例，經(jīng)局部理療及功能鍛煉，術(shù)后5個(gè)月好轉(zhuǎn)。25例隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，平均14.1月。術(shù)后6～13周(平均8.3周)骨折愈合。按Gartland和Werley計(jì)分法評(píng)價(jià)，術(shù)后第24周腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.0%(23/25);放射學(xué)評(píng)價(jià)按Lidstrom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，橈骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)優(yōu)良率88.0%(22/25)。結(jié)論對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，采用掌側(cè)單切口、掌背側(cè)聯(lián)合入路的方法能清晰地同時(shí)顯露橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)關(guān)節(jié)面，避免背側(cè)輔助小切口，療效滿(mǎn)意。

掌側(cè)單切口； 聯(lián)合入路； 橈骨遠(yuǎn)端； 骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，對(duì)于粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨的短縮及關(guān)節(jié)面的不平，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，切開(kāi)復(fù)位并鎖定加壓鋼板固定優(yōu)勢(shì)明顯[1]。掌側(cè)入路骨床平坦，易于放置鋼板，在肌腱粘連、激惹、斷裂等方面優(yōu)于背側(cè)，應(yīng)成為首選，在需要顯露背側(cè)或背側(cè)需要植骨時(shí)可采取掌背側(cè)聯(lián)合切口。我們體會(huì)將常規(guī)的Henry切口向橈側(cè)側(cè)移6～8 mm，可達(dá)到單個(gè)切口同時(shí)顯露掌背側(cè)，進(jìn)行背側(cè)復(fù)位植骨及掌側(cè)內(nèi)固定的操作。2010年6月～2012年10月我科采用此方式治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折25例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男16例，女9例。年齡19～65歲，平均42歲。損傷原因：高處墜落傷17例，摔傷3例，交通事故傷3例，運(yùn)動(dòng)傷2例。均為閉合新鮮骨折。2例合并顱腦外傷，2例合并髕骨骨折，1例合并腓骨骨折。按AO分類(lèi)：B2型4例，C2型16例，C3型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均5.6 d。均急診手法復(fù)位石膏外固定，盡可能恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，解除骨折端對(duì)周?chē)M織的壓迫。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，手法復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位，殘留移位達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折塊翻轉(zhuǎn)移位明顯；關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階≥2 mm；掌傾角丟失≥15°或負(fù)角；尺傾角丟失≥15°或負(fù)角；主要骨折塊成角≥20°；橈骨短縮≥5 mm。

1.2 方法

仰臥位。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂上止血帶止血，外展于側(cè)臺(tái)。在橈骨莖突尖端與橈動(dòng)脈之間縱行切開(kāi)約8 cm，在橈動(dòng)脈橈側(cè)鈍性分離，保護(hù)橈動(dòng)脈并將其牽向尺側(cè)。暴露旋前方肌，并在橈骨外側(cè)邊緣切斷，止點(diǎn)預(yù)留1 cm肌腹以利縫合，暴露骨折。以骨膜剝離子撬開(kāi)骨折端，觀(guān)察骨折移位及骨缺損情況。于切口外側(cè)緣皮下向橈背側(cè)做潛行分離，顯露橈神經(jīng)淺支并將其連同背側(cè)皮膚一同牽開(kāi)，直至充分顯露Lister結(jié)節(jié)?？v行切開(kāi)第3個(gè)肌腱鞘管橈側(cè)，骨膜下剝離第2及第4伸肌腱鞘管并牽向兩側(cè)，顯露整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面。助手牽引并掌屈腕關(guān)節(jié)輔助復(fù)位，術(shù)者復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊并克氏針固定。C形臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意后，于骨缺損處植入骨誘導(dǎo)人工骨，掌側(cè)放置合適長(zhǎng)度的T形或斜T形鎖定加壓鋼板固定，再次確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。常規(guī)放置引流片，關(guān)閉切口。術(shù)后24 h拔除切口引流片，術(shù)后使用預(yù)防性抗生素48 h。術(shù)后功能位石膏托固定，術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉。2周后拆除石膏托指導(dǎo)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，從殘余畸形、主觀(guān)評(píng)價(jià)、客觀(guān)評(píng)價(jià)、并發(fā)癥等4方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差>20分。放射學(xué)評(píng)價(jià)采用Lidstrom分級(jí)[3]，從橈偏角、掌傾角、橈骨莖突高度、關(guān)節(jié)面平整程度等方面進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)優(yōu)良，為無(wú)畸形，背側(cè)無(wú)成角，橈骨短縮不超過(guò)3 mm；Ⅱ級(jí)可，為輕度畸形，背側(cè)成角1°～10°，橈骨短縮3～6 mm；Ⅲ級(jí)差，為中度畸形，背側(cè)成角11°～15°，橈骨短縮7～12 mm；Ⅳ級(jí)極差，為嚴(yán)重畸形，背側(cè)成角>15°，橈骨短縮>12 mm。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間62～115 min，平均84 min。術(shù)中出血量10～80 ml，平均22 ml。術(shù)后住院時(shí)間6～22 d，平均16 d。術(shù)中橈動(dòng)脈挫傷1例，術(shù)后B超檢查未形成血管栓塞及血管瘤；伸肌腱粘連1例，經(jīng)局部理療及功能鍛煉，術(shù)后5個(gè)月好轉(zhuǎn)。25例隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，平均14.1月，術(shù)后6～13周骨折愈合，平均8.3周。參照Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后第24周腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例，良7例，優(yōu)良率92.0%(23/25)，余2例存在不同程度的旋前和旋后缺陷，尺偏受限，下尺橈關(guān)節(jié)疼痛，伴輕度的關(guān)節(jié)炎改變，對(duì)患者生活質(zhì)量無(wú)較大影響；術(shù)后第24周放射學(xué)評(píng)價(jià)橈骨關(guān)節(jié)面：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)3例，優(yōu)良率88.0%(22/25)。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 男，35歲，高處墜落傷， 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位片 圖2 T型鎖定加壓鋼板固定術(shù)后正側(cè)位片 圖3 切口示意圖：虛線(xiàn)示橈動(dòng)脈，實(shí)線(xiàn)示切口

3 討論

3.1 手術(shù)入路及固定的選擇

手術(shù)入路的選擇通常根據(jù)骨折的移位情況和擬定的內(nèi)固定材料決定，一般有掌側(cè)及背側(cè)2種手術(shù)入路方式。通常認(rèn)為：骨折遠(yuǎn)端移位向掌側(cè)為主時(shí)，選擇掌側(cè)入路；骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)時(shí)，則選擇背側(cè)入路；當(dāng)骨折發(fā)生于橈骨關(guān)節(jié)面中間時(shí)，一般也以掌側(cè)入路為佳。背側(cè)入路作為手術(shù)入路優(yōu)勢(shì)明顯：①背側(cè)皮下組織少，位置表淺，分離顯露骨折端方便快捷；②不涉及重要的血管、神經(jīng)；③可以直視背側(cè)關(guān)節(jié)面，有利背側(cè)復(fù)位植骨。掌側(cè)切口入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折端位置深顯露費(fèi)力，容易出現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷、正中神經(jīng)挫傷、腕管綜合征及旋前功能受限等并發(fā)癥。單就切口的操作顯露方面，掌側(cè)切口并無(wú)優(yōu)勢(shì)。背側(cè)入路雖然具有很大的優(yōu)勢(shì)，但如選擇背側(cè)放置固定鋼板，缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)一樣突出：①橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨質(zhì)凹凸不平，鋼板難以塑形放置，必要時(shí)可能需要切除Lister結(jié)節(jié)；②鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斜跨于鋼板之上，易導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱炎或拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂[4]；③背側(cè)骨皮質(zhì)壓縮明顯，骨折復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)不清；④背側(cè)軟組織少，術(shù)后容易出現(xiàn)切口愈合不良而致鋼板外露。我們考慮如能采用掌側(cè)單切口，聯(lián)合背側(cè)入路同時(shí)顯露掌背側(cè)，在掌側(cè)放置鎖定板，無(wú)疑綜合了2種入路的優(yōu)點(diǎn)，避免了背側(cè)鋼板固定帶來(lái)的缺陷。

3.2 相關(guān)的解剖

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路常取Henry切口，切開(kāi)后從橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間進(jìn)入。我們將切口向橈側(cè)側(cè)移6～8 mm，從橈動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入，此時(shí)切口距正中神經(jīng)較遠(yuǎn)，損傷可能性小，本組25例無(wú)一例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷。需要注意并加以保護(hù)的是橈動(dòng)脈，因?yàn)楦牧记锌诟驑飩?cè)，顯露掌側(cè)骨折端尺側(cè)緣時(shí)牽拉費(fèi)力，容易損傷。

從掌側(cè)切口經(jīng)皮下顯露背側(cè)骨折端，不可避免地涉及橈神經(jīng)淺支行走的區(qū)域。橈神經(jīng)淺支于肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間穿出后，距橈骨莖突平均4.8 cm處發(fā)出橈側(cè)支及尺側(cè)支兩主要分支[5]，尺側(cè)支再向遠(yuǎn)端分出2～5分支。有學(xué)者認(rèn)為背側(cè)切口易損傷橈神經(jīng)淺支[6]，即使不切開(kāi)背側(cè)，閉合穿克氏針也易對(duì)橈神經(jīng)淺支造成損傷，Glanvill等[7]報(bào)道在沒(méi)有C形臂X線(xiàn)機(jī)透視的情況下，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師于橈骨莖突處鉆入直徑1.6mm的克氏針，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為左側(cè)10.64%，右側(cè)12.75%。我們認(rèn)為避免損傷橈神經(jīng)淺支的關(guān)鍵是清晰的暴露。橈神經(jīng)位于肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的淺層，于切口外側(cè)稍加分離即可顯露，顯露后將神經(jīng)連同皮膚牽開(kāi)，直視下稍加保護(hù)即可避免損傷。對(duì)于明顯腫脹的患者，通過(guò)延長(zhǎng)切口游離橈神經(jīng)淺支近端后，均可牽開(kāi)顯露Lister結(jié)節(jié)，滿(mǎn)足背側(cè)骨折復(fù)位及植骨的需要。

3.3 治療的體會(huì)

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的重點(diǎn)在于重建遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于背側(cè)塌陷明顯的骨折，掌側(cè)相對(duì)完整，我們通常牽引后在掌側(cè)進(jìn)行復(fù)位，有時(shí)背側(cè)移位翻轉(zhuǎn)的帶關(guān)節(jié)面骨折塊往往固定困難，這時(shí)克氏針的使用是非常有幫助的[8]，必要時(shí)可暫時(shí)留置，術(shù)后4周拔除。放置鎖定鋼板時(shí)，將鋼板位置大致調(diào)整好之后，先在滑動(dòng)孔內(nèi)擰入普通螺釘將鋼板固定住，然后根據(jù)橫臂與關(guān)節(jié)面的距離進(jìn)行微調(diào)，最后擰入鎖定螺釘，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)并C形臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)可打開(kāi)掌背側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行觀(guān)察。

由于該切口更靠近橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈損傷的可能性大，本組出現(xiàn)1例橈動(dòng)脈挫傷，與拉鉤的使用及螺釘?shù)臄Q入有關(guān)。我們體會(huì)暴露時(shí)盡可能屈腕以減少橈動(dòng)脈張力，小心使用拉鉤，擰入螺釘時(shí)注意保護(hù)橈動(dòng)脈。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究CT片，對(duì)于移位骨折塊在靠近下尺橈關(guān)節(jié)的病例，考慮術(shù)中難以牽拉暴露時(shí)，可在皮膚切口切開(kāi)后，從橈動(dòng)脈尺側(cè)切開(kāi)進(jìn)入，以減少對(duì)橈動(dòng)脈的牽拉損傷，并有利于暴露。

雖然外固定架也能很好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，取得滿(mǎn)意療效[9]，我們?nèi)詢(xún)A向使用鎖定鋼板。有學(xué)者認(rèn)為鎖定鋼板利用的是“內(nèi)固定架”原理，不要求雙皮質(zhì)固定[10]，我們認(rèn)為對(duì)于骨折遠(yuǎn)近端骨質(zhì)完整的患者，兩端單皮質(zhì)螺釘固定確能達(dá)到固定效果，而橈骨遠(yuǎn)端骨折常粉碎，掌側(cè)單皮質(zhì)螺釘難以對(duì)背側(cè)移位的骨折塊起到固定支撐作用，我們的建議是軟骨下骨盡可能使用長(zhǎng)的螺釘，這樣可阻擋背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，防止背側(cè)移位的復(fù)發(fā)。術(shù)后常規(guī)長(zhǎng)臂石膏托固定2周，避免早期前臂旋轉(zhuǎn)與腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折端的不良影響，同時(shí)有利于軟組織修復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為通過(guò)改良的掌側(cè)切口，能達(dá)到單個(gè)切口同時(shí)顯露掌背側(cè)，進(jìn)行掌側(cè)的鋼板固定及背側(cè)的復(fù)位植骨，綜合了掌背側(cè)聯(lián)合切口的優(yōu)點(diǎn)，避免了背側(cè)的輔助切口，對(duì)于那些對(duì)美觀(guān)要求苛刻的患者來(lái)說(shuō)，是一種不錯(cuò)的選擇方式。

1 于金河,周 方,李增炎,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合臨床多中心回顧性分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1)：34-36.

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(修回日期：2014-03-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

VolarSingleIncisionCombinedwithDorsalApproachforComminutedDistalRadiusFractures:aReportof25Cases

ShiDejun,WuWeiwei,LanGuanhua,etal.

DepartmentofOrthopedics,YinzhouSecondHospital,Ningbo315010,China

ShiDejun,E-mail:shizuruyi@sina.com

ObjectiveTo evaluate the effects of volar single incision combined with dorsal approach for comminuted distal radius fractures.MethodsThe clinical data of 25 cases of comminuted distal radius fractures from June 2010 to October 2012 were analyzed retrospectively. They were treated with volar LCP through volar single incision combined with dorsal approach.ResultsThe operation time was 62-115 min (mean, 84 min). The intraoperative blood loss was 10-80 ml (mean, 22 ml). All the cases were followed up for an average of 14.1 months (6-28 months). All the fractures healed 6-13 weeks postoperatively (mean, 8.3 weeks). According to the Gartland and Werley scoring, the excellent and good rate of wrist function at 24 weeks postoperatively was 92.0% (23/25). According to the Lidstrom radiological scoring, the excellent and good rate of radial articular surface recovery was 88.0% (22/25).ConclusionFor comminuted distal radius fractures, volar single incision combined with dorsal approach can obtain a clear exposure of the volar and dorsal articular surface, avoiding an auxiliary dorsal incision.

Volar single incision; Combined approach; Distal radius; Fracture

R683.41

：A

：1009-6604(2014)06-0545-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.020

2013-11-14)

*通訊作者，E-mail:shizuruyi@sina.com