不同性別腦梗死患者危險(xiǎn)因素差異性的研究進(jìn)展*

秦莉花李 晟朱建華陳 燕易 霞葛金文△唐四元

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.中南大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

·綜 述·

不同性別腦梗死患者危險(xiǎn)因素差異性的研究進(jìn)展*

秦莉花1李 晟1朱建華1陳 燕1易 霞1葛金文1△唐四元2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.中南大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

腦梗死 性別差異 不可控危險(xiǎn)因素 可控危險(xiǎn)因素

目前研究腦梗死在不同性別之間危險(xiǎn)因素的差異國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多，且均散在文獻(xiàn)中。腦梗死發(fā)病率在男女之間有差異［1-3］，男性高于女性，但85歲以上缺血性腦中風(fēng)女性患者比例遠(yuǎn)高于男性［4-6］。因此，認(rèn)識(shí)不同性別腦梗死的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，有利于針對(duì)性進(jìn)行防治及教育，有效地預(yù)防腦梗死發(fā)生，及在臨床診斷中有效地對(duì)不同性別腦梗死患者進(jìn)行診治。筆者現(xiàn)對(duì)其不同性別之間可控與不可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行闡述。

1 不可控危險(xiǎn)因素

1.1 年齡 高齡是男性和女性腦梗死患者共同的危險(xiǎn)因素，而年齡為男性動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。不同性別腦梗死患者在初發(fā)年齡方面平均年齡相當(dāng)，如不同性別基諾族腦梗死患者的初發(fā)年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10-11］；時(shí)點(diǎn)平均年齡雖男性高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如哈尼族腦梗死男女時(shí)點(diǎn)患病年齡［10］。但腦梗死男性患者發(fā)病平均年齡明顯小于女性。腦梗死女性住院患者平均年齡明顯大于男性［7］，這與既往研究報(bào)道相符［4，12-13］。而當(dāng)前國(guó)外幾乎所有報(bào)道均為女性發(fā)病年齡要較男性大約5～6歲［14-16］。故腦梗死發(fā)病男性高于且早于女性。

1.2 家族史 家族遺傳因素在腦梗死的發(fā)生中作用顯著，有腦卒中家族史者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是無(wú)腦卒中家族史4.65倍［17］。有心腦血管病家族史的青年腦梗死危險(xiǎn)性是無(wú)家族史者10倍，有家族史的男性青年患腦梗死的危險(xiǎn)性是無(wú)家族史的11倍，女性則為9倍［18］。哈尼族腦梗死患者有家族腦血管病遺傳史8.33%，均為男性［10］，這與我國(guó)漢族腦梗死患者家族遺傳性男性大于女性相符合［19］。在中青年組中女性患者易有心臟病家族史［4，20］。高血壓家族史、中風(fēng)家族史是中國(guó)東部女性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］。國(guó)外也有研究，特別是年輕女性缺血性卒中與其卒中家族史密切相關(guān)［22］。也有報(bào)道結(jié)果不一致，男女腦梗死患者家族遺傳史與性別無(wú)明顯相關(guān)性［2］。最近國(guó)外一項(xiàng)相關(guān)研究表明無(wú)論性別、種族，卒中的發(fā)病均受家族遺傳的影響［23］。因此家族史是腦梗死重要的危險(xiǎn)因素，尤其與中青年腦梗死的關(guān)系密切，需引起重視。但與不同性別腦梗死發(fā)病關(guān)系尚不明確。

2 可控危險(xiǎn)因素

2.1 心腦血管病史 高血壓、心臟病病史是腦梗死患者公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，其中高血壓病史是腦梗死患者最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一，高血壓病患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是非高血壓患者4.22倍，且腦梗死患者中高血壓的發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組［17］。不同性別之間比較，高血壓史比例以女性腦梗死患者為高［11，20，24］。國(guó)外研究表明，中東歐（波蘭華沙）、圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維等國(guó)家和地區(qū)缺血性中風(fēng)女性患者有高血壓比例明顯高于男性［15-16，25］。韓國(guó)缺血性腦卒中患者，高血壓在中年之前多見(jiàn)于男性，但中年之后多見(jiàn)于女性患者［26］。也存在不一致的結(jié)果，男性患者與女性患者高血壓的發(fā)病率相當(dāng)［7］。

除高血壓病史外，還應(yīng)注意心臟疾患，無(wú)論何年齡階段女性腦梗死患者合并心臟病的比例顯著高于男性患者［4，20，27］。國(guó)外研究表明，圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維缺血性中風(fēng)患者心臟疾病病史也以女性患者為多［25］。但心肌梗死在男性腦梗死患者中更為常見(jiàn)［11］，與國(guó)外研究結(jié)果一致［15］。心房纖顫是一種常見(jiàn)的心律失常，是導(dǎo)致缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，尤其是女性患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。中老年房顫患者，女性比男性有更高中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，在控制合并癥后婦女患者是男性患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的1.14倍［28］。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為腦梗死患者心房纖顫病史以女性患者的比例為高［4，11，20］。國(guó)外研究也表明中東歐（波蘭華沙）、韓國(guó)、圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維等缺血性中風(fēng)患者也以女性患者為多［15-16，25-26］。

2.2 糖尿病 已有研究證實(shí)糖尿病患者作為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從1.8到3.0；糖尿病患者腦卒中發(fā)病率比非糖尿病患者高2～4倍。臺(tái)灣糖尿病患者女性患缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比男性患者高1.32倍，進(jìn)一步年齡分層分析表明，年輕和中年女性糖尿病患者，尤其年齡＜35者有較高風(fēng)險(xiǎn)比（HR＝8.46）［29］；伯納多患有糖尿病患者的中風(fēng)相對(duì)危險(xiǎn)性在男性與女性分別為1.8、2.2［30］。女性腦梗死患者有糖尿病的發(fā)生率高于男性［4，20，25］；有卒中癥狀或卒中史而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)梗死灶者（SSI組）組女性糖尿病的發(fā)生率明顯高于男性［31］；韓國(guó)缺血性腦卒中患者有糖尿病病史者多見(jiàn)于大于65歲女性患者［26］，圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維缺血性等中風(fēng)患者心臟疾病病史也以女性患者為多［16，25］。也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同性別腦梗死患者的糖尿病發(fā)病率無(wú)明顯差別［11，7，15］。

2.3 吸煙 目前男性吸煙率高達(dá)55.9%～60%，女性主動(dòng)吸煙率為2.0%～4%，但被動(dòng)吸煙比例達(dá)55%［32-33］，低于廣州地區(qū)女性被動(dòng)吸煙率之65.85%［34］。很多文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與被動(dòng)吸煙與腦血管疾病的關(guān)系，認(rèn)為吸煙劑量與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在線性正相關(guān)，男性患者吸煙比例明顯高于女性患者，成為男性患者動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死主要危險(xiǎn)因素［7，24］，吸煙是中國(guó)東部男性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］，國(guó)外也有研究表明吸煙使缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)度（RR）增加近兩倍［35］，中東歐（波蘭華沙）缺血性中風(fēng)男性患者中吸煙危險(xiǎn)性比女性高［15］。調(diào)查結(jié)果證實(shí)吸煙與女性腦卒中有明顯關(guān)系，表明吸煙、被動(dòng)吸煙是女性腦卒中重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且危險(xiǎn)性與每日吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系［36］。

吸煙是腦梗死肯定的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期吸煙可以損傷動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，這種內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的前奏。被動(dòng)吸煙同主動(dòng)吸煙一樣可引起健康女性血管內(nèi)皮舒張功能損傷［37］，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及缺血性腦卒中的發(fā)生。

2.4 血脂異常 膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）等血脂異常，已經(jīng)成為公認(rèn)的缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素。但對(duì)于不同性別腦梗死患者血脂異常的差異性文獻(xiàn)報(bào)道不多。無(wú)癥狀腦梗死（SBI）女性高血脂的發(fā)生率明顯高于男性［31］，韓國(guó)缺血性腦卒中患者，在中年之前高脂血癥多見(jiàn)于男性，但中年之后多見(jiàn)于女性［26］，國(guó)外對(duì)截至2009年10月的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)女性患者有高血脂多于男性患者［16］。也有報(bào)道高脂血癥兩性無(wú)明顯差別［11，24］，動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者不同性別之間男性組HDL-C水平明顯低于女性組［7］。低HDL-C是男性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］，首發(fā)腦梗死患者除TG外，女性TC、HDL-C、LDL-C水平均高于男性［38］。故DL-C水平為男性動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 高同型半胱氨酸 同型半胱氨酸（Hcy）是一種與半胱氨酸同系的四碳含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物。葉酸是體內(nèi)甲基的間接供體，維生素B12是甲硫氨酸合成酶的輔酶，二者缺乏以及Hcy代謝過(guò)程中的一些酶基因突變，可導(dǎo)致體內(nèi)Hcy代謝障礙而異常升高。腦梗死與血清同型半胱氨酸的相關(guān)性越來(lái)越受到重視。研究表明中國(guó)、印度、馬來(lái)西亞、土耳其的血清同型半胱氨酸是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它與心源性亞型有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)［39-41］。血清高Hcy患者缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是正常Hcy水平患者的2.4倍以上，但在不同性別之間沒(méi)有差異［42］。急性缺血性中風(fēng)患者的Hcy水平顯著高于對(duì)照組［40，43］。男性、女性腦梗死組血漿中Hcy平均水平分別高于男性、女性健康對(duì)照組，且無(wú)論是對(duì)照組還是腦梗死組，男性Hcy平均水平均顯著高于女性［44］。這與文獻(xiàn)的結(jié)果一致，均認(rèn)為腦梗死患者Hcy水平顯著升高，且男性患者比女性患者Hcy水平明顯升高［45-46］。然而，Hcy水平在不同性別之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［47］。

總而言之，腦梗死患者Hcy水平顯著升高，與患者性別有關(guān)，且男性高于女性，可以作為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 結(jié) 論

關(guān)于腦梗死患者女性與男性的有些危險(xiǎn)因素差異性報(bào)道結(jié)果存在不一致，這可能與納入的人種、年齡及采用的研究方法存在差異有關(guān)。盡管一些文獻(xiàn)研究對(duì)腦梗死發(fā)生的性別差異進(jìn)行了調(diào)查，但人們對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的臨床環(huán)境中男女兩性間的危險(xiǎn)因素差別卻所知甚少。由于在男性和女性的危險(xiǎn)因素不同，其預(yù)防策略應(yīng)不同，針對(duì)可干預(yù)的各種危險(xiǎn)因素，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防”、“既病防變”特點(diǎn)，予以中西醫(yī)結(jié)合控制腦梗死的發(fā)生。

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R743.9

A

1004-745X（2014）11-2064-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.041

2014-04-11）

湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（14C0857）

△通信作者