經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)后出血的處理

徐站站 王國(guó)賢 李 鵬 張海成 高 偉 李勝雙

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)寧 272200）

經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)后出血的處理

徐站站 王國(guó)賢 李 鵬 張海成 高 偉 李勝雙

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)寧 272200）

【摘要】目的探討經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)后出血的處理，為臨床治療提供幫助。方法回顧探討2008年10月至2012年10月行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的17例患者手術(shù)后前列腺創(chuàng)面出血，選擇不同的手術(shù)方式止血的治療方案。結(jié)果17患者經(jīng)加大沖洗速度、牽引力度及膀胱鏡下再次止血等相應(yīng)處理后止血理想。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)后出血應(yīng)密切觀察生命體征變化，可先非手術(shù)治療，病情嚴(yán)重時(shí)需行前列腺電切鏡下處理，如病情繼續(xù)惡化，則開(kāi)放行經(jīng)膀胱前列腺窩紗條填塞法，此手術(shù)方式簡(jiǎn)單有效，并且止血效果確切。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；術(shù)后出血；前列腺窩紗布填塞

隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，良性前列腺增生（BPH）成為老年男性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中出現(xiàn)嚴(yán)重排尿困難或尿潴留需進(jìn)行手術(shù)治療的患者也是越來(lái)越多，目前開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)很少開(kāi)展，98%以上的患者都是行經(jīng)過(guò)尿道腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)達(dá)到治療的目的，經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP），也包括目前基層醫(yī)院很少開(kāi)展的各類激光技術(shù)，如經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLEP）、經(jīng)尿道綠激光前列腺光汽化術(shù)（PYP）等。但無(wú)論采取何種微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)后前列腺創(chuàng)面出血依然是前列腺非開(kāi)放性手術(shù)后泌尿外科醫(yī)師最大的困惑?，F(xiàn)回顧復(fù)習(xí)2008年10月至2012年10月本院收治的965例前列腺腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的患者，探討術(shù)后出血并發(fā)癥的處理原則和措施[1-7]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

965例均因良性前列腺增生出現(xiàn)排尿困難癥狀嚴(yán)重行前列腺非開(kāi)放性手術(shù)，其中TURP 500例，TUVP 260例，TURP聯(lián)合TUVP 205例。如患者在手術(shù)后出現(xiàn)前列腺手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重出血的并發(fā)癥，一般我們先進(jìn)行保守治療，如導(dǎo)尿管氣囊適當(dāng)增加注水量并固定于大腿內(nèi)側(cè)持續(xù)導(dǎo)尿管牽拉，生理鹽水加大流速膀胱沖洗、適當(dāng)應(yīng)用止血藥物、復(fù)查血常規(guī)和凝血功能等，如經(jīng)過(guò)以上治療無(wú)效后需要進(jìn)行再次腔內(nèi)手術(shù)，找到出血點(diǎn)予以廣泛電凝止血，如再次經(jīng)尿道腔內(nèi)電凝止血處理仍不能控制前列腺創(chuàng)面出血，則需要行開(kāi)放性經(jīng)膀胱探查止血并前列腺窩內(nèi)紗條加壓填塞處理。

1.2 方法

1.2.1 保守治療

所有出現(xiàn)前列腺創(chuàng)面出血并發(fā)癥的患者應(yīng)立即予以加大生理鹽水流速以加快膀胱沖洗，并持續(xù)的膀胱沖洗，使得導(dǎo)尿管引流通暢，避免膀胱血凝塊形成堵塞尿管；適當(dāng)增加尿管內(nèi)氣囊注水量（根據(jù)尿管型號(hào)而定），適當(dāng)加壓牽拉導(dǎo)尿管并固定于患者大腿內(nèi)側(cè)或紗布系于尿道外口并牽拉；同時(shí)靜脈給予止血藥物應(yīng)用，如果經(jīng)過(guò)以上治療處理后出血仍沒(méi)有減輕的表現(xiàn)，應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)并持續(xù)低流量吸氧，急查患者的血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型等，可適當(dāng)靜脈輸注膠體液，如血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)予以輸血治療。

1.2.2 腔內(nèi)處理

如經(jīng)過(guò)以上保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行再次腔內(nèi)手術(shù)止血?；颊呗樽砗蠼厥?，直視下電切鏡由尿道至膀胱檢查，邊進(jìn)鏡邊觀察，尋找創(chuàng)面出血點(diǎn)。進(jìn)入前列腺手術(shù)創(chuàng)面后，常可以看到大量的血凝塊形成，應(yīng)用Ellik沖洗腔內(nèi)形成的血凝塊，并應(yīng)用電切環(huán)將前列腺窩創(chuàng)面血凝塊推入膀胱，放出膀胱內(nèi)液體后，電切鏡沖洗情況下可以清晰看到出血點(diǎn)，廣泛電凝止血。絕大多數(shù)患者電凝后創(chuàng)面出血可以停止。

1.2.3 開(kāi)放手術(shù)處理

經(jīng)過(guò)以上再次電切鏡廣泛電凝止血，出血仍然不能得到有效的控制的患者應(yīng)立即行經(jīng)膀胱前列腺窩探查?；颊咂脚P于手術(shù)臺(tái)上，取下腹部臍下正中切口，依次切口并打開(kāi)膀胱，拉出尿管至膀胱外，吸引器吸凈膀胱內(nèi)及前列腺窩內(nèi)血凝塊，應(yīng)用拉鉤暴露膀胱頸部和前列腺窩，生理鹽水再次沖洗刀口并吸凈后，可以找到膀胱頸部或前列腺窩內(nèi)出血點(diǎn)，應(yīng)用高頻電刀電凝止血或可吸收線縫扎止血。再次沖洗無(wú)出血后，前列腺窩應(yīng)用無(wú)菌繃帶做成的無(wú)菌紗布條嚴(yán)密的填塞，尿管氣囊重新放回膀胱并加大氣囊注水量（30～60 mL），尿管牽拉并固定于大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，這樣前列腺窩可以得到有效的加壓壓迫止血。前列腺窩紗布條遠(yuǎn)端和膀胱內(nèi)留置造瘺管分別由膀胱切口上端和中端放置體外，可吸收線縫合膀胱。恥骨后放置多孔引流管一根并接無(wú)菌引流袋，最后逐層縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處置

患者手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)膀胱持續(xù)沖洗并保持恥骨后引流管通暢。2～3 d后，待患者生命體征穩(wěn)定以及膀胱沖洗液顏色基本正常后，就可以小心的拔除前列腺窩內(nèi)填塞的紗布條。5 d后拔除恥骨上造瘺管，6～7 d后拔除傷口引流管，10 d后拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

在500例行TURP的患者中，11例患者術(shù)后前列腺腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重出血而需再次腔內(nèi)手術(shù)，發(fā)生率2.2%；其中2例患者電切鏡下電凝止血后，出血無(wú)明顯改善，生命體征不穩(wěn)定并血紅蛋白持續(xù)性下降，最后行開(kāi)放性膀胱前列腺窩探查并前列腺窩內(nèi)放置紗布條壓迫止血處理。在260例行TUVP的患者中，4例患者術(shù)后持續(xù)出血而行再次電凝止血手術(shù)，發(fā)生率11.53%，出血得到有效的控制。在205例TURP聯(lián)合TUVP患者中，2例患者術(shù)后出血嚴(yán)重行電切鏡下電凝止血，發(fā)生率0.97%；其中1例電切鏡下電凝效果不佳，最終行開(kāi)放性探查手術(shù)治療。值得注意是TURP組、TUVP組中分別有3例和1例患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因遲發(fā)型的前列腺窩出血（在術(shù)后7～30 d內(nèi)出血），保守治療無(wú)效而行腔內(nèi)再次手術(shù)，均得獲得滿意的治療效果。所有再次手術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，按時(shí)拔除導(dǎo)尿管后排尿順暢無(wú)尿失禁發(fā)生，術(shù)后隨訪了3～18個(gè)月，IPSS、彩色多普勒殘余尿量測(cè)定、尿流動(dòng)力學(xué)檢查均良好，達(dá)到預(yù)期效果。

3 討 論

良性前列腺增生癥作為老年男性逐年增多的常見(jiàn)病、多發(fā)病，服用藥物保守治療效果欠佳，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)是絕大多數(shù)患者的選擇，隨著腔內(nèi)手術(shù)數(shù)量的增加和技術(shù)的改進(jìn)，以及不同激光技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)后嚴(yán)重的前列腺窩出血并發(fā)癥的發(fā)生率也在下降。本資料也顯示：TURP組、TUVP組及TURP+TUVP組的出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸下降。積極和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，是減少出血并發(fā)癥的關(guān)鍵，如：仔細(xì)的詢問(wèn)患者既往病史，控制好患者的血壓和血糖；缺血性心臟患者術(shù)前一周停用阿司匹林，檢測(cè)患者的凝血功能。術(shù)前2周口服5α還原酶抑制劑可以有效的減少術(shù)中和術(shù)后前列腺出血。隨著對(duì)腔內(nèi)手術(shù)的認(rèn)識(shí)的提高，泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為術(shù)中徹底止血，特別是膀胱頸部和前列腺12點(diǎn)處的動(dòng)脈出血，術(shù)中及時(shí)識(shí)別前列腺外科包膜，避免切穿前列腺外科包膜，以及避免傷及靜脈竇；在保證手術(shù)質(zhì)量前提下盡量加快切割速度，手術(shù)應(yīng)該在1.5 h之內(nèi)完成；術(shù)后應(yīng)用Ellik沖洗出膀胱內(nèi)形成的血凝塊和前列腺組織，并確保沖洗完全無(wú)殘留，保持導(dǎo)尿管膀胱沖洗通暢等。同時(shí)，術(shù)后囑患者多飲水，多食蔬菜避免便秘，減少過(guò)早的活動(dòng)等。但是，腔內(nèi)手術(shù)后嚴(yán)重出血的并發(fā)癥有時(shí)是不可避免的。前列腺腔內(nèi)手術(shù)后持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)必須及時(shí)有效的處理，以確保患者的安全。首先是保守治療，導(dǎo)尿管氣囊注水量加大后牽拉壓迫止血，持續(xù)高流速的膀胱沖洗，止血藥物的應(yīng)用等，如保守治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)再次手術(shù)，本組965例患者中共有17例需再次手術(shù)，其中14例經(jīng)再次腔內(nèi)手術(shù)后止血效果良好。再次腔內(nèi)手術(shù)者應(yīng)沉著冷靜并具有嫻熟的腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者應(yīng)盡快找到活動(dòng)性出血點(diǎn)并電凝止血。為了止血效果更好，可以加大電凝電壓，并可以使用輪裝電汽化襻止血。當(dāng)然，看清出血點(diǎn)后確切止血，避免盲目的大面積電凝，需注意控制膀胱內(nèi)灌注壓，防止前列腺外科包膜切穿和靜脈竇出血發(fā)生。如經(jīng)過(guò)以上治療前列腺創(chuàng)面出血仍然不能得到有效控制，需及時(shí)和患者以及家屬溝通后行開(kāi)放性經(jīng)膀胱探查及前列腺窩內(nèi)紗條填塞法。紗條、紗布?jí)浩忍钊ㄔ诋a(chǎn)科產(chǎn)后大出血患者，普外科肝臟外傷患者中也得到應(yīng)用，并取得良好的止血效果。我們?cè)谝酝拈_(kāi)放性前列腺手術(shù)中無(wú)法控制的出血病例中也經(jīng)常應(yīng)用，因此這種方法是確切可行的。本組中3例患者經(jīng)保守治療、再次腔內(nèi)手術(shù)后前列腺窩出血仍然不能得到控制：血紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)行性下降、血壓下降、低血容量性休克，最終行開(kāi)放手術(shù)。實(shí)踐證明：此手術(shù)方法能確切的止血，拯救患者生命，同時(shí)減少更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。綜上所述，前列腺腔內(nèi)手術(shù)后嚴(yán)重出血的病例越來(lái)越少，但是目前仍然是困擾泌尿外科醫(yī)師的并發(fā)癥，如出現(xiàn)此并發(fā)癥后，應(yīng)及時(shí)的分別予以保守治療、再次腔內(nèi)手術(shù)，如仍然無(wú)法有效控制出血，則行開(kāi)放行經(jīng)膀胱前列腺窩紗條填塞法，筆者認(rèn)為這些方法安全、確切、有效，希引起廣大泌尿外科醫(yī)師的重視。

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中圖分類號(hào)：R697+.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0113-02

Management of Hemorrhage After Transurethral Resection of Prostate

XU Zhan-zhan, WANG Guo-xian, LI Peng, ZHANG Hai-cheng, GAO Wei, LI Sheng-shuang
(Department of Urology, The Affilated Jinxiang Hospital of Jining Medical College, Jining 272200, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore management of hemorrhage after transurethral resection of prostate to help for clinical treatment.MethodsRetrospective analysis of 17 cases of hemorrhage after TURP were treated with different kinds of hemostasis methods from October 2008 to October 2012 .Results17 cases were successful by increasing the douche speed, the traction intensity and the secondary hemostasis under cystoscope.ConclusionsFirst, conservative treatment and endoscopic treatment are adopted in hemorrhage after transurethral resection of prostate. Prostatic hemostasis with packs by opening the bladder is adopted with exacerbation, this method is safe, simple, effective, and worthy to popularize.

[Key words]Hyperplasia of prostate; TURP; Postoperative hemorrhage; Prostatic hemostasis with packs