提高中藥治療慢性心力衰竭療效的臨床舉例

張欣宇 黃瑋 袁寶萍 衛(wèi)洪昌

·臨床案例·

提高中藥治療慢性心力衰竭療效的臨床舉例

張欣宇 黃瑋 袁寶萍 衛(wèi)洪昌

近十余年來, 人們對慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)的治療有了根本性的改變。循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明, 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑可以明顯降低慢性心衰患者的死亡率并改善患者的長期預(yù)后。非洋地黃類正性肌力藥物在短期應(yīng)用中雖能改善心臟的血流動力學(xué), 但長期應(yīng)用不能延長患者壽命, 反而增加死亡率。ACEI和β受體阻滯劑已成為慢性心衰治療的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果對于中藥的傳統(tǒng)應(yīng)用給我們帶來了新的思考, 溫陽藥物可能興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)而不利于患者的預(yù)后, 益氣養(yǎng)陰法可能對防治慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展具有更積極的作用。本文將結(jié)合臨床病例來分析益氣養(yǎng)陰法治療慢性心衰的優(yōu)勢。

慢性心力衰竭；心室重構(gòu)；中醫(yī)；治療；病案分析

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段, 是重大的公共衛(wèi)生問題。美國心臟病學(xué)會 / 美國心臟學(xué)會 (American College of Cardiology/ American Heart Association, ACC/ AHA)和歐洲心臟病學(xué)會 ( European Society of Cardiology, ESC)從1999年到2013年( ESC 2012年)的指南均強調(diào)慢性心衰患者一旦明確診斷, 除非禁忌證應(yīng)盡早使用ACEI(不能耐受ACEI者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體阻滯劑)和β受體阻滯劑。因此, 應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的理念, 結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究, 如何運用中醫(yī)藥改善慢性心衰患者的預(yù)后已成為急需解決的難題。衛(wèi)洪昌教授在臨床上治療慢性心衰療效滿意, 現(xiàn)介紹驗案二則, 與同道分享。

1 病歷資料

病案(1)：談某某, 男, 62歲, 2008年10月18日因“氣急, 夜間不能平臥1月余”由其家屬攙扶前來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合岳陽醫(yī)院就診。既往有糖尿史病20余年,高血壓史10余年, 冠心病、房顫史2年余, 合并慢性心力衰竭, 心功能3～4級?，F(xiàn)口服阿司匹林0.1 qd, 地高辛0.25 mg qd, 氨氯地平2.5 mg qd, 厄貝沙坦0.15 qd?？淘\：動則氣喘,乏力, 雙下肢水腫明顯, 納可, 夜寐差, 二便調(diào)。舌質(zhì)絳紅,少津、無苔, 脈結(jié)代, BP：190/110 mmHg, 空腹血糖25 mmol/L。

此病案為典型的心衰病例, 中醫(yī)診斷可為心悸、心陽虛衰、水氣凌心之證。治法先以溫陽利水消腫, 兼以益氣養(yǎng)陰。方藥如下：太子參12 g、麥冬20 g、五味子9 g、桃仁12 g、酸棗仁12 g、南沙參15 g、北沙參15 g、附子12 g、肉桂6 g、桂枝20 g、玉米須30 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、生地15 g、熟地15 g、丹皮12 g、丹參12 g、紫石英30 g、龜板15 g、鱉甲15 g。水煎服, 每日一劑。西藥續(xù)服。

一周后復(fù)診, 雙下肢水腫好轉(zhuǎn), 其他癥狀改善不明顯,于原方中加葶藶子20 g續(xù)服, 西藥不變。

再一周后復(fù)診, 雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn), 氣急較前明顯減輕, 已可平臥, BP：165/95 mmHg。于前方中加車前子30 g、車前草30 g續(xù)服。此后每兩周復(fù)診一次, 每次方藥根據(jù)癥狀稍有加減, 變動不大。

半年后, 患者血壓控制在150～160/90～100 mmHg左右,下肢水腫已消, 生活可自理, 勞累后偶有氣急, 胃納可, 二便調(diào)。舌暗紅, 苔薄, 脈結(jié)代。此時, 去肉桂、桂枝、附子, 加入知母、黃柏、赤芍等。

近5年來, 經(jīng)中藥調(diào)理病情比較穩(wěn)定, 精神佳, 聲音洪亮,無四肢水腫和氣急胸悶, 每次自行前來就診。血壓、血糖控制尚可。

病案(2)：宋某某, 女, 65歲, 2010年11月20日因“胸悶氣急、下肢水腫3年, 加重近2周”來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合岳陽醫(yī)院就診, 要求服用冬季膏方。既往有心肌梗死史4年, 腦梗史6年余, 擴張性心肌病伴房顫和慢性心衰史3年余, 心功能3～4級, 腎功能不全?？诜A法令等藥?？淘\：左側(cè)肢體因腦梗攣縮、坐輪椅代步, 神疲乏力,少氣懶言, 面色瘀紫, 胸悶氣急, 夜寐不安, 納差腹脹, 大便干結(jié)、3～5日一行。舌質(zhì)暗紅, 苔薄白, 脈沉細結(jié)代。BP：92/56 mmHg。

此病案為擴張性心肌病合并慢性心衰的病例, 中醫(yī)診斷為胸痹、心悸、痰飲之證。治以益氣養(yǎng)陰、活血理氣和淡滲利濕。膏方方藥如下：黃芪400 g、黨參300 g、當(dāng)歸250 g、紅景天300 g、太子參250 g、麥冬300 g、五味子100 g、山萸肉300 g、葛根500 g、桃仁200 g、酸棗仁250 g、南沙參250 g、北沙參250 g、淡竹葉150 g、桂枝200 g、葶藶子500 g、玉米須500 g、車前子300 g、豬苓200 g、茯苓400 g、澤瀉250 g、生地200 g、熟地250 g、丹皮200 g、丹參200 g、川芎200 g、川牛膝200 g、淮牛膝500 g、紫石英500 g、珍珠母500 g、枳殼200 g、 陳皮180 g、紫河車粉80 g、龜板膠250 g、鱉甲膠250 g、鹿角膠120 g、飴糖500 g、冰糖300 g。醫(yī)院把膏方加工成小包裝后, 患者每日早晚各服一包。西藥續(xù)服。

三周后復(fù)診, 患者癥狀改善明顯, 要求再開一料膏方續(xù)服。

患者服用第二料膏方后復(fù)診, 諸癥進一步明顯減輕, 尤其是服用膏方前幾乎每月要去急診一至二次, 服膏方后沒有去過急診。以后改為湯藥, 每二周一次門診調(diào)理, 直到現(xiàn)在一直病情穩(wěn)定, 近3年來患者沒有因為心衰致急診或住院治療。

2 討論

中醫(yī)古籍中并沒有慢性心力衰竭這個病名, 根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)如心慌、氣短、胸悶、肢體水腫等, 對應(yīng)了中醫(yī)的“心悸”、“心脹”、“心水”、“胸痹”、“水腫”等范疇, 甚至有人建議直接以“心衰”命名。至于病機, 大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認為此病主要是由于心臟本身的病變或者其他臟器病變累及心臟, 從而使心之陰陽受損, 無力鼓動血脈, 而至血脈瘀阻,痰、水、瘀等病理變化又進一步加重心臟損傷, 從而形成惡性循環(huán)。心衰屬于本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證, 本虛以心氣陽虛為主, 標(biāo)實主要指瘀、痰、水, 其中又以血瘀多見［1］。

中醫(yī)對心衰的辨證分型標(biāo)準尚未統(tǒng)一。2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分為7 型, 即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型和陰竭陽脫型。本實驗室曾分析相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)臨床最常見的5種心衰的證型分別為：心肺氣虛證、陽虛水泛證、氣陰兩虛證、氣虛血淤證和心腎陽虛證。

因此, 治療上醫(yī)家往往根據(jù)辨證的不同而選擇不同的治法及方藥, 未達成統(tǒng)一的共識。張雪等采用文獻分析的方法,以2002～2007年中國全文期刊數(shù)據(jù)庫中檢索中含有“心力衰竭、中醫(yī)、喘證、水腫”的文獻為依據(jù), 發(fā)現(xiàn)治療心衰最常用的藥物依次為：黃芪、丹參、附子、葶藶子、人參、茯苓、紅花、桂枝、白芷、川芎。不難發(fā)現(xiàn), 心衰的用藥不外乎益氣、養(yǎng)陰、溫陽、利水、活血等。除此之外, 也有一些醫(yī)家提出從痰論治、從脾論治、從腎論治、攻下逐水法、降氣法等方法。

然衛(wèi)洪昌教授認為應(yīng)該從中西醫(yī)結(jié)合的角度認識慢性心衰的中醫(yī)藥治療, 應(yīng)當(dāng)尊崇循證醫(yī)學(xué)的證據(jù), 辨證與辨病相結(jié)合, 不但要改善患者的癥狀, 更要改善患者的預(yù)后。現(xiàn)代研究提示心室重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ), 故防治心室重構(gòu)才是判定慢性心衰的療效標(biāo)準。目前很多研究均以心室輸出量、癥狀改善情況作為心衰的療效判定標(biāo)準, 且觀察期較短, 未進行終點事件的觀察, 故很多研究提示附子、桂枝等溫陽藥物在心衰治療上有優(yōu)勢［2］。其實, 洋地黃類、非洋地黃類正性肌力藥物在短期應(yīng)用中雖能改善心臟的血流動力學(xué), 但長期應(yīng)用不能延長患者壽命, 反而增加死亡率,均不推薦首選使用。賀明珠等研究提示服用大劑量人參、附子、黃芪會使心率加快, 導(dǎo)致氣急、心律失常加重, 死亡率增加。從附子中提取的去甲烏藥堿是附子強心的主要成分,去甲烏藥堿是β受體部分激動劑, 其強心作用與興奮β受體有關(guān), 與心衰指南推薦的應(yīng)用β受體阻滯劑相矛盾。本實驗室在不同治則治法對異丙腎上腺素致大鼠心室重構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn)：補陽還五湯能明顯防止模型大鼠的心室重構(gòu), 優(yōu)于腎氣丸、真武湯。大量的實驗研究表明, 寒涼藥物有利于抑制RASS系統(tǒng)的過度激活。目前, 已有不少研究者提出陰虛陽亢、陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺是慢性心力衰竭的重要病機。如陳長勛等［3］認為除在慢性心衰的D期需要特殊干預(yù)治療外, 藥性寒涼的中藥可能更有利于慢性心衰的早期治療；清熱、養(yǎng)陰法可能對防治慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展具有更積極的作用, 在清熱養(yǎng)陰中藥或復(fù)方中可能發(fā)掘出具有較好療效和應(yīng)用價值的藥物。

談、宋兩位患者均屬于慢性心衰, 盡管引起的病因不同。在治療的過程中, 我們始終遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù), 貫徹“益氣養(yǎng)陰”的方針, 收到了滿意的療效。

談姓患者初來之時不能平臥, 本虛標(biāo)實, 擬先治標(biāo), 以溫陽利水的中藥為主, 如附子、肉桂、桂枝、葶藶子、豬苓、車前草、玉米須等, 但仍以麥冬、五味子、南沙參、北沙參、龜板、鱉甲等益氣養(yǎng)陰藥物為基本方。待心衰好轉(zhuǎn)后, 逐漸抽去附子、肉桂、桂枝等溫陽藥物, 加入知母、黃柏、赤芍清熱涼血, 以益氣養(yǎng)陰活血為主方長期調(diào)理, 體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo), 緩則治其本”的治療原則。

宋姓患者膏方調(diào)理, 以益氣養(yǎng)陰的中藥為主, 黃芪、黨參、太子參、麥冬、五味子、南沙參、北沙參、龜板、鱉甲等益氣養(yǎng)陰藥物為基本方。有時季節(jié)變化心衰癥狀明顯, 則加用附子、肉桂、桂枝等溫陽藥物以振心陽, 然必須輔以黃芪、黨參類, 且不宜久用。該患者血壓較低, 則加用生曬參、紅參,并用大劑量山萸肉。該患者經(jīng)常容易尿路感染且抗生素?zé)o效,增加些蒲公英、紅藤、金銀花、紫花地丁、敗醬草等清熱解毒的中藥調(diào)理。

在衛(wèi)洪昌教授診治心衰的案例中常以生脈飲為主方, 輔以黃芪、太子參補氣, 沙參、丹皮、山萸肉養(yǎng)陰清熱, 丹參、降香、地龍、葛根擴血管活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究顯示, 黃芪的有效成分黃芪皂甙可抑制磷酸二酯酶活性,增加細胞內(nèi)cAMP的濃度, 增強心肌收縮, 其多糖則可通過抑制心肌細胞膜的Na+-K+交換和Na+-Ca2+交換機制, 提高心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度, 發(fā)揮非洋地黃正性肌力作用。黨參和黃芪還具有保護心肌和改善心肌代謝的作用, 使心室舒張功能得以改善,同時黨參具有抑制血小板聚集, 降低血漿TXB2 濃度和血液黏滯度, 改善微循環(huán)的重要作用。丹參有效成分丹參素通過清除過氧化陰離子和升高超氧化物歧化酶活性, 清除氧自由基能力, 增加心肌供氧量, 改善心功能。川芎有效成分有類異搏定樣負性變頻, 負性變傳導(dǎo)效應(yīng), 該成分是一種新的鈣離子拮抗劑。地龍中含有地龍降壓蛋白可降低血漿、腎臟局部醛固酮、6-酮- 前列腺素-F1α含量, 達到降壓作用［4］,地龍通過纖溶、抗凝、溶栓和改善血流變等途徑, 使毛細血管開放, 改善微循環(huán), 降低血壓。葶藶子水提液具有一定降低壓力負荷大鼠血壓的作用, 能抑制心肌細胞的肥大, 減小左心室心肌細胞的橫斷面面積；降低間質(zhì)和血管周圍膠原沉積, 改善心室重構(gòu)大鼠心肌結(jié)構(gòu)。由此可知, 益氣養(yǎng)陰中藥可以通過多種途徑改善慢性心衰患者心室重構(gòu), 從而緩解臨床癥狀, 提高生活質(zhì)量, 延長生存率, 可能在慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展中具有更積極的作用。

3 小結(jié)

慢性心衰目前已經(jīng)是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題, 其5年生存率并不亞于腫瘤。中醫(yī)、西醫(yī)在慢性心衰的診斷和治療中各有其優(yōu)勢和不足, 我們可以從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā),以人為本, 運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成就, 提高中醫(yī)中藥的臨床療效, 減輕患者的痛苦, 造福于人類。

［1］ 冼紹祥, 周鳳嬌.中醫(yī)藥治療心力衰竭的臨床研究進展.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2006, 8(6):165-167.

［2］ 毛永紅.真武湯聯(lián)合用藥治療心衰臨床觀察.中國臨床研究, 2012,4(1):54-55.

［3］ 陳長勛,高建平,吳琦,等.慢性心力衰竭治療進展及中醫(yī)藥有效防治方法的思考.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報, 2010,8(1):7-14.

［4］ 李承德,康白,毛淑梅,等.地龍降壓蛋白對自發(fā)性高血壓大鼠降壓作用及其機制的影響.中華中醫(yī)藥雜志, 2008,23(5):450-452.

201203 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(張欣宇 袁寶萍 衛(wèi)洪昌)；上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普內(nèi)科(黃瑋)

衛(wèi)洪昌