腎病綜合征患兒血清25-羥維生素D的影響因素分析

梁慧開(kāi) 周建華 仇麗茹 程黎明 鮑 春 李輝軍

·論著·

腎病綜合征患兒血清25-羥維生素D的影響因素分析

梁慧開(kāi)1周建華1仇麗茹1程黎明2鮑 春3李輝軍2

目的 了解腎病綜合征(NS)患兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，并分析其影響因素。方法 以2012年1月1日至12月31日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科收治的初診或復(fù)診NS患兒為NS組，體檢兒童為對(duì)照組。根據(jù)血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，≤20 ng·mL-1為維生素D缺乏。從NS患兒病史中截取可能影響25(OH)D的因素行維生素D缺乏的單因素分析和Logistic回歸分析；同時(shí)對(duì)25(OH)D的影響因素行多元線性回歸分析。結(jié)果 NS組139例，男103例，女36例，年齡(6.1±3.7)歲；對(duì)照組83例，男49例，女34例，年齡(3.1±2.0)歲。①NS組和對(duì)照組血清25(OH)D水平分別為(10.3±7.5)和(29.4±9.9) ng·mL-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。維生素D缺乏檢出率NS組和對(duì)照組分別為86.3%和19.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。②單因素分析結(jié)果顯示，NS病程、24 h尿蛋白定量、糖皮質(zhì)激素累積劑量和使用時(shí)間、血清鈣在維生素D缺乏和不缺乏NS患兒間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析顯示，體重Z評(píng)分(OR=0.151,95%CI:0.035～0.649)、NS病程(OR=0.143, 95%CI:0.035～0.592)和大量24 h蛋白尿(OR=28.177,95%CI:3.295～240.970)與維生素D缺乏相關(guān)。③多元線性回歸顯示，男性、24 h尿蛋白定量、血清鈣和每公斤體重糖皮質(zhì)激素累積劑量與血清25(OH)D水平相關(guān)(P<0.05)。④27例NS患兒服用阿法骨化醇前和3個(gè)月后均行血清25(OH)D水平檢測(cè)，治療前和治療后分別為(7.2±5.0)和 (14.9±11.0) ng·mL-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)論 NS患兒血清25(OH)D低于健康兒童，有部分可能與蛋白尿水平、NS病程和糖皮質(zhì)激素累積劑量等因素相關(guān)，口服阿法骨化醇可提高血清25(OH)D水平。

兒童； 腎病綜合征； 25-羥維生素D； 阿法骨化醇； 蛋白尿

維生素D的經(jīng)典作用主要是穩(wěn)定鈣磷代謝平衡，與兒童生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)腎臟有多種保護(hù)作用, 且能改善腎臟疾病病情、防治并發(fā)癥以及降低病死率[1～3]。因此,了解腎病患兒維生素D水平及其影響因素,有助于及時(shí)糾正和判斷預(yù)后。國(guó)內(nèi)鮮有腎病綜合征(NS)患兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況和影響因素的研究報(bào)道。25羥維生素D[25(OH)D]為體內(nèi)維生素D的主要循環(huán)形式，且有較長(zhǎng)的半衰期，易于測(cè)量，是評(píng)估人體維生素D充足與否的重要指標(biāo)[4]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(我院)兒科已于2012年將血清25(OH)D作為NS患兒的常規(guī)檢查項(xiàng)目，用以評(píng)估NS患兒的預(yù)后。本研究回顧性分析我院兒科收治NS患兒的病歷資料，了解其腎病狀態(tài)時(shí)維生素D的變化及其可能的影響因素。

1 方法

1.1 NS組病例采集標(biāo)準(zhǔn) 查閱我院兒科住院病歷，符合以下條件的患兒被納入：①2012年1月1日至12月31日我院兒科收治的初診或復(fù)診NS患兒，NS的診斷符合文獻(xiàn)[5]的定義；②有血清25(OH)D檢測(cè)結(jié)果；③排除病史中描述有腎臟疾病以外的其他疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病和腫瘤性疾病等。

1.2 對(duì)照組 由湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院兒童保健科提供83份2013年5月行健康體檢兒童(除外慢性疾病史、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等)新鮮血清標(biāo)本作為對(duì)照組，收集標(biāo)本后統(tǒng)一由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)25(OH)D水平。

1.3 血清25(OH)D檢測(cè)方法 我院兒科住院NS患兒常規(guī)于入院當(dāng)日采集新鮮血清標(biāo)本檢測(cè)25(OH)D(電化學(xué)發(fā)光免疫分析法)。試劑盒購(gòu)自德國(guó)Roche Diagnostics GmbH公司，按說(shuō)明書(shū)方法操作。

1.4 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]血清25(OH)D水平≤20 ng·mL-1為維生素D缺乏，～29 ng·mL-1為不足，≥30 ng·mL-1為維生素D充足。

1.5 NS治療原則 采用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)療程治療方案，對(duì)初診維生素D缺乏的部分NS患兒予口服阿法骨化醇0.25 μg·d-1，連續(xù)治療3個(gè)月后復(fù)查血清25(OH)D。

1.6 資料截取 參考文獻(xiàn)報(bào)道[7～10]可能影響血清25(OH)D的因素，從患兒病史中截取以下指標(biāo)：①一般情況：年齡、性別、體重(計(jì)算體重Z評(píng)分)、檢測(cè)血清25(OH)D時(shí)的季節(jié)；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清25(OH)D，住我院期間血清鈣、磷、堿性磷酸酶、24 h尿蛋白；檢測(cè)血清25(OH)D時(shí)糖皮質(zhì)激素累積劑量、NS病程、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間、維生素D補(bǔ)充量等。需要說(shuō)明的是，資料采集的時(shí)間段有2次及以上入住我院者，僅截取首次住院病史資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 NS組139例，男103例，女36例，年齡(6.1±3.7)歲；對(duì)照組83例，男49例，女34例，年齡(3.1±2.0)歲。

2.2 NS組和對(duì)照組血清25(OH)D水平比較 NS組和對(duì)照組血清25(OH)D水平分別為(10.3±7.5)和(29.4±9.9) ng·mL-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-10.884,P=0.000)。NS組維生素D缺乏、不足和充足分別為120例(86.3%)、18例(12.9%)和1例(0.7%)；對(duì)照組分別為16例(19.3%)、26例(31.3%)和41例(49.4%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=112.085,P=0.000)。

2.3 NS組維生素D缺乏的單因素分析 考慮到NS組維生素D充足僅1例，故將維生素D充足和不足的患兒合并作為維生素D不缺乏進(jìn)行分析。單因素分析結(jié)果顯示(表1)，NS病程、24 h尿蛋白定量、糖皮質(zhì)激素累積劑量和使用時(shí)間、血清鈣在維生素D缺乏和不缺乏患兒間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、體重Z評(píng)分、檢測(cè)血清25(OH)D時(shí)的季節(jié)、血清磷、堿性磷酸酶、鈣磷乘積等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 NS組維生素D缺乏的Logistic回歸分析 以維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，同時(shí)考慮到體重Z評(píng)分在維生素D缺乏和不缺乏患兒間的差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值為0.053接近臨界值，也納入分析。Logistic回歸分析顯示，體重Z評(píng)分(OR=0.151,95%CI:0.035～0.649)、NS病程(OR=0.143, 95%CI:0.035～0.592)和24 h蛋白尿水平(OR=28.177,95%CI:3.295～240.970)與維生素D缺乏相關(guān)，但95%CI范圍很大(表2)。

2.5 NS組血清25(OH)D影響因素的多元線性分析 表3顯示，對(duì)血清25(OH)D各影響因素的相關(guān)性分析顯示，NS病程、24 h尿蛋白定量、血清鈣、鈣磷乘積、糖皮質(zhì)激素累積劑量和治療時(shí)間、阿法骨化醇治療與血清25(OH)D水平相關(guān)，其中相關(guān)性較高的有血清鈣(r=0.53,P<0.001)和24 h尿蛋白定量(r=-0.48,P<0.001) 。 進(jìn)一步行多元線性回歸分析顯示，男性、24 h尿蛋白定量、血清鈣和每公斤體重糖皮質(zhì)激素累積劑量與血清25(OH)D水平顯著相關(guān)(P<0.05)。

Notes GC：glucocorticoid. 1) from December to May

Notes The variables coded in logistic regression: vitamin D deficiency=0, vitamin D non-deficiency=1; WeightZ-score<0=0, >0=1; duration of NS<1 year=0, ≥1 year=1; cumulative glucocorticoid dose≤5 g=1，-10 g=2，>10 g=3，not used=0；duration of glucocorticoid therapy≤1 year=1，-3 years =2，>3 years=3; 24 h urinary protein amount≤100 mg=0， -1 000 mg=1，>1 000 mg=2；cumulative glucocorticoid dose≤10 mg·kg-1=0，>10mg·kg-1=1；serum calcium<2.1 mmol·L-1=0, ≥2.1 mmol·L-1=1

2.6 阿法骨化醇治療前后血清25(OH)D水平比較 27例NS患兒服用阿法骨化醇前和3個(gè)月后均行25(OH)D檢測(cè)，治療前和治療后3個(gè)月分別為(7.2±5.0)和 (14.9±11.0) ng·mL-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.914,P=0.001)。治療前和治療后3個(gè)月維生素D缺乏檢出率分別為100%和74.1%(20/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。阿法骨化醇治療前24 h尿蛋白定量為(1 563±1 708) mg，治療后為(233±502) mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.673,P=0.000)。

3 討論

人群維生素D缺乏并不罕見(jiàn)，國(guó)外有研究[6,11]顯示，人群維生素D缺乏患病率為30%～50%，維生素D不足檢出率70%以上。而NS患者維生素D缺乏比例更高，早期研究結(jié)果顯示其檢出率超過(guò)90%[12,13]，即使在NS緩解期，維生素D水平仍顯著低于健康人群[7]。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組維生素D缺乏檢出率19%， NS組維生素D缺乏檢出率達(dá)86%，平均血清25(OH)D水平在10.3 ng·mL-1,遠(yuǎn)低于正常水平。

本研究為回顧性分析NS患兒維生素D水平的影響因素，從病史中截取可能的影響因素，包括影響人群維生素D水平的年齡、性別和季節(jié)因素[8]，也納入與NS患兒相關(guān)的疾病因素，包括病程、尿蛋白水平、糖皮質(zhì)激素累積使用劑量等[7,9,10]。盡可能利用現(xiàn)有病史資料對(duì)維生素D水平的影響因素進(jìn)行較全面的考察。

考慮到紫外線照射是人體獲得活性維生素D的重要方式之一，季節(jié)因素也是影響體內(nèi)維生素D水平的因素，為此本文將檢測(cè)25(OH)D時(shí)的季節(jié)納入分析， 但結(jié)果顯示其與NS患兒25(OH)D無(wú)顯著相關(guān)性 ， 推測(cè)可能與NS患兒戶外活動(dòng)減少有關(guān)，或可能混雜了NS疾病相關(guān)的其他因素，導(dǎo)致不同季節(jié)維生素D差異變小。也有研究顯示[14]，在相同的紫外線照射劑量下，南亞裔受試者血清25(OH)D升高4.3 ng·mL-1，低于白種人的10.5 ng·mL-1，提示光照對(duì)維生素D的影響強(qiáng)度可能因種族而異。

Notes AdjustedR2=0.313

大量蛋白尿?yàn)镹S診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)維生素D的影響也不容忽視，多項(xiàng)研究顯示大量蛋白尿與維生素D缺乏相關(guān)[15～17]。本研究單因素分析顯示，尿蛋白定量有部分可能與維生素D缺乏或25(OH)D水平顯著相關(guān)，經(jīng)Logistic回歸和多元線性回歸分析，調(diào)整了年齡、性別、體重和NS病程等因素后，仍具有相關(guān)性，提示大量蛋白尿?yàn)榫S生素D缺乏的危險(xiǎn)因素。蛋白尿?qū)е戮S生素D缺乏的機(jī)制十分復(fù)雜，1α-羥化酶活性降低[18]、維生素D結(jié)合蛋白(DBP)隨蛋白尿丟失[19]、Megalin受體含量下降[導(dǎo)致DBP-25(OH)D復(fù)合物在腎小球?yàn)V過(guò)并在近端小管重吸收][20]、腎小球?yàn)V過(guò)率下降[21]、維生素D受體活性下降[22]等，均可導(dǎo)致循環(huán)中25(OH)D下降。

NS患兒多以長(zhǎng)療程和足量糖皮質(zhì)激素治療，有研究顯示[23]，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)出現(xiàn)骨密度降低、骨質(zhì)疏松等各種骨營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童及青少年影響更甚。我院尚無(wú)對(duì)NS患兒常規(guī)行骨密度檢查，一般于初診及隨訪過(guò)程中監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平，以大致了解整體骨礦化情況。本研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D水平有部分可能與糖皮質(zhì)激素累積劑量存在正相關(guān)，調(diào)整了其他影響因素后，仍具顯著相關(guān)性，考慮與NS疾病的特點(diǎn)有關(guān)，隨著糖皮質(zhì)激素劑量累積，病情在后期得以緩解，25(OH)D可出現(xiàn)回升，提示臨床仍需關(guān)注糖皮質(zhì)激素累積劑量對(duì)維生素D的影響，也體現(xiàn)在Logistic回歸分析結(jié)果中NS病程與維生素D缺乏的相關(guān)性，即病程越長(zhǎng)，維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)越低。

本研究Logistic回歸分析還顯示，體重Z評(píng)分與維生素D缺乏有相關(guān)性，體重Z評(píng)分<0(體重較輕)患兒維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=0.15)，有文獻(xiàn)[24]報(bào)道體重較輕兒童可能更易出現(xiàn)維生素D缺乏 (OR=0.50, 95% CI:0.31～0.89)。

本文27例NS患兒口服阿法骨化醇3個(gè)月后25(OH)D有顯著升高，尿蛋白顯著降低，相關(guān)性分析顯示服用阿法骨化醇與血清25(OH)D水平相關(guān)，但經(jīng)多因素調(diào)整后，并未體現(xiàn)兩者的相關(guān)性，可能是阿法骨化醇治療后尿蛋白下降，對(duì)血清25(OH)D水平的影響更大。有研究顯示維生素D可能通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α1、α肌動(dòng)蛋白等表達(dá)、減輕腎間質(zhì)纖維化[25]、下調(diào)腎素-血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)[26]及減少足細(xì)胞凋亡[27]等多個(gè)途徑發(fā)揮對(duì)腎臟的保護(hù)作用。

本研究的不足之處：①納入NS的病例數(shù)不足，且部分NS患兒尚在治療隨訪中，還無(wú)法明確糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的情況，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)與維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性有待進(jìn)一步分析；②僅27例患兒于阿法骨化醇治療后3個(gè)月復(fù)測(cè)了血清25(OH)D，仍需進(jìn)一步隨訪和觀察血清25(OH)D在病程中的動(dòng)態(tài)變化。

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(本文編輯：丁俊杰)

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Serum level of 25-hydroxyvitamin D in children with nephrotic syndrome and determinants analysis

LIANG Hui-kai1, ZHOU Jian-hua1, QIU Li-ru1, CHENG Li-ming2, BAO Chun3, LI Hui-jun2

(1 Department of Pediatrics, Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030; 2 Department of Clinical Laboratory, Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030; 3 Department of Child Health Care, Xiangyang Hospital of Traditioal Chinese Medicine, Xiangfan 441100, China)

ZHOU Jian-hua，E-mail: jhzhou@tjh.tjmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze the serum levels of 25-hydroxy vitamin D[25(OH)D] in children with nephrotic syndrome(NS) and relevant factors. MethodsClinical data of NS paitients hospitalized at Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology from January 2012 to December 2012 were retrospectively collected, and healthy children coming for physical examination were enrolled as normal control group. The serum levels of 25(OH)D were defined as deficiency (≤20 ng·mL-1). Univariate analysis and multivariable logistic regression analysis were performed to explore the possible influencing factors related to vitamin D deficiency. Meanwhile, multi-regression analysis was used to investigate the potential factors affecting serum 25(OH)D level.ResultsA total of 222 subjects were enrolled, including 139 patients with NS and 83 healthy children. The serum 25(OH)D level of NS group was siginificantly higher than control group, (10.3±7.5)vs(29.42±9.85) ng·mL-1,P<0.000 1. The prevalence rates of vitamin D deficiency of NS and control groups were 86.3% and 19.3% (P<0.000 1). The multivariate logistic regression showed that patients with higher weightZ-score (0.151, 95%CI: 0.035-0.649), longer duation of NS (0.143, 95%CI:0.035-0.592), greater 24 h protein amount (28.177,95%CI:3.295-240.970) were significantly assocaited with vitamin D deficiency. Multiple linear regression determined that serum 25(OH)D levels were associated with male, 24 h urinary protein amount, cumulative glucocorticoid dosage and serum calcium level (P<0.05). Serum levels of 25(OH)D were significantly increased after treatment with alfacalcidol for 3 months, (7.2±5.0) to (14.9±11.0) ng·mL-1,P=0.001.ConclusionVitamin D deficiency was significantly associated with urine protein amount. Alfacalcidol supplements may improve vitamin D deficiency in nephritic patients.

Children; Nephrotic syndrome; 25-hydroxyvitamin D; Alfacalcidol; Proteinuria

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1 兒科，2 臨床實(shí)驗(yàn)室 武漢，430030；3 湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院兒童保健科 襄樊，441100

周建華，E-mail: jhzhou@tjh.tjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.03.009

2014-03-03

2014-05-26)