宮腔鏡在異常子宮出血診治中的應(yīng)用

付曉芳

宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，它利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為異常子宮出血首選的檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院自2013年1月～2013年6月就診的異常子宮出血患者255例，進(jìn)行宮腔鏡診斷者112例?；颊吣挲g21～72歲，平均45歲，60歲以上7人，合并高血壓病6人、糖尿病4人、血小板減少癥4人、輕中度貧血12人、腦梗死后遺癥2人?；颊呔驮\的主訴分別為：不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血、節(jié)育器取出困難以及絕經(jīng)后異常子宮出血等。

1.2方法 門診患者，需進(jìn)行血尿常規(guī)、凝血功能、傳染病4項、心電圖、白帶常規(guī)、陰道分泌物中衣原體、支原體等檢查，排除禁忌證，宮腔鏡檢查者應(yīng)用宮頸局部浸潤麻醉后，將宮腔鏡鏡頭緩慢沿宮腔方向進(jìn)入宮腔底部，邊檢查邊退鏡，完整探查宮腔形態(tài)、內(nèi)膜、雙側(cè)輸卵管開口、宮角深度、宮頸管形態(tài)及黏膜情況等。宮腔鏡檢查后，行子宮內(nèi)膜診斷性刮宮83例，不全流產(chǎn)清宮術(shù)6例(其中3例因粘連嚴(yán)重不易刮除而收住院)，收住院26例，擇期行宮腔鏡手術(shù)。入院后需完善肝腎功能檢查、胸片、凝血功能檢查，并進(jìn)行2 d的陰道清洗，術(shù)前4 h于陰道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以軟化宮頸，利于宮頸擴(kuò)張。手術(shù)選擇硬膜外麻醉，依次擴(kuò)張宮頸至10 mm，置鏡探查后手術(shù)：子宮黏膜下肌瘤，于蒂部先行電凝，然后分次以電切環(huán)切斷蒂部后，卵圓鉗取出，1例3 cm大的肌瘤，因蒂部暴露不清，先行肌瘤切割成塊，卵圓鉗取出后，剩余蒂部直接電切除。1例2 cm的1型黏膜下肌瘤，將電切環(huán)越過突出宮腔的肌瘤表面至其后部，自子宮底部向?qū)m頸方向逐層切割，至肌瘤完全切除；子宮內(nèi)膜息肉行電切環(huán)切除取出；宮腔部分粘連以單極電針分離；不全流產(chǎn)宮腔殘留組織以電切環(huán)小心切除；節(jié)育器嵌頓者以異物鉗經(jīng)宮腔鏡取出。創(chuàng)面予以電凝止血，不易止血者可以宮腔內(nèi)放置FOLEY尿管，于氣囊腔內(nèi)注入生理鹽水20 ml宮腔壓迫止血，并與術(shù)后6 h取出，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，一般于術(shù)后3 d出院。

2 結(jié)果

112例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)：子宮黏膜下肌瘤5例，子宮內(nèi)膜息肉15例，其中多發(fā)性伴血管增生明顯的12例，不全流產(chǎn)宮腔殘留6例、節(jié)育器嵌頓子宮肌層3例、宮腔部分粘連3例，宮腔內(nèi)見內(nèi)膜局部呈菜花樣，糟脆易出血者2例，余為子宮內(nèi)膜不同程度增生或出血78例。宮腔鏡檢查后行診斷性刮宮83例，不全流產(chǎn)清宮術(shù)6例(其中3例因粘連嚴(yán)重不易刮除行宮腔鏡下殘留組織電切術(shù))。宮腔鏡手術(shù)26例，其中黏膜下肌瘤切除術(shù)5例、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)12例、宮腔殘留電切術(shù)3例、宮腔部分粘連分解術(shù)3例、節(jié)育器嵌頓取出3例。檢查及手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量5～50 ml，5例發(fā)生宮頸牽涉綜合征，經(jīng)應(yīng)用阿托品1 mg肌內(nèi)注射后緩解，無宮頸裂傷、子宮穿孔及宮腔感染的發(fā)生，2例黏膜下肌瘤術(shù)后半年，獲妊娠成功。

3 討論

宮腔鏡具有在直視下觀察子宮內(nèi)病變部位，并可同時取活檢進(jìn)行病理檢查等優(yōu)點(diǎn)，是發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變的理想工具。宮腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)良性病變微創(chuàng)、保留子宮，使婦科手術(shù)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍[1]。對于異常子宮出血的患者，以先作宮腔鏡檢查明確病灶部位后再作活組織檢查或刮宮更為合理、有效。尤其是萎縮性子宮內(nèi)膜的診斷更具有優(yōu)越性，子宮內(nèi)膜癌早期病變或局灶性子宮內(nèi)膜癌，超聲診斷及診斷性刮宮均具有較高的漏診率，而宮腔鏡檢查可以直接、全面觀察宮腔及病變的大小、部位、表面血管分布情況，并可在直視下進(jìn)行定位活檢，提高診斷率，是絕經(jīng)后子宮出血患者首選的診斷方法[2]。宮腔鏡手術(shù)可診斷和治療多種疾病，如嚴(yán)重的功能失調(diào)性子宮出血行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)和胚胎組織殘留電切術(shù)等。

宮腔鏡診治的禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證：①急、亞急性生殖道感染；②心、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術(shù)者；③近期(3個月內(nèi))有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史。相對禁忌證： ① 宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張；②宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者[3]。

經(jīng)宮腔鏡診治前須排除禁忌證，本組病例中，雖然合并高血壓病6人、糖尿病4人、血小板減少癥4人、輕中度貧血12人、腦梗死后遺癥2人，但患者病情穩(wěn)定，能耐受宮腔鏡檢查和手術(shù)。宮腔鏡診治術(shù)的并發(fā)癥通常有子宮穿孔、子宮出血、宮腔感染、宮頸裂傷、“人流綜合征”(即心腦綜合征，由于宮頸牽涉導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮)，體液超負(fù)荷、子宮內(nèi)膜電切術(shù)后可并發(fā)子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育綜合征[4]等，對于嚴(yán)重宮腔粘連或者較大黏膜下子宮肌瘤患者，術(shù)中可輔助B超監(jiān)測，避免出現(xiàn)子宮穿孔的發(fā)生，最大程度的保證患者的安全。0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，一般術(shù)后3～6個月可妊娠，Ⅱ型黏膜下肌瘤術(shù)后1年可指導(dǎo)妊娠。宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后并不能改變以后的產(chǎn)科結(jié)局，妊娠可經(jīng)陰道分娩，并不增加剖宮產(chǎn)率[5]。

總之，宮腔鏡診治術(shù)不僅使原來靠傳統(tǒng)方法需切除子宮的患者避免了開腹手術(shù)，同時還可保留子宮。通過宮腔鏡手術(shù)治療，可以讓子宮的創(chuàng)傷達(dá)到最小，減少了日后妊娠期及分娩期子宮破裂的發(fā)生率，故而成為診治宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。通過微創(chuàng)、直觀、真實(shí)的操作過程，讓廣大女性患者重獲生活的信心，此項技術(shù)也必將成為未來婦科發(fā)展的一個趨勢。

[1] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應(yīng)用于思考.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(1)：25.

[2] 孟躍進(jìn),杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價值.生殖與避孕,2006,26(5): 320-321.

[3] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:445.

[4] 史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:446.

[5] 高雪梅,羅國林,蘇站勤.子宮肌瘤的宮腔鏡治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(12):892.