立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血68例臨床分析

蔣福春

1 資料與方法

1.1一般資料 立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)救治高血壓腦出血患者68例，其中男38例，女30例，年齡35～84歲，平均(56.3±11.1)歲，患者均有高血壓病史，發(fā)病后均出現(xiàn)意識障礙和不同程度的肢體癱瘓或強直。出血部位及出血量(根據(jù)軸位CT掃描，大致估計血腫的容積，即根據(jù)多田公式：血腫量=血腫長徑×血腫短徑×血腫高度/2的方法)：殼核41例，出血量19～30ml,平均(61.5±23.8)ml；丘腦及破入腦室10例，出血量21～46 ml，平均(31.6±13.5)ml；腦葉6例，出血量43～66 ml,平均(61.3±21.6)ml，小腦4例，出血量11～29 ml，平均(21.2±6.1)ml;腦室鑄型5例，術(shù)前神經(jīng)功能分級按照日本高血壓腦出血中心提出的5級簡易標準。1級：清醒或意識混亂；2級：嗜睡；3級：昏睡或不醒人事；4a級：中度昏迷，無腦疝體征；4b級：中度昏迷，有腦疝體征；5級：深昏迷。據(jù)此標準，本組神經(jīng)功能分組如下：1級：17例；2級26例；3級15例；4a級6例；4b級3例；5級1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)均在基礎(chǔ)+局麻下，注意保持呼吸道通暢，持續(xù)靜脈滴注或口服藥物調(diào)控血壓并予以生命體征監(jiān)護。采用定向顱內(nèi)置管裝置(大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))等醫(yī)療器械，首先術(shù)前CT定位或根據(jù)頭CT提供數(shù)據(jù)準確測量患者頭部CT或CT片上提供腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù)，算出血腫面積，形成血腫立體形態(tài)圖，確立靶點數(shù)及其入顱徑路，用“頭部立體畫線法”將上述三維數(shù)據(jù)以坐標的形式畫在患者的頭部，定向顱內(nèi)置管，向顱內(nèi)導(dǎo)入圓鈍頭、多側(cè)孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管(內(nèi)徑在2.6～3.3 mm)緩慢送至靶點，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，術(shù)畢留該管作術(shù)后腦血腫腔內(nèi)引流管，接一次顱腦引流裝置。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶凝治療，至殘血引出90%以上撥除引流管。對血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻患者，均配合腰穿置換血性腦脊液。待血腫引流干凈，即可拔出引流管，近期作者也開展了CT下操作，術(shù)中CT直視下調(diào)整軟性引流管口方向，血腫大部分可術(shù)中抽出，并可減少抽吸中損傷正常腦組織，術(shù)中注入少量生理鹽水，維持排空血腫腔壓力，減少再出血，使血腫清除更快，大大降低血腫及醫(yī)源性繼發(fā)損害。作者將本組68例病例術(shù)后病情穩(wěn)定或血腫基本引流清除后，行CT腦血管造影重建(CTA、CTV)，了解吸引管與相關(guān)顱腦血管關(guān)系。圍手術(shù)期及術(shù)后常規(guī)予患者控制血壓，止血、脫水、保護胃黏膜、抗炎、防治并發(fā)癥等處理。

1.2.2手術(shù)時機 超早期手術(shù)(發(fā)病6 h以內(nèi))20例，早期手術(shù)(7～24 h) 36例，延期手術(shù)(24 h～1周)1 2例。①超早期手術(shù)，一般高血壓腦出血患者發(fā)病6 h內(nèi)屬于不穩(wěn)定期，容易再出血或繼續(xù)出血；發(fā)病6～24 h后進行相對安全；根據(jù)患者具體病情及頭顱CT表現(xiàn)；多主張在出血24 h以內(nèi)進行。②早期手術(shù)，在出血1～5 d內(nèi)進行，發(fā)病3 d后血腫部分液化，引流效果較好。③根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，動物實驗研究表明及臨床實踐證明，腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對腦組織造成的繼發(fā)性損傷。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

1.2.3高血壓腦出血立體定向引流術(shù)適應(yīng)證[1]①腦葉出血≥30 ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、腦室鑄形；⑥腦內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容積，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者；年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。

1.2.4高血壓腦出血立體定向引流術(shù)禁忌證[2]①腦干出血及腦干功能衰竭;②凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友??；③明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的腦出血；④發(fā)病后血壓過高200/120 mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者；⑤病情V級以及部分Ⅳ級合并腦疝者。⑥出血量>80 ml且腦室內(nèi)有較多積血。

1.2.5血腫抽吸量一般遵循的原則 手術(shù)時機在超早期盡量少抽，以適當減壓為目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血腫量<60 ml首次抽取2/3～3/4，>60 ml者掌握在1/2～2/3左右，以防抽取過多誘發(fā)出血[3]。

1.2.6微創(chuàng)術(shù)后再出血的預(yù)防和處理 再出血多發(fā)生在術(shù)后8 h～4 d內(nèi)。最常見為原血腫腔內(nèi)再出血，臨床報道在4%～16%。目前比較統(tǒng)一的觀點認為再出血的原因：①高血壓腦出血患者小動脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有學者認為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動脈上存在粟粒狀微動脈瘤，當血壓驟然升高時可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。③抽血時間過早或過量，或速度過快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。④術(shù)后血壓控制不理想，患者躁動不安，血腫凝固時不恰當使用UK等。⑤呼吸道不通暢時血壓易波動引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷患者宜及早行氣管切開。⑥情緒與排便因素：患者意識好轉(zhuǎn)后常伴有偏癱、失語、生活不能自理，加之對疾病的認識不足，極易產(chǎn)生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動，或排便用力過猛誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。⑦凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良等長期服用阿司匹林、非皮質(zhì)類固醇抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常，術(shù)后易再出血[4-6]。再出血的預(yù)防應(yīng)當是醫(yī)護人員和家屬共同關(guān)注的焦點。在短時間內(nèi)將血壓控制在目標血壓范圍之內(nèi)，能防止出血事件的發(fā)生，一般術(shù)前將血壓控制在130～150/80～95 mmHg比較穩(wěn)妥。高曉蘭等研究表明，高血壓腦出血再出血常見于舒張壓>90 mmHg的病例，而舒張壓<70 mmHg的病例無一例發(fā)生再出血。術(shù)后適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動，嚴密觀察生命體征變化及引流液的性狀，加強心理疏導(dǎo)與情感交流、生活護理顯得尤為重要。術(shù)中掌握次全血腫清除、無阻力抽吸、等量置換的原則，術(shù)后用低溫鹽水持續(xù)灌洗的方法能預(yù)防再出血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活躍出血應(yīng)采取以下措施：立即停止抽吸，局部應(yīng)用止血劑，3℃冰鹽水5 ml+腎上腺素0.5 mg或立止血1 KU+鹽水10 ml反復(fù)沖洗血腫腔，安放可靠的引流管，若觀察出血嚴重，止血無效者立即復(fù)查頭顱CT視情況必要時開顱止血。

1.2.7高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)引流術(shù)后拔管指征[7]

①血腫基本清除，無顱壓增高癥狀；②復(fù)查頭顱CT,無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)；③引流管與腦室相同，如腦脊液基本變清，關(guān)閉24 h，無顱內(nèi)壓增高者。引流液顏色變清亮并保持不加深24 h，夾閉引流管24 h無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和(或)CT腦室無擴張，持續(xù)引流的時間一般在1～2周。

2 結(jié)果

全部68例患者無術(shù)中術(shù)后再出血，無1例死亡。隨訪結(jié)果：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)的標準：術(shù)后隨訪時間1～24個月，平均9個月。GOS 5分26例，4分 23例，3分 18例，4分 1例，5分 0例。本組18例GOS 4分者均經(jīng)半年以上系統(tǒng)治療。部分左側(cè)優(yōu)勢半球血腫患者語言功能的恢復(fù)較好，部分病例未行客觀語言功能評價。

3 討論

目前，立體定向微創(chuàng)鉆孔置軟管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)的手術(shù)全過程在操作熟練后可以在10 min內(nèi)完成，配合術(shù)后血腫腔注射尿激酶(1～3萬單位/次，1次/d，共3～5 d)，所有的病例經(jīng)復(fù)查頭部CT，均可清除血腫總量的80%以上。與傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)(耗時2～4 h)相比，此術(shù)式極大的縮短了手術(shù)時間，減少了對腦組織的損傷，減輕了開顱手術(shù)后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫(yī)療費用，縮短了病程。同時也降低神經(jīng)外科醫(yī)師的工作強度，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少手術(shù)麻醉時間，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[8，9]。對腦深部血腫、丘腦出血尤其適合；特別是對年老體弱、一般狀態(tài)差患者非常適用。對于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會的經(jīng)濟負擔。在全國特別是基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，并已列人國家腦血管病防治指南允許術(shù)式向全國推廣，立體定向微創(chuàng)鉆孔置軟管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)目前已有超過6000以上醫(yī)務(wù)人員進行過相關(guān)培訓(xùn)，并已開展手術(shù)超過30萬例，取得較好的臨床效果。本組68例高血壓腦出血病例全部采用定向置軟管的手術(shù)方式，即定向軟通道技術(shù)，術(shù)中術(shù)后無再出血，無一例死亡。根據(jù)GOS評分：優(yōu)良率達61.9%，術(shù)前根據(jù)大連醫(yī)科大孫樹杰教授獨創(chuàng)的(根據(jù)立體定向原理)頭部立體劃線法，能準確將軟性吸引管置入血腫靶點，引流管為軟性、圓鈍頭、光滑、多側(cè)孔(內(nèi)徑在2.6～3.3 mm)置人腦內(nèi)，能隨腦組織的搏動而擺動，對腦組織的繼發(fā)性損害更小。本組經(jīng)額入路5例，經(jīng)額腦室前角入路11例，經(jīng)顳入路36例，經(jīng)額、顳聯(lián)合雙向通道入路12例，經(jīng)顳、枕入路3例，術(shù)后CTA、CTV顯示：吸引管置入血腫靶點位置良好，引流效果好，在定向鉆顱避開顱表重要結(jié)構(gòu)及腦皮層功能區(qū)的同時，緩慢置入的軟性吸引管能推移、滑過顱腦相關(guān)血管，未見明確相關(guān)腦血管損害。證明本組使用的軟性吸引管是科學、合理的，定向置軟管吸引術(shù)是定向準確、安全有效的。立體定向軟通道穿刺抽吸血腫的原理：是基于三維坐標系統(tǒng)中空間任意一點由特定的坐標所確定，經(jīng)過物體的相互垂直的三個平面，有三條交線，一個交點。以這個交點作為要穿刺的血腫中心靶點，這樣就可以簡單快捷的實現(xiàn)了穿刺血腫中心靶點的體表定位，同時也確定了穿刺方向及置管深度，配合專門的手術(shù)器械；采用CT引導(dǎo)可將穿刺針及吸引管準確地置于血腫中心，可防止和避免對周圍腦組織的損傷，臨床實踐證明，即使開顱手術(shù)亦不需將血腫全部清除，因此，首次穿刺能吸出血腫的60%以上，即可達到減壓的目的，亦可避免顱內(nèi)壓波動過大及中線復(fù)位過快可能出現(xiàn)的其他意外情況。術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫特點及性狀加以調(diào)整，以保證患者安全。計算吸除總量后，殘留血腫可注入尿激酶進行溶解后排出，術(shù)后可通過復(fù)查頭部CT了解血腫殘留情況及有無再出血。專業(yè)名稱為“立體定向微創(chuàng)置軟管外引流術(shù)救治高血壓腦出血新技術(shù)”，該技術(shù)使用特定立體定向器械穿刺腦內(nèi)血腫、輔以生化酶液化技術(shù)對血腫進行液化，治療過程安全、不需開顱，僅在頭顱相應(yīng)部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術(shù)時間短，術(shù)后康復(fù)快，治療預(yù)后好，可縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，有效降低患者死亡率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量。立體定向下的血腫引流術(shù)特別適合于位置較深和體積較小的血腫，是區(qū)別于其它微創(chuàng)救治高血壓腦出血的全新方法。該技術(shù)開創(chuàng)了一種易于掌握、普及、定位準確、安全、操作簡便、不用開顱和輸血，費用低廉、更適宜目前國內(nèi)醫(yī)療條件下救治高血壓腦出血腦內(nèi)血腫的全新技術(shù)模式。經(jīng)術(shù)中顱腦CT血管造影和MRI成像顯示，專利血腫吸引軟管置入不損傷腦組織及周圍正常血管，安全性極高。其創(chuàng)新點如下：①用獨特簡化的快速畫線定位方法對顱內(nèi)血腫進行科學的三維定位，從而實現(xiàn)了準確的血腫靶點定位穿刺，提高了血腫清除的成功率；②可床邊救治，也可在CT動態(tài)監(jiān)測中進行手術(shù)操作，快速地排空腦內(nèi)血腫；③采取局麻下定向軟通道的微創(chuàng)新技術(shù)和設(shè)計科學合理的引流裝置，對腦組織的創(chuàng)傷更小，血腫引流更加方便，大大地拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，縮短了救治療程，降低了醫(yī)療費用，使康復(fù)治療可以早期介入，提高了高血壓腦出血綜合治療的預(yù)后效果，降低了該病的死殘率。與傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)(耗時2～4 h)相比，此術(shù)式極大的縮短了手術(shù)時間，減少了對腦組織的損傷，減輕了開顱手術(shù)后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫(yī)療費用，縮短了病程。同時也降低神經(jīng)外科醫(yī)師的工作強度，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少手術(shù)麻醉時間，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。對于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會的經(jīng)濟負擔；為社會創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟效益和社會效益[10，11]。立體定向微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血是一種定位準確、創(chuàng)傷小、簡便快捷、療效確切的治療方法。

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