亞急性甲狀腺炎誤診為急性上呼吸道感染3例

趙海軍 姜 平

（1 遼寧省凌海市結(jié)核防治所，遼寧 錦州 121200；2 遼寧省凌海市大凌河醫(yī)院，遼寧 錦州 121200）

1 病例報告

例1：患者女性，53歲。因咳嗽、咽痛、發(fā)熱6 d就診。以干咳為主，伴有頸前去及耳部疼痛，每日最高體溫可達(dá)38.5 ℃，不伴有鼻塞、流涕、心悸、呼吸困難。查體：一般狀態(tài)可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性滲出，左側(cè)甲狀腺輕度腫大，無壓痛，雙肺呼吸音清，心率80次/分，節(jié)律齊。血常規(guī)：白細(xì)胞10.03×109/L，中性細(xì)胞比率72.0%。胸片回報正常。經(jīng)耳鼻喉會診，耳部未見異常病變。急診以急性上呼吸道感染收入呼吸科病房，常規(guī)給予抗炎、抗病毒、退熱等治療1周，患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫與入院時相當(dāng)，間斷有干咳，左側(cè)甲狀腺區(qū)出現(xiàn)疼痛，此時經(jīng)治醫(yī)師才意識到診斷上存在誤診可能，予以甲狀腺功能檢查，結(jié)果FT3值增高（為12.93 ng/mL），F(xiàn)T4值增高（為6.13 U/mL），TSH值降低（0.0190 U/mL）。經(jīng)內(nèi)分泌科會診后診為亞急性甲狀腺炎，停用所有抗炎、抗病毒藥物，給予強(qiáng)的松口服，48 h后患者體溫恢復(fù)正常，頸前區(qū)及甲狀腺區(qū)疼痛消失。

例2：患者女性，家務(wù)，46歲。因下頜部疼痛、發(fā)熱、無力5 d就診。病來以下頜部疼痛為主，伴有咽痛，最高體溫為38.3 ℃，周身不適、無力，無咳嗽、咳痰癥狀。查體：一般狀態(tài)可，咽部充血，雙側(cè)扁桃無腫大，雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，壓痛不明顯，未觸及結(jié)節(jié)，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，節(jié)律不齊，早搏2～3次/分，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：白細(xì)胞9.85×109/L，中性細(xì)胞比率73.3%。胸片回報未見明顯異常。心電圖，竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮。門診以急性上呼吸道感染收入呼吸科，入院后按急性上呼吸道感染給予抗病毒、抗炎及退熱等治療6 d，患者病情無好轉(zhuǎn)，體溫?zé)o明顯下降，原有下頜部疼痛未見緩解，甲狀腺腫大較前略有增大，仍無明顯觸痛，時有心慌，周身無力較前亦加重，綜合病史，此時醫(yī)師才感覺到診斷錯誤的可能性，急行甲狀腺功能檢查，結(jié)果FT3值增高（8.40 ng/mL），F(xiàn)T4值增高（4.27 U/mL），TSH值降低（0.0130 U/mL）。經(jīng)相關(guān)科室會診診斷為亞急性甲狀腺炎，停用一切抗病毒、抗炎、對熱藥物，給予強(qiáng)的松口服，臨床癥狀、體征很快消失。

例3：患者男性，50歲。因咽痛、發(fā)熱8 d就診?；颊哂? d前受涼后出現(xiàn)咽痛，吞咽時疼痛加重，可放射至下頜，體溫在37.8～38.5 ℃，伴周身無力，無咳嗽、咳痰癥狀。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃無腫大，頜下未觸及腫大淋巴結(jié)，右側(cè)甲狀腺輕度腫大，觸痛不明顯，無結(jié)節(jié)，雙肺聽診呼吸音清，心率80次/分，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。腹部理診未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞9.45×109/L，中性細(xì)胞比率70.0%。胸片回報未見明顯異常。心電圖，竇性心律，正常心電圖。門診以急性上呼吸道感染收入，給予抗病毒、抗炎及對癥等治療5 d，患者病情無好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，咽痛無減輕，右側(cè)甲狀腺腫大加重，急行甲狀腺功能檢查，得以診斷為亞急性甲狀腺炎，給予強(qiáng)的松口服，臨床癥狀、體征很快消失而出院。

2 討 論

急性上呼吸道感染是鼻、鼻咽或咽喉部急性炎癥的總稱。大多數(shù)由病毒引起，少數(shù)為細(xì)菌感染所致。一般鼻咽部癥狀明顯，多有鼻塞、流涕、咽痛、咽干，可伴有發(fā)熱、干咳，一般無咳痰，肺部無異常體征。而亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病。多見于20～50歲成人，女性多于男性，起病前多有上呼吸道感染史，典型者多有甲狀腺部位疼痛，可放射至下頜、耳部，全身癥狀多有發(fā)熱、周身無力。查體常有甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、疼痛與壓痛，化驗(yàn)示紅細(xì)胞沉降率明顯加快和甲狀腺功能異常，診斷常不難確定。該2例患者誤診為急性上呼吸道感染，考慮有以下原因：①患者自認(rèn)為自己所患的是呼吸系統(tǒng)疾病而就診于呼吸科門診，2例患者均沒有明顯的甲狀腺區(qū)疼痛癥狀，醫(yī)師對查體發(fā)現(xiàn)的甲狀腺輕度腫大沒有引起足夠的重視，接診醫(yī)師沒有對臨床癥狀鑒別診斷保持足夠的警惕，而平直觀草率診斷為急性上呼吸道感染而收住院治療。②入病房后醫(yī)師對這3例甲狀腺區(qū)沒有明顯疼痛的甲狀腺腫大仍缺乏高度的警惕性，未能及時給予必要的檢查，直到抗炎、抗病毒及對熱等治療近1周無效時才引起注意，予以紅細(xì)胞沉降率及甲狀腺功能檢查，才得以明確診斷。③急性上呼吸道感染是呼吸科常疾病，而亞急性甲狀腺炎是內(nèi)分泌科常見疾病，但由于本病的早期臨床表現(xiàn)可多樣化，因而常在臨床上被誤診誤治，這就要求臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中加強(qiáng)基本功練習(xí)，普及全科知識，放寬視野，打破專業(yè)的限制，才能減少亞急性甲狀腺炎誤診誤治療的發(fā)生。④另外該3例亞急性甲狀腺炎患者，誤診誤治均發(fā)生在基層醫(yī)院，可能與甲狀腺功能檢查在基層醫(yī)院未能完全開展有關(guān)，該2例患者均發(fā)生在不能開展本項業(yè)務(wù)的基層醫(yī)院，標(biāo)本均是送至上級醫(yī)院才確診，這就給每個基層醫(yī)師，特別是呼吸科醫(yī)師，提出了更高的要求，一定要重視病史和必要的體格檢查，治療過程中要全面動態(tài)觀察病情變化，抓住病情中的每個細(xì)節(jié)，堅決杜絕可能造成誤診的認(rèn)為因素，只有這樣才能避免亞急性甲狀腺炎誤診勿治的發(fā)生。