逆行膽囊切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

陸 磊 金旭文 陸 峰

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)

·經(jīng)驗交流·

逆行膽囊切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

陸 磊 金旭文 陸 峰

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)

目的探討逆行膽囊切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中的應(yīng)用價值。方法2008年10月～2012年8月，對67例LC因膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，不易分離者，從膽囊底部開始逆行切除膽囊術(shù)。結(jié)果67例LC均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間(73.7±9.6)min，術(shù)中出血(35.2±13.7)ml。67例隨訪12～18個月，平均14個月，恢復(fù)良好，無腹痛、腹脹及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在LC中對于Calot三角區(qū)解剖不清者采用逆行膽囊切除術(shù)安全可行。

逆行膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中，Calot三角區(qū)的處理至關(guān)重要，但有一部分患者存在Calot三角區(qū)解剖不清，如果一味追求分離出膽囊管順行切除膽囊，極易損傷膽道系統(tǒng)和相應(yīng)血管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院2008年10月～2012年8月對67例Calot三角區(qū)有明顯粘連解剖不清者行采用逆行膽囊切除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男23例，女44例。年齡45～73歲，平均62.7歲。病程6個月～3年，(4.0±1.2)年。均反復(fù)多次發(fā)作，發(fā)作時發(fā)熱、右上腹脹痛，伴惡心嘔吐，其中40例有腰背部放射痛。67例術(shù)前均行B超和CT檢查，明確膽囊炎、膽囊結(jié)石：13例為單發(fā)結(jié)石，直徑(18±7)mm；54例為多發(fā)結(jié)石。經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗室檢查排除肝外膽管結(jié)石。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下見Calot三角區(qū)明顯粘連，三管解剖位置不清，不易發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部。

1.2 方法

全身麻醉。頭高足低30°，右高左低15°。閉合法或開放法建立CO2人工氣腹，采用Karl Storz全自動氣腹機(jī)及攝像系統(tǒng)。常規(guī)四孔法置入器械。腹腔鏡下探查腹腔，觀察腹腔內(nèi)肝、胃、脾、腸管、大網(wǎng)膜及壁層腹膜等有無異常。Calot三角區(qū)粘連解剖不清，不易分離者，從膽囊底部開始逆行切除膽囊。如膽囊有張力，膽囊壁水腫嚴(yán)重，操作鉗難以鉗夾可以在底部用電凝鉤開窗，5 mm沖洗棒伸入開窗口內(nèi)吸凈膽汁減壓，再用鈦夾夾閉開窗口，防止結(jié)石從開窗口中掉出。逆行切除膽囊時因遵循“傷膽勿傷肝”的原則，分離膽囊時盡量緊貼膽囊，從膽囊床的兩側(cè)開始分離，逐漸向中間靠攏，直至膽囊壺腹部，此時分為2種情況：①膽囊壺腹部顯示明確，游離至膽囊頸時，輕輕向下牽拉，在其上方尋找膽囊動脈，確認(rèn)該動脈走向至膽囊后，貼近膽囊壁將膽囊動脈切斷，略加分離可見下端膽囊管，此時可以用分離鉗在膽囊管外鉗夾探查有無結(jié)石，如無結(jié)石，鈦夾或套扎線結(jié)扎膽囊管，遠(yuǎn)端切除膽囊；②雖然分離到膽囊壺腹部，但還是顯示不清，可沿其向下將膽囊管切開，用輸尿管導(dǎo)管在膽囊內(nèi)探明膽囊管方向及位置后再向膽囊管方向游離，夾閉膽囊管。

2 結(jié)果

67例LC均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間(73.7±9.6)min，術(shù)中出血(35.2±13.7)ml，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。67例術(shù)中放置腹腔引流管，2～3 d后拔除。住院5～9 d，平均6.7 d。67例隨訪12～18個月，平均14個月，恢復(fù)良好，無腹痛、腹脹及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LC具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小、對腹腔臟器干擾小、住院時間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。LC并發(fā)癥有膽管損傷、膽漏、腹腔出血、胃腸道損傷、膽總管殘余結(jié)石、腹腔膿腫、切口感染不愈、皮下氣腫等，后果最嚴(yán)重的是膽管損傷[2]。逆行膽囊切除術(shù)是預(yù)防LC嚴(yán)重并發(fā)癥的最重要手段，本組病例無一例膽管損傷。逆行膽囊切除術(shù)有以下原因：①膽囊及三角區(qū)明顯炎癥水腫，三角區(qū)粘連，解剖困難，難以分離時；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管短；③解剖變異、膽總管無法確認(rèn)，懷疑有可能會造成膽管損傷；④Calot三角區(qū)脂肪堆積，解剖時出血等，應(yīng)果斷改行逆行膽囊切除術(shù)[3]。

逆行膽囊切除術(shù)應(yīng)先從膽囊底部開始，自膽囊底切開膽囊漿肌層找到分離平面，使用電切銳性分離，盡量靠近膽囊側(cè)，必要時可殘留部分膽囊組織，因此時膽囊動脈未予結(jié)扎，在分離過程中膽囊床創(chuàng)面滲血較多，是逆行膽囊切除術(shù)的缺點(diǎn)[4]。我們采用電凝鉤電凝止血，或膽囊漿膜下注射0.5%腎上腺素10～20 ml，以減少膽囊床的滲血；在剝離膽囊時，邊分離、邊電凝止血，使剝離后的創(chuàng)面基本無滲血，保證了手術(shù)視野的清晰。在分離到Calot三角區(qū)時，操作應(yīng)輕柔，此時不能用銳性分離，改用鈍性分離，仔細(xì)辨認(rèn)局部解剖，尋找層次。我們認(rèn)為此時找出膽囊壺腹部最為重要，從壺腹部變細(xì)處進(jìn)行操作，沿此處分離膽囊管，同時不要過分牽拉使Calot三角結(jié)構(gòu)變形，應(yīng)松緊結(jié)合。膽囊管確定后可以離斷，再找出膽囊動脈就會容易得多了。有時逆行切除膽囊時，因Calot三角區(qū)長期炎癥至纖維化粘連嚴(yán)重不能分離，不能確認(rèn)膽囊管與膽管的匯合關(guān)系，此時膽囊管的保留可采取“寧長勿短”的原則，不必過分強(qiáng)調(diào)距膽總管0.5～1.0 cm切斷膽囊管而造成膽管缺血或醫(yī)源性損傷[5]。

LC中逆行膽囊切除術(shù)均屬于復(fù)雜性膽囊手術(shù)，需要術(shù)者認(rèn)真遵守正規(guī)的手術(shù)操作步驟，熟悉肝外膽道解剖和變異，尤應(yīng)熟悉膽囊三角的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[6]。助手也應(yīng)及時提醒術(shù)者，保證手術(shù)順利完成。

總之，腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)手術(shù)難度相對較大，術(shù)者要有充分的思想準(zhǔn)備，如果沒有足夠的把握，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，適時中轉(zhuǎn)有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。無論順逆，適合該患者病變情況，能順利完成手術(shù)就是最好的方法。應(yīng)該用逆行膽囊切除術(shù)而機(jī)械采用順行法，反而可能損傷膽管、血管及鄰近臟器，導(dǎo)致不可糾正的錯誤。腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)可以有效地預(yù)防膽管損傷，但并不是萬無一失的，有時還需要術(shù)者靈活機(jī)動，順逆結(jié)合才能成功。

1 傅賢波．在微創(chuàng)外科發(fā)展激流中勇進(jìn)的《中國微創(chuàng)外科雜志》——慶賀《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊10 周年．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):3-5．

2 余同輝，黃奕江，葉大文等.腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2013，18(2)：104-105.

3 鄒 浩，張小文，李越華等．腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路的研究．中國普通外科雜志，2012，21(2):144-148.

4 Ercan M, Bostanci EB, Teke Z, et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(5):427-434.

5 郭曉冬,楊興東,許愛國,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)有解剖變異時避免膽道醫(yī)源性損傷的經(jīng)驗與體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):364-365.

6 Jenkins ED, Yom V, Melman L, et al. Prospective evaluation of adhesion characteristics to intraperitoneal mesh and adhesiolysis-related complications during laparoscopic re-exploration after prior ventral hernia repair. Surg Endosc,2010,24(12):3002-3007.

(修回日期：2013-10-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

RetrogradeCholecystectomyinLaparoscopicCholecystectomy

LuLei,JinXuwen,LuFeng.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,ShanghaiTCM-IntegratedHospital,Shanghai200082,China

ObjectiveTo investigate the application value of retrograde cholecystectomy in laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsFrom October 2008 to August 2012, we performed retrograde cholecystectomy from the bottom of the gallbladder on 67 cases during LC due to unclear anatomy of Calot’s triangle leading to separating difficultly.ResultsAll the 67 surgeries were performed successfully without conversion to laparotomy. The operation time was (73.7±9.6)min and intraoperative blood loss was (35.2±13.7) ml. The 67 patients were followed up for 12 to 18 months (average, 14 months) and all patients recovered well. No abdominal pain, abdominal distension or other complications occurred.ConclusionRetrograde cholecystectomy is safe and feasible for patients with unclear anatomy of Calot’s triangle.

Retrograde cholecystectomy； Laparoscope

R657.4

：B

：1009-6604(2014)02-0180-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.029

2013-06-13)