張遜
近年來,我國的胸外科事業(yè)取得了長足的進步,在某些領(lǐng)域達到世界領(lǐng)先水平。發(fā)展不平衡仍然是我國胸外科專業(yè)面臨的問題。如何揚長避短,使我們的優(yōu)勢部分進一步加強,讓短板的部分盡快發(fā)展,成為我們當(dāng)前的一項重要工作。這首先需要對我國的胸外科發(fā)展現(xiàn)狀有一個比較清楚的分析。
我國肺癌的發(fā)病率居高不下,肺癌的手術(shù)例數(shù)逐年增加。肺癌的微創(chuàng)外科治療病例明顯增加。根據(jù)國內(nèi)幾個大的醫(yī)療中心的資料分析,我國手術(shù)治療的肺鱗癌病例逐年減少、肺腺癌的病例逐年增加。上海市肺科醫(yī)院手術(shù)切除肺癌組織學(xué)類型的變化趨勢顯示:至2011年,手術(shù)治療肺癌患者中鱗癌所占比例<35%、腺癌比例增加到50%以上。隨著我國健康普查的開展尤其是得益于低劑量螺旋計算機斷層掃描(computed tomography, CT)的使用,手術(shù)治療的肺癌患者中早期肺癌病例逐漸增加。上海市中山醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示手術(shù)治療的小結(jié)節(jié)病變比例逐年增加,至2010年,達到22.8%。該院手術(shù)治療的I期肺癌比例超過50%。上海市肺科醫(yī)院資料顯示近10年來手術(shù)治療的I期肺癌比例逐年增加,至2011年,手術(shù)治療的I期肺癌比例超過50%,而III期肺癌的比例降低到30%以下。肺癌手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率明顯降低,但是肺癌微創(chuàng)手術(shù)的遠期生存率從總體上講還沒有明顯提高。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科(陳克能)單純手術(shù)組pTNM生存分析(n=444):I期5年生存率為81.9%、II期為52.1%、III期為64.6%。上海市中山醫(yī)院(王群)肺葉切除術(shù)遠期療效總體5年生存率59.7%。今后應(yīng)積極開展以胸外科為主的早期肺癌的臨床研究,進一步提高肺癌手術(shù)的療效。
目前開展的胸腔鏡肺切除術(shù)的幾種方法有四孔法、三孔法、單操作孔法和單孔法,其中以三孔法為主流。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)非小細胞肺癌治療指南(2014版)指出,大量證據(jù)表明,電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術(shù)可以改善早期結(jié)果(減少疼痛、減少住院時間、減少并發(fā)癥、更快地康復(fù))。因此,在沒有反指證的情況下、積極推薦使用VATS肺葉切除術(shù)。近幾年來,我國胸腔鏡肺切除術(shù)的比例逐年增加。上海市胸科醫(yī)院2013年行肺切除手術(shù)4,231例,其中胸腔鏡肺切除術(shù)2,466例,占58%。上海市肺科醫(yī)院2013年肺切除手術(shù)3,060例,其中VATS微創(chuàng)手術(shù)2,040例占66.7%。上海中山醫(yī)院胸外科胸腔鏡在肺癌切除中的比例達到了87.6%。除了胸腔鏡手術(shù)比例不斷增加外,近幾年,我國在胸腔鏡肺切除術(shù)的提高方面也取得了多項成績:劉倫旭(華西醫(yī)院)完成國際上首創(chuàng)全腔鏡支氣管、肺動脈雙袖式切除成形術(shù)(迄今已成功完成4例),并在國際上首創(chuàng)胸腔鏡出血有效止血技術(shù)-“腔鏡吸引側(cè)壓止血技術(shù)”,還首創(chuàng)了處理腔鏡胸膜腔粘連的“隧道” 法。付向?qū)帲ㄎ錆h同濟醫(yī)院)創(chuàng)新VATS肺段邊界標記新方法-“美蘭標記法”:切斷肺段支氣管后,注入稀釋的美蘭,肺段邊界自然顯現(xiàn),由于注入的美蘭不易與其它肺段交通,此方法較傳統(tǒng)膨肺法能夠更加準確切除肺段。
何建行(廣州醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院)成功開展了非插管硬膜外麻醉胸部手術(shù),術(shù)式包括了肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、重癥肌無力手術(shù)、手汗癥微創(chuàng)手術(shù)、漏斗胸矯形手術(shù)等。 非插管硬膜外胸部手術(shù)好處包括:①避免了插管對氣管支氣管的機械損傷;②避免了肌松劑對全身肌肉的抑制及隨后液體容量擴充引致心肺負荷增加;③避免了呼吸機人工通氣對雙肺所產(chǎn)生的機械損傷。
目前我國肺切除微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展存在的問題:①發(fā)展不平衡,各醫(yī)療機構(gòu)之間微創(chuàng)技術(shù)水平相差甚遠;②缺乏國內(nèi)統(tǒng)一胸腔鏡各類手術(shù)的技術(shù)標準及規(guī)范;③多數(shù)縣級醫(yī)院腔鏡設(shè)備均較為陳舊,不適合開展腔鏡肺葉切除手術(shù);④年輕醫(yī)師缺乏訓(xùn)練機會;⑤目前手術(shù)器械主要依靠國外進口,自主研發(fā)的相關(guān)器械較少且技術(shù)含量不足,造成手術(shù)費用相對較高;⑥有效并規(guī)范化的腔鏡技術(shù)培訓(xùn)亟待解決,目前主要依賴企業(yè)支持;⑦醫(yī)療保險的限制也制約了胸腔鏡技術(shù)的普及和提高。
氣管外科是體現(xiàn)普胸外科手術(shù)技術(shù)水平的亞學(xué)科。氣管外科的特點是手術(shù)設(shè)計及麻醉操作困難、術(shù)中解剖復(fù)雜需精細操作、術(shù)后并發(fā)癥較高。氣管外科目前已獲批的國家自然基金課題數(shù)25項,共計1,009.6萬元,其中近3年相關(guān)課題為13項。氣管外科可能成為我國胸外科在短期內(nèi)出現(xiàn)國際重大突破的領(lǐng)域。姜格寧(上海市肺科醫(yī)院)近年來開展了多項氣管外科創(chuàng)新技術(shù):新型隆突重建手術(shù)(全球首創(chuàng)/改進)、人工氣管置換術(shù)、自體支氣管瓣修補氣管成形術(shù)(國內(nèi)首例)、自體肌皮瓣修補氣管缺損、自體肋軟骨修補頸部氣管長段狹窄的術(shù)后缺損、自體帶蒂胸大肌肌皮瓣移植和氣管節(jié)段切除治療長節(jié)段氣管腫瘤(全球首例)。
李簡(北京大學(xué)第一醫(yī)院)國際首創(chuàng)了分期異體氣管移植術(shù),迄今已經(jīng)成功完成了3例。其中2例為食管癌侵及氣管、1例為原發(fā)性氣管腫瘤長度超過6 cm的患者。手術(shù)分為二期進行。第一期在患者的大網(wǎng)膜內(nèi)植入了異體氣管,術(shù)后給予免疫抑制劑。21天后確認氣管上的血管再生,說明氣管存活,再進行第二階段手術(shù):重新打開腹部,取出已植入的帶有血管網(wǎng)膜蒂的移植氣管,連同大網(wǎng)膜移至胸腔,然后行氣管腫瘤根治性切除,并用移植的氣管對損傷的氣道進行重建。3例患者術(shù)后均康復(fù)出院。術(shù)后6個月氣管鏡檢查提示3例移植氣管均被覆正常氣管粘膜上皮。對于原發(fā)氣管腫瘤長度較大的患者,本術(shù)式是一種安全可行的方法。對于食管癌侵及氣管的患者,這種異體氣管移植+結(jié)腸代食管手術(shù)是一種可選擇的手術(shù)方式。付向?qū)帲ㄎ錆h同濟醫(yī)院)首創(chuàng)了左主支氣管根部延長、隆突重建治療累及隆突右側(cè)壁的中央型肺癌術(shù)式。并首創(chuàng)了胸腔鏡-開放雜交式同期雙側(cè)手術(shù)行全隆突切除+袖式左全肺切除術(shù)。該術(shù)式適于左主支氣管癌侵及隆突患者,先右側(cè)開胸離斷左主支氣管,行隆突切除+右主支氣管-氣管吻合,這樣避免了在左胸行隆突切除重建。右胸術(shù)后,再行胸腔鏡左全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。李小飛(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)國際首創(chuàng)了“雙瓣式”食管-氣管瘺修補術(shù),用簡單的方法解決了復(fù)雜的氣管瘺的修補問題。迄今已完成62例手術(shù),成功率100%。我國氣管外科目前存在的問題:國內(nèi)開展氣管外科手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)極少,且水平普遍不高;氣管外科基礎(chǔ)研究亟待提高;組織工程氣管距運用于臨床依然相距甚遠。
肺移植是治療終末期肺實質(zhì)及肺血管病變唯一有效的方法。由于肺臟是相對容易損傷的器官,是唯一直接與外界接觸的生命器官,以及肺移植受者的復(fù)雜性與術(shù)前基本情況相對較差等原因,肺移植技術(shù)在各主要器官移植中成功最晚。目前全球肺移植數(shù)量每年已經(jīng)超過3,500例。1978年辛育齡教授在我國開展了第1例肺移植手術(shù),1978年-2013年全國肺移植統(tǒng)計共計完成438例。無錫市人民醫(yī)院(陳靜瑜)完成的肺移植數(shù)量居國內(nèi)首位,其2013年達到67例(雙肺移植52例、單肺移植15例)。上海市肺科醫(yī)院(姜格寧)開展的肺移植數(shù)量雖在國內(nèi)第二,但是國內(nèi)唯一能夠開展各種肺移植術(shù)式的單位,包括國內(nèi)首例活體肺移植、亞洲首例肺移植術(shù)后再移植、亞洲最大年齡患者(75歲)肺移植;手術(shù)死亡率9.7%,居國內(nèi)領(lǐng)先水平;5年生存率達到60.2%,為國內(nèi)最好水平。目前我國每年肝移植總數(shù)為1,500例,腎移植3,000例左右,而肺移植每年僅有50例-60例,僅利用了3%的供肺資源,即我國目前有大量的肺資源被浪費。目前我國已經(jīng)建立了“中國肺移植注冊系統(tǒng)”,進行肺臟分配與共享,從而能夠更合理、有效地利用肺資源。
我國肺移植手術(shù)目前存在的問題:①國內(nèi)肺移植中心水平存在明顯不均衡,全國有27家獲批的肺移植機構(gòu),僅5家醫(yī)院在規(guī)模開展肺移植手術(shù),多數(shù)移植中心盲目追求手術(shù)數(shù)量,無法確?;颊叩拈L期存活及生存質(zhì)量;②肺移植的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化研究需要進一步加強。建議進行優(yōu)勢資源力量整合,劃片區(qū)建立大型移植中心;③器官捐贈流程及供體分配制度有待進一步細化、完善;④由于大多數(shù)供體存在不同程度的肺部感染和損傷,需引進國外最先進的體外處理技術(shù)(國外僅幾家醫(yī)院掌握此技術(shù))。加快國內(nèi)這項技術(shù)的開發(fā)和引進,進一步提高我國肺移植的成功率和遠期生存率。
1997年達芬奇機器人研制成功,2000年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準用于臨床。達芬奇外科手術(shù)輔助系統(tǒng)代表了目前微創(chuàng)外科尖端技術(shù)。達芬奇機器人有以下幾點優(yōu)勢:①突破人手局限的可轉(zhuǎn)腕器械,有6個關(guān)節(jié)、7個方向,可完全模仿人手動作,360o活動。在狹窄解剖區(qū)域中比人手更靈活;②直觀實時的動作控制,可濾除人手顫抖,充分利用開放手術(shù)經(jīng)驗,易于掌握,學(xué)習(xí)曲線短;③突破人眼局限的成像系統(tǒng),三維立體腔鏡放大10倍-15倍的高清晰立體圖像。至2013年12月全球共有2,966臺機器人用于臨床。其中美洲2,083臺、歐洲476臺、亞洲288臺。目前我國內(nèi)地共有18臺機器人,分布在14家醫(yī)院。至2013年12月,我國累計完成機器人手術(shù)6,535例,其中胸外科累計完成607例。至2013年12月,國內(nèi)共有10家醫(yī)院開展了機器人普胸手術(shù),手術(shù)數(shù)量前5位的醫(yī)院分別為沈陽軍區(qū)總醫(yī)院(260例)、 南京軍區(qū)總醫(yī)院(191例)、上海胸科醫(yī)院(70例)、第二炮兵醫(yī)院(49例)、301醫(yī)院(11例)。2014年J Thorac Cardiovasc Surg雜志發(fā)表了Scott J. Swanson等的一篇文章:“機器人輔助胸腔鏡肺葉切除或楔形切除術(shù)與傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)的比較:來自多醫(yī)院Premier數(shù)據(jù)庫的結(jié)果”。這項研究代表了最新和最廣的評價機器人手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)成本效益結(jié)果的分析。作者對305家醫(yī)院Premier數(shù)據(jù)庫(15,502例)機器人與胸腔鏡肺切除術(shù)進行了比較。研究結(jié)果顯示:無論肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù),較之傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù),機器人手術(shù)有著更高的住院費用和更長的手術(shù)時間,而二者的并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。這使人們對于這項技術(shù)的成本效益提出質(zhì)疑。使用機器人需要進一步考慮費用與效益之間的關(guān)系。對我國機器人手術(shù)的成本效益分析,由于開展的時間短,開展的醫(yī)院也少,還無法得出有說服力的結(jié)果。目前在我國機器人的購置費用為2,000萬-2,500萬元人民幣,機器人維護費用每年在100萬元左右;目前國內(nèi)醫(yī)院機器人的開機費用為每次1.5萬-2萬元;機器人胸外科手術(shù)每次需用2把-3把專用手術(shù)器械,每把手術(shù)器械的價格為6.5萬-7萬元,每把器械可用10次,需要平攤在每次手術(shù)費用中。以上海市胸科醫(yī)院肺葉切除術(shù)為例,機器人肺葉切除術(shù)的費用比胸腔鏡肺葉切除術(shù)的費用平均多4萬元左右。由于手術(shù)費用的昂貴,機器人胸外科手術(shù)目前在我國普及有許多困難。近兩年,3D胸腔鏡開始進入我國市場。與普通電子胸腔鏡相比較,前者為仿真三維立體之外,可以將結(jié)構(gòu)放大10倍;后者為二維平面,結(jié)構(gòu)放大3倍-5倍。在使用手術(shù)器械和高質(zhì)耗材上兩者沒有區(qū)別。對于初學(xué)者來說,3D胸腔鏡的操作感覺更接近于開放式手術(shù),因此,學(xué)習(xí)曲線短,更容易掌握。對于已經(jīng)熟練掌握了普通電子胸腔鏡的醫(yī)生來說,原來已經(jīng)適應(yīng)了二維平面下的手術(shù)操作,如使用3D胸腔鏡,反而需要一個再適應(yīng)的過程。由于3D胸腔鏡的購置費用需要400萬元人民幣左右,因此,患者的醫(yī)療費用要高于普通電子胸腔鏡。3D胸腔鏡今后的發(fā)展趨勢還需要進一步在實踐中觀察。
我國食管外科近幾年的發(fā)展,主要集中在食管微創(chuàng)手術(shù)方面。微創(chuàng)食管癌外科術(shù)式主要有:①三切口微創(chuàng)手術(shù):為目前的主流術(shù)式,迄今國內(nèi)已經(jīng)完成了數(shù)千例。其又分為“胸腔鏡+開腹+頸部吻合術(shù)”和“胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合術(shù)”兩種術(shù)式;②微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù):目前為非主流術(shù)式,迄今國內(nèi)完成不足500例,又分為“胸腔鏡+腹腔鏡”和“胸腔鏡+開腹”兩種術(shù)式。
與肺切除微創(chuàng)手術(shù)相比較,食管的微創(chuàng)手術(shù)仍然處于普及推廣階段。目前主要在少數(shù)大的醫(yī)院開展。胸腔鏡食管癌切除術(shù)普及困難的原因分析:①由于食管癌手術(shù)自身的復(fù)雜性,既要進行食管癌切除、淋巴結(jié)清掃,還要重建消化道,手術(shù)時間要明顯長于胸腔鏡肺葉切除術(shù);②技術(shù)難度大,要求術(shù)者具有豐富的常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗,同時掌握各類胸、腹腔鏡操作,學(xué)習(xí)曲線較胸腔鏡肺葉切除術(shù)相對更長;③食管癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于肺葉切除,因此,在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下,開展新技術(shù)要冒更大的風(fēng)險;④食管癌微創(chuàng)手術(shù)的高質(zhì)耗材費用要明顯高于肺葉切除術(shù),高額的醫(yī)療費用也成為制約微創(chuàng)食管癌手術(shù)的一個重要因素。雖然有上述的種種困難,胸腔鏡食管癌切除術(shù)在我國還是逐年增加的。上海市中山醫(yī)院(王群、譚黎杰)至2013年12月已累計開展胸腔鏡食管癌切除術(shù)700余例。其中2013年胸腔鏡食管癌切除術(shù)占同期食管癌手術(shù)的40%左右。上海市胸科醫(yī)院2013年胸腔鏡食管癌切除術(shù)占同期食管癌切除術(shù)的13.4%。
胸腔鏡胸內(nèi)食管胃吻合器吻合(Orvil)僅在少數(shù)醫(yī)院開展,迄今開展了100余例。Orvil食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)開展困難的原因分析:①腔鏡下胸內(nèi)食管-胃吻合相對頸部開放性手術(shù)更復(fù)雜和困難;②由于與傳統(tǒng)的吻合方式不同,胸外科醫(yī)師的接受程度受影響;③受微創(chuàng)食管外科整體普及較差的影響,開展范圍受限;④大多數(shù)地區(qū),該器械未能進入招標目錄。Orvi手術(shù)的應(yīng)用前景分析:不會成為胸內(nèi)胃食管吻合的唯一微創(chuàng)技術(shù),但至少是一種技術(shù)方法之一。付向?qū)帲ㄎ錆h同濟醫(yī)院)應(yīng)用普通吻合器行全腔鏡下Ivor Lewis手術(shù)。先腹腔鏡游離并制作管狀胃,置于腹腔備用。再經(jīng)右胸完全胸腔鏡切除食管,普通吻合器胸內(nèi)吻合(微創(chuàng)Ivor Lewis)。至今已完成200例,吻合口瘺發(fā)生率2%,均治愈。
傳統(tǒng)上我國食管癌切除術(shù)以Sweet術(shù)式(左胸手術(shù))為主,近些年來,Ivor Lewis術(shù)式(右胸+開腹)逐年增加。2014年王群等在Ann Thoracic Surg雜志發(fā)表文章,通過對上海中山醫(yī)院食管癌的資料分析,顯示左、右開胸食管癌切除術(shù)的遠期生存率是相等的。提出左胸食管癌根治術(shù)的合理應(yīng)用,認為中下段早期食管癌適宜左開胸。根據(jù)美國SEER數(shù)據(jù)庫1998年-2003年742例0期、I期食管癌資料分析,早期食管癌內(nèi)鏡下切除術(shù)(99例)和外科手術(shù)切除術(shù)(643例)的遠期生存率沒有明顯差異。近年來,內(nèi)鏡下早期食管癌切除術(shù)也開展了起來,但目前主要是內(nèi)鏡醫(yī)生進行,胸外科醫(yī)生進行此項治療的不多。上海市中山醫(yī)院食管癌的內(nèi)鏡切除術(shù)是國內(nèi)開展最多的單位,現(xiàn)在每年可達200余例。其遠期療效有待進一步觀察。傅劍華(中山大學(xué)腫瘤防治中心)負責(zé)主持的“術(shù)前放化療并手術(shù)與單純手術(shù)治療局部晚期食管癌的多中心(8家醫(yī)院)隨機對照研究”,目前已經(jīng)取得了中期結(jié)果。采用長春瑞濱+順鉑和同期常規(guī)分割放療(總劑量40 Gy),截止目前的研究結(jié)果顯示,術(shù)前放化療對局部晚期食管鱗癌具有明顯的降期療效、取得較高的pCR率、可提高腫瘤的完全性切除率。術(shù)前放化療組與單一手術(shù)組相比較,3年生存率差異明顯(72.5% vs 50.9%, P=0.021)。本項研究顯示術(shù)前放化療對MIE手術(shù)分離的影響,優(yōu)勢是使腫瘤縮小,易于分離;毛細血管閉塞,出血減少。同時,由于放化療反應(yīng)致纖維化形成,導(dǎo)致食管周圍解剖間隙不清,增加氣管膜部損傷機會,增加了手術(shù)難度。而選擇合適的手術(shù)時間尤為重要,以放療后4周-8周為宜。近年來,食管良性疾病的微創(chuàng)外科治療也取得了明顯的成績。天津市胸科醫(yī)院(張遜)采用雜交式手術(shù)(首先介入治療給予帶膜的主動脈支架,再開胸游離縫合食管-主動脈瘺口)成功搶救食管主動脈瘺患者。2012年12月,張遜等在國際上首創(chuàng)采用胸腔鏡治療巨大咽食管憩室獲得成功。
縱隔鏡目前仍是縱隔占位診斷的最佳手段,對肺癌縱隔淋巴結(jié)分期,非癌性病變或EBUS無法確診者仍依賴縱隔鏡檢查。EBUS通過支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)(腫塊)針吸活檢,評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及縱隔不明性質(zhì)包塊的診斷。對肺癌縱隔分期的價值不亞于縱隔鏡檢查,且創(chuàng)傷小,可門診檢查,但對非癌性病變診斷率相對較低。上海市胸科醫(yī)院縱隔鏡、氣管腔內(nèi)超聲近3年應(yīng)用統(tǒng)計顯示,2011年-2013年,縱隔鏡檢查例數(shù)逐年減少(97例-79例),而EBUS應(yīng)用量逐年增加(439例-713例)。有學(xué)者認為EBUS有取代縱隔鏡在肺癌分期中地位的趨勢。電磁導(dǎo)航支氣管鏡可實現(xiàn)經(jīng)纖支鏡對肺內(nèi)周邊小結(jié)節(jié)準確活檢,該項設(shè)備即將正式進入我國市場,此前,國內(nèi)僅有1家醫(yī)院在臨床試用。
胸壁畸形主要包括漏斗胸、雞胸。近10年來治療這兩種胸壁畸形的NUSS手術(shù)在我國迅速得到普及。1998年Nuss報道漏斗胸微創(chuàng)外科治療,2002年國內(nèi)開展了NUSS手術(shù)。目前全國有上百家醫(yī)院開展了漏斗胸的NUSS手術(shù)治療,手術(shù)例數(shù)超過了1萬例。北京兒童醫(yī)院成立了NUSS手術(shù)中國培訓(xùn)中心,2007年以來每年舉辦全國NUSS手術(shù)學(xué)習(xí)班,有力地促進了NUSS手術(shù)在我國的推廣。曾騏(北京市兒童醫(yī)院)改良了8種手術(shù)方法,手術(shù)數(shù)量為世界第一。至2014年3月,該院手術(shù)治療漏斗胸2,610例,有效率達到100%;手術(shù)治療雞胸220例,有效率達到99.34%。NUSS手術(shù)在我國開展存在的問題:隨著手術(shù)應(yīng)用范圍擴大、手術(shù)者不斷的增加,出現(xiàn)了致命的并發(fā)癥,因此,手術(shù)方法有待規(guī)范。
以涂遠榮(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)為組長,由25個協(xié)作單位組成的中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組經(jīng)過10余年的努力,目前我國關(guān)于手汗癥的整體研究水平和微創(chuàng)外科治療處于國際先進水平。該協(xié)作組進行的手汗癥發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究、手汗癥遺傳家系及流行病學(xué)的調(diào)查研究和原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis, PPH)家系致病基因的定位克隆的研究取得了可喜的結(jié)果。手汗癥的微創(chuàng)手術(shù)方法不斷改進:麻醉由雙腔插管、單腔插管到喉罩或面罩靜吸復(fù)合全麻。切口由傳統(tǒng)的2個-3個切口改進為經(jīng)乳暈或腋窩單切孔。胸交感神經(jīng)切斷平面改進,將傳統(tǒng)的R2-4切斷術(shù)改進為保留R2,僅作R3切斷術(shù),使術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率由90%降至5.8%,在國外被廣泛采用。 并被《美國手汗癥治療專家共識》(2011年版)引用。福建醫(yī)大一院迄今已完成電視胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥2,200余例,手術(shù)量居全國首位,有效率達到100%。不少國外的醫(yī)生前來參觀學(xué)習(xí)。
由于缺少前瞻性數(shù)據(jù)庫,缺少數(shù)據(jù)管理人才,醫(yī)師缺乏建立、使用數(shù)據(jù)庫的訓(xùn)練,術(shù)后長期隨訪成為我國臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)最困難的事。而建立專業(yè)數(shù)據(jù)庫是臨床科研的原始資料的積累、疾病診治指南的依據(jù)和政府衛(wèi)生決策的主要參考。目前國際主要醫(yī)療數(shù)據(jù)庫有監(jiān)測-流行病學(xué)及結(jié)論組織(Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, SEER)檢測流行病學(xué)及結(jié)論組織、國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Thoracic Surgeon, STS)、國際外科質(zhì)量改進計劃(National Surgical Quality Improvement Program, NSOIP)和國家癌癥數(shù)據(jù)庫(National Cancer Database, NCDB)。這些著名的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫為國際醫(yī)學(xué)研究做出了突出的貢獻。我們以2014年初在美國召開的STS會議上的一篇論文:“手術(shù)在國家癌癥數(shù)據(jù)庫75,000例臨床III期原發(fā)性肺癌患者中的作用”看醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要性。目前手術(shù)治療臨床III期NSCLC存在爭議。作者從國家癌癥數(shù)據(jù)庫(National Cancer Data Base,NCDB)中篩選出75,353例臨床III期的NSCLC患者(T1-4N2M0),其中僅8%的患者接受手術(shù)治療。手術(shù)患者5年生存率為28%、非手術(shù)患者5年生存率為8%、未治療患者5年生存率為4%(P<0.001)。而在未行術(shù)前治療的3,819例患者中有38%患者術(shù)后病理降為N0或N1,即這些患者術(shù)前的臨床診斷高估了N分期。論文的結(jié)論是:臨床分期常較病理分期高估了N2的轉(zhuǎn)移情況,使部分III期患者失去了手術(shù)機會。由于這項研究采用的是大數(shù)據(jù)資料,使研究結(jié)果具有非常高的可信度。目前我國胸外科專業(yè)數(shù)據(jù)庫僅在一些大的醫(yī)療單位各自建立,水平也參差不齊。只有各大醫(yī)院胸外科都建立了自己的數(shù)據(jù)庫,并與全國性的數(shù)據(jù)庫相連接,我們才能得到非常寶貴的大數(shù)據(jù),從而為醫(yī)療指南的建立、修改提供有說服力的證據(jù)。這是一項亟待進行的非常艱巨、非常困難而又非常重要的工作。在我國一些大醫(yī)院胸外科已經(jīng)建立的數(shù)據(jù)庫中,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科(陳克能)自2000年1月開始建立的數(shù)據(jù)庫是非常先進的一個。在該科數(shù)據(jù)庫中,術(shù)前資料內(nèi)容中包括一般信息、既往史、術(shù)前檢查報告、新輔助治療資料、影像學(xué)資料、病歷等內(nèi)容;手術(shù)資料內(nèi)容中包括手術(shù)錄像、標本、手術(shù)記錄;術(shù)后資料內(nèi)容中包括并發(fā)癥記錄、輔助治療、隨訪資料等。隨著新的病例資料的輸入,并發(fā)癥發(fā)生率、遠期生存率等結(jié)果可隨時得出最新數(shù)據(jù)。隨訪率達到了97.8%,這在我國臨床專業(yè)中是非常難得可貴的,值得在全國推廣。
致謝
以下我國著名胸外科專家為本文提供了寶貴的資料與建議,在此深表謝意!(以姓氏筆畫為序)
王群(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、王述民(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)、劉倫旭(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、付向?qū)帲ㄈA中科技大學(xué)大學(xué)附屬武漢同濟醫(yī)院)、李簡(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、李輝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)、李小飛(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)、何建行(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、陳克能(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、陳靜瑜(無錫市人民醫(yī)院)、高文(上海交通大學(xué)附屬上海胸科醫(yī)院)、姜格寧(同濟大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院)、涂遠榮(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、景華(南京軍區(qū)總醫(yī)院)、曾騏(北京市兒童醫(yī)院)、傅劍華(廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院)