微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓吸引法一期治療結(jié)石性膿腎

劉巒松 王民增

(河北省玉田縣醫(yī)院泌尿外科，玉田 064100)

·基層園地·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓吸引法一期治療結(jié)石性膿腎

劉巒松 王民增

(河北省玉田縣醫(yī)院泌尿外科，玉田 064100)

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石的特殊類型，一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流二期碎石取石是臨床主要的治療方法，但是住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多。2008年3月～2013年4月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)配合負(fù)壓吸引法一期治療25例結(jié)石性膿腎，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男16例，女9例。年齡34～65歲，平均42.5歲。均有不同程度患側(cè)腰部疼痛，伴反復(fù)發(fā)熱16例，體溫37.4～39.8 ℃，肉眼血尿2例。體檢均有明顯患側(cè)腎區(qū)叩擊痛及壓痛。病程7天～6個(gè)月，平均2.4月。經(jīng)腎CT、超聲、尿路平片(KUB)、排泄性尿路造影(IVU)確診。結(jié)石位于右側(cè)14例，左側(cè)11例。輸尿管上段結(jié)石5例，單發(fā)腎盂結(jié)石9例，多發(fā)腎結(jié)石11例。結(jié)石大小1.1 cm×0.7 cm～2.5 cm×1.7 cm?；寄I均有不同程度腎積水，集合系統(tǒng)分離2.0～4.5 cm，腎皮質(zhì)厚度均>0.8 cm。IVU患腎不顯影7例，顯影延遲18例。血常規(guī)白細(xì)胞增高22例[(10～21)×109/L]，貧血4例(87～105 g/L)。尿常規(guī)白細(xì)胞269～9076個(gè)/μl。中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性12例，其中大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，腸球菌及變形桿菌各1例，其余13例尿培養(yǎng)陰性。術(shù)前彩超提示腎積膿12例，表現(xiàn)為腎盂或腎盞內(nèi)密度不均的低回聲區(qū)，圖像較模糊，如黏稠膿液樣，膿液沉積與尿液有明顯分界。CT檢查提示腎積膿8例，表現(xiàn)為水樣密度或稍高密度，CT值>30 HU，集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)含有對(duì)比劑的尿液在增高密度液體上呈分層現(xiàn)象。其余5例于術(shù)中行經(jīng)皮腎穿刺時(shí)抽出膿性尿液而確診。合并高血壓病10例，糖尿病3例。

1.2 方法

根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療3～5 d，尿白細(xì)胞數(shù)量下降至正常，發(fā)熱患者術(shù)前體溫均降至37 ℃以下；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，術(shù)前30分鐘常規(guī)給予廣譜抗生素，術(shù)后使用抗生素48 h；術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)腎盂尿液呈渾濁或膿樣者，留做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后抗生素的應(yīng)用。

硬膜外麻醉，患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，遠(yuǎn)端接0.9%氯化鈉溶液持續(xù)滴入，改俯臥位。X線定位或B超引導(dǎo)下，18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，引入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲一步擴(kuò)張法建立18F經(jīng)皮腎通道，留置Peel-away鞘，以生理鹽水為灌洗液。將12F腎鏡出水通道口經(jīng)吸引器管連接到負(fù)壓吸引器上，進(jìn)水通道口連接灌注泵。灌注泵間斷性低壓灌注(灌注流量250 ml/min，壓力25 mm Hg)，打開腎鏡出水通道開關(guān)，在負(fù)壓作用下，吸附清除腎內(nèi)膿尿，反復(fù)低壓灌注及吸附至尿色變清。觀察結(jié)石情況后行一期碎石取石，腎鏡下氣壓彈道碎石(CD-E型氣壓彈道碎石機(jī)，天津博朗科技發(fā)展有限公司)，將結(jié)石碎成<5 mm碎石屑，經(jīng)負(fù)壓吸引吸附出細(xì)小碎石屑，較大碎石屑用取石鉗取出，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后留置腎造瘺管及雙J管。術(shù)中給予地塞米松10 mg。出血少者開放腎造瘺管，出血多者夾閉3～4 h。

術(shù)后抗生素治療感染，復(fù)查如無(wú)結(jié)石殘留、梗阻、發(fā)熱，造瘺管引流轉(zhuǎn)清后拔出；如有結(jié)石殘留，于7天后體溫正常，血、尿常規(guī)正常后再行二期取石。雙J管于術(shù)后4周拔出。

2 結(jié)果

本組均成功建立18F經(jīng)皮腎通道并行一期碎石取石，術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺均抽出膿性尿液。手術(shù)時(shí)間(38±16)min。術(shù)后均發(fā)熱，3例體溫>39 ℃，3例38～39 ℃，其余均<38 ℃，對(duì)癥、抗炎治療1～4天后體溫恢復(fù)正常，無(wú)嚴(yán)重出血，無(wú)膿毒敗血癥、感染性休克、腎周膿腫。術(shù)后3天復(fù)查KUB及彩超，5例輸尿管上段結(jié)石一期取凈，9例單發(fā)腎盂結(jié)石一期取凈8例，11例多發(fā)腎結(jié)石一期取凈7例，一期結(jié)石總清除率80%(20/25)。結(jié)石殘留5例，行二期取石取凈。出院時(shí)均無(wú)結(jié)石殘留。2例拔出雙J管后1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)腎盂感染，再次經(jīng)尿道置入雙J管并消炎治療，均治愈。25例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均8.5月，腎積水消失8例，IVP患腎均于30分鐘之內(nèi)顯影。

3 討論

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染所致，一期腎造瘺引流，待感染控制后二期經(jīng)皮腎鏡取石是其主要治療方法[1]。其缺點(diǎn)是住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高。近來(lái)報(bào)道采用帶負(fù)壓吸引裝置的碎石清石系統(tǒng)一期經(jīng)皮腎鏡碎石治療結(jié)石性膿腎[2～4]，取得了滿意效果。但設(shè)備投入大，在基層醫(yī)院不能普遍推廣。有學(xué)者嘗試采用其他技巧降低術(shù)中腎盂壓力一期治療結(jié)石性膿腎。徐桂彬等[5]采用MPCNL聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎83例，建立20F經(jīng)皮腎通道，灌注壓力20 mm Hg，灌注流量200 ml/min，先負(fù)壓吸附出膿液，再碎石取石，術(shù)中間斷打開負(fù)壓吸引以保持腎內(nèi)低壓，一期結(jié)石清除率67.8%，未出現(xiàn)敗血癥及感染性休克。為降低PCNL一期治療結(jié)石性膿腎并發(fā)敗血癥、感染性休克風(fēng)險(xiǎn)，我們采用MPCNL配合負(fù)壓吸引法，并參照何新良等[6]報(bào)道選擇病例：全身情況良好；感染癥狀較輕，或經(jīng)抗炎等治療體溫恢復(fù)正常；腎皮質(zhì)厚度>0.8 cm，預(yù)計(jì)術(shù)后腎功能恢復(fù)良好；結(jié)石<2.5 cm，容易處理，估計(jì)取石時(shí)間短。在手術(shù)操作上我們注意：①采用18F通道鞘，12F李氏腎鏡。18F Peel-away鞘與腎鏡之間的間隙較大，利于灌洗液引流順暢，減少其吸收，也有利于碎石屑的吸附排出，提高取石效率。②設(shè)定灌注泵流量250 ml/min，壓力25 mm Hg，可確保術(shù)中腎盂壓力處于較低的狀態(tài)下，通過(guò)配合負(fù)壓吸引器的作用，先吸附清除干凈腎內(nèi)膿尿和膿苔，再碎石取石，有效減少術(shù)中細(xì)菌和毒素的吸收；多采用負(fù)壓吸附法清除碎石片，減少使用異物鉗取石，有助于縮短手術(shù)時(shí)間及避免腎盂壓力增高。③術(shù)中注意操作技巧，留意Peel-away鞘的灌洗液引流情況，及時(shí)調(diào)整腎鏡及Peel-away鞘的位置；對(duì)腎盂出口的結(jié)石碎片及時(shí)清除，保持輸尿管引流通暢。④術(shù)中避免腎集合系統(tǒng)穿孔和手術(shù)通道的丟失，術(shù)中一旦發(fā)生大量灌洗液外滲，立即停止手術(shù)。⑤術(shù)中術(shù)后注意觀察患者一般狀況，對(duì)于出現(xiàn)體溫驟升或驟降，>38 ℃，或<36 ℃，唇指發(fā)紺或大汗淋漓，體溫不升，出現(xiàn)躁動(dòng)、淡漠、遲鈍、嗜睡等神志改變，皮膚蒼白、濕冷、花斑，收縮壓<90 mm Hg，心率快，警惕感染性休克發(fā)生，及早補(bǔ)充血容量，積極迅速控制感染，合理應(yīng)用血管活性藥物，使用大劑量皮質(zhì)激素[7]。

一般認(rèn)為腎盂內(nèi)壓≥30 mm Hg時(shí)，腎的靜脈及淋巴有反流發(fā)生[8]。Troxel等[9]研究認(rèn)為，手術(shù)操作破壞了尿路上皮的完整性，使靜脈和淋巴管暴露，即使腎盂內(nèi)壓10～20 mm Hg，仍可發(fā)生腎內(nèi)反流。本組術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，3例體溫>39 ℃，3例體溫38～39 ℃，其余體溫均<38 ℃，說(shuō)明本組術(shù)中均存在含內(nèi)毒素或細(xì)菌灌洗液的間斷吸收，我們選擇全身一般狀況好，感染癥狀輕，結(jié)石容易處理的病例，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有助于提高手術(shù)安全性。

綜上所述，我們體會(huì)采用18F經(jīng)皮腎通道，12F腎鏡，術(shù)中灌洗液間斷性低壓灌注，配合負(fù)壓吸附法清除膿尿及碎石片，術(shù)中注意操作技巧，能有效降低腎盂壓力，減少細(xì)菌和毒素吸收，選擇合適病例，Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎是安全可行的，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、創(chuàng)傷小、出血少、清石率高等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院有推廣價(jià)值。

1 Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.In:Walsh PC.Campbell’s urology.9th ed.Philadelphia:Saunders,2006.513-602.

2 沈偉華，徐慶康，于永濤，等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(5)：414-416.

3 賴德輝，李 遜，何永忠，等.經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎37例臨床觀察.海南醫(yī)學(xué)，2010,21(11)：15-17.

4 范先明，李建興，夏永強(qiáng)，等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合彈道一期治療結(jié)石性膿腎.中華泌尿外科雜志，2008,29：622-623.

5 徐桂彬，李 遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析.中華泌尿外科雜志，2013,34(2)：93-95.

6 何新良，何鵬海，張倫中，等.選擇性Ⅰ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎(附23例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(12)：1101-1103.

7 李 天，李 遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)感染性休克的診治體會(huì).臨床泌尿外科雜志，2012,27(3)：182-183.

8 曾國(guó)華，鐘 文，李 遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究.中華泌尿外科雜志，2007,28(2)：101-103.

9 Troxel SA,Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever.J Urol,2002,168(4 Pt 1):1348-1351.

(修回日期：2013-12-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.027

2013-08-24)