單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例

伍治強 李慶新 萬虹利 王占鵬 周帥成 高 煒 劉惠萍

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普胸外科，蘭州 730050)

·短篇論著·

單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例

伍治強 李慶新*萬虹利*王占鵬 周帥成 高 煒 劉惠萍

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普胸外科，蘭州 730050)

目的探討單孔胸腔鏡手術(shù)在胸部良性病變治療中的可行性及安全性。方法2012年10月～2013年8月，施行全麻雙腔氣管插管下單孔胸腔鏡手術(shù)18例。于腋前線與腋中線間第4或第5肋間做切口長2～3 cm，置入5 mm 30°胸腔鏡和器械，行肺大皰切除、胸膜固定術(shù)12例，胸腔止血、肺大皰切除、胸膜固定術(shù)1例，肺楔形切除術(shù)3例，胸腺囊腫切除術(shù)1例，縱隔腫瘤切除術(shù)1例。結(jié)果無中轉(zhuǎn)開胸或增加輔助切口。自發(fā)性氣胸12例，自發(fā)性血氣胸1例，肺結(jié)核球3例，胸腺囊腫1例，縱隔神經(jīng)鞘瘤1例。手術(shù)時間30～82 min，平均55 min，出血量10～100 ml，平均50 ml。胸腔閉式引流時間2～5 d，平均3.5 d。術(shù)后隨訪2～12個月，平均5.2月，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性病變簡單易行，安全可靠。

單孔； 胸腔鏡手術(shù)； 胸部病變； 良性

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已被廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。隨著技術(shù)進(jìn)步和理念更新，VATS由傳統(tǒng)的3～4個切口逐漸減少。2003年Migliore[1]首次報道單孔胸腔鏡(single-site VATS)技術(shù)并應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診斷與治療。2012年10月～2013年8月，我科應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療18例胸部良性病變，均獲成功，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡18～61歲，平均37.1歲。自發(fā)性氣胸12例，左側(cè)7例，右側(cè)5例，初發(fā)2例，復(fù)發(fā)10例，發(fā)病到手術(shù)時間6 h～1年，肺壓縮30%～90%；自發(fā)性血氣胸1例，胸痛半天，胸片提示左側(cè)液氣胸，胸腔穿刺抽出不凝血；肺結(jié)核球3例，包括左肺上葉2例，右肺下葉1例，皆為體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫物，發(fā)現(xiàn)病變到手術(shù)時間分別為3天、1月余和4個月，腫物直徑1、2和3 cm，術(shù)前診斷考慮肺部良性病變可能性大，否認(rèn)結(jié)核病史；胸腺囊腫1例，位于左上縱隔，發(fā)現(xiàn)病變2年余，腫物直徑5 cm，CT提示為囊性占位；縱隔神經(jīng)鞘瘤1例，位于左上縱隔T2、T3椎體左側(cè)，表現(xiàn)為胸背部脹痛20天，腫物直徑約3 cm，CT考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)或復(fù)發(fā)的自發(fā)性氣胸，胸部CT未提示胸腔明顯粘連；肺部結(jié)節(jié)為周圍型，直徑≤3 cm；縱隔實性腫瘤直徑≤3 cm。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相同。基礎(chǔ)麻醉加全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位，上肢外展90°固定。術(shù)者位于患者腹側(cè)。切口位于腋前線與腋中線間第4或第5肋間，長2～3 cm。采用日本Olympus 5 mm 30°胸腔鏡，根據(jù)術(shù)中情況用或不用trocar，胸腔鏡緊靠切口一側(cè)。置入卵圓鉗鉗夾肺組織，探查病變位置，肺部病變運用柯惠醫(yī)療內(nèi)鏡直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)?？v隔腫瘤用電凝鉤及超聲刀行病變切除術(shù)。氣胸患者切除肺大皰后予3%過氧化氫燒灼行胸膜固定。血氣胸患者術(shù)中胸腔鏡探查見胸頂粘連帶斷裂出血及左肺下葉背段2處肺大皰，行電凝止血、肺大皰切除術(shù)，在切口前側(cè)留置一根粗血漿管(前端剪數(shù)個側(cè)孔)作胸腔閉式引流，尖端放至胸頂，前胸壁另外穿透胸壁縫合一針固定方向，拔管前抽除。皮內(nèi)美容縫合，管周皮下肌肉“8”字縫合預(yù)置線，拔管時閉合切口。

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及增加輔助切口。手術(shù)時間30～82 min，平均55 min，出血量10～100 ml，平均50 ml。胸腔閉式引流時間2～5 d，平均3.5 d。術(shù)后病理診斷為肺大皰13例，肺結(jié)核球3例，胸腺囊腫1例，神經(jīng)鞘瘤1例。肺結(jié)核球術(shù)后三聯(lián)抗癆治療半年。全組術(shù)后隨訪2～12個月，平均5.2月，全部無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，傷口無明顯疼痛。

3 討論

隨著技術(shù)進(jìn)步、器械改進(jìn)和理念更新，VATS由傳統(tǒng)的3～4個切口逐漸減少到1個切口，單孔胸腔鏡完成肺葉切除[2～4]、肺段切除[4]、全肺切除術(shù)[5]、肺葉袖狀切除[6]及肺動脈成形術(shù)[7]等高難度手術(shù)均有報道。曹慶東等[8]報道應(yīng)用自主研發(fā)的單孔胸腔鏡器械行單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸、肺部結(jié)節(jié)、胸腔積液等胸部疾病，取得良好效果。史宏燦[9]、羅經(jīng)文[10]等報道單孔胸腔鏡應(yīng)用于交感神經(jīng)切斷治療手汗癥取得滿意療效。鮑熠等[11]采用頭端可旋轉(zhuǎn)切割縫合器行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，短期效果滿意。我們從2012年10月應(yīng)用傳統(tǒng)胸腔鏡器械行單孔VATS對選擇性病例行自發(fā)性氣胸、血氣胸、肺部結(jié)節(jié)及縱隔腫瘤手術(shù)18例，結(jié)果手術(shù)簡單易行，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快。

與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相比，單孔手術(shù)取消了腋后線的副操作孔和腋中線的觀察孔，單孔一般位于腋前線與腋中線間，此部位肋間隙較寬，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，對機體造成損傷較小，術(shù)后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小[12]。Salati等[13]采用單孔VATS治療氣胸，認(rèn)為單孔VATS的臨床效果與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相當(dāng)，在降低術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢。但由于只有一個孔，所有操作器械和胸腔鏡均由此口進(jìn)出，存在相互干擾；對于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶顯露較差，操作較為困難，初學(xué)者不易掌握，容易造成器官及組織損傷；所以初學(xué)者應(yīng)有一個逐漸減少切口，學(xué)習(xí)、熟悉的過程[14]。我們既往有兩孔VATS的手術(shù)經(jīng)驗[15]，為我們轉(zhuǎn)換單孔VATS提供了便利。

胸部良性病變?nèi)绶未蟀?、肺部結(jié)節(jié)及縱隔腫瘤是VATS的良好適應(yīng)證，通過病例選擇，亦可通過單孔VATS手術(shù)治療。我們的體會是：①肺部良性病變的處理實質(zhì)是行肺楔形切除術(shù)，對位于肺尖部或肺裂邊緣的病變，操作較為方便簡單；但對位于肺部表面非肺裂邊緣的病變，首先要定位好病變位置，用卵圓鉗于病變外緣1 cm鉗夾，再用內(nèi)鏡直線切割縫合器沿卵圓鉗按“剝香蕉皮”方式切除。②縱隔腫瘤不應(yīng)過大，根據(jù)病變位置選擇好切口，其操作與傳統(tǒng)VATS無特殊之處。③切口的位置選擇根據(jù)具體病變而定，切口距病灶要較遠(yuǎn)，不能距病灶和操作部位太近，否則容易器械相互干擾；必要時選擇有關(guān)節(jié)頭可旋轉(zhuǎn)的器械[14]。④鏡頭選擇5 mm 30°胸腔鏡，可以盡量節(jié)省操作空間。⑤扶鏡手與術(shù)者站在同側(cè)時更易觀察操作，特別是對于背側(cè)或膈肌附近的病灶。⑥術(shù)后胸引管的留置，經(jīng)切口一側(cè)置入粗血漿管至胸頂，前胸壁另外穿透胸壁縫合一針固定方向。我們采用這種引流方法，可以很好地引流氣體，肺部復(fù)張后通過肺部與胸壁擠壓亦可排出胸腔內(nèi)積液，引流效果良好。

總之，我們認(rèn)為通過病例選擇，單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性病變簡單易行、安全可靠，效果良好。相信隨著胸腔鏡器械改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，單孔VATS將更加普及，胸外科的手術(shù)將更加微創(chuàng)化。

1 Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5)：1618-1623.

2 Gonzalez-Rivas D,de la Torre M,Fernandez R,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(5)：539-554.

3 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Garcia J,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3)：514-515.

4 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Fernandez R,et al.Uniportal video-Assisted thoracoscopic lobectomy:two years of experience.Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432.

5 Gonzalez-Rivas D,Fieira E,Mendez L,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy.Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(6):e169-e171.

6 Gonzalez-Rivas D,de la Torre M,Fernandez R,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy.Surg Endosc,2012,26(7):2078-2079.

7 Gonzalez-Rivas D,Delgado M,Fieira E,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013，17(5):889-891.

8 曹慶東，高雪峰，李曉劍，等.單孔胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2011，27(9):546-548.

9 史宏燦，束余聲，石維平，等.單孔胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥35例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):50-52.

10 羅經(jīng)文，陳開林，成俊玲，等.單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):179-180.

11 鮑 熠，周逸鳴，楊 倍，等.單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例.中華胸心血管外科雜志，2013，29(8):493-494.

12 Jutley RS,Khalil MW,Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax：comparison of postoperative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):43-46.

13 Salati M,Brunelli A,Xiumè F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1)：63-66.

14 車國衛(wèi),劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展.中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

15 李慶新,張宏偉，晁 棟，等.單操作孔全胸腔鏡在胸部疾病診斷與治療中的應(yīng)用.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2012,33(5):542-544.

(修回日期：2014-01-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

·書訊·

《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》

由中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會常委、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會腎臟移植學(xué)組組長、北京醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會副主任委員、北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科主任馬潞林教授主譯，全國35家一流醫(yī)院的泌尿外科專家參與翻譯和校審的《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》一書已于2013年9月由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版，ISBN：978-7-5659-0646-6。

Hinman’sAtlasofUrologySurgery, 3rd edition由著名的Joseph A. Smith, Jr教授主編，是美國最暢銷的的泌尿外科手術(shù)專著之一，被奉為泌尿外科醫(yī)師學(xué)習(xí)手術(shù)的“圣經(jīng)”。本書共分二十三部分，170章，扼要說明了每種術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位，重點敘述了手術(shù)步驟和具體操作方法。全書文字簡練，層次分明，同時運用了大量彩色圖例圖解、高清臨床影像照片和一流泌尿外科專家的手術(shù)實時錄像對局部解剖和手術(shù)步驟加以直觀說明，并有專家的手術(shù)訣竅介紹，是泌尿外科工作者理想的參考材料。本書16開，215.6萬字，共1020頁，定價380元，全國各地新華書店經(jīng)銷。

Single-siteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryfor18CasesofBenignThoracicLesion

WuZhiqiang*,LiQingxin*,WanHongli,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,LanzhouGeneralHospital,Lanzhou730050,China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-site video-assisted thoracoscopic surgery for benign thoracic lesion.MethodsA total of 18 cases of benign thoracic lesion underwent single-site video-assisted thoracoscopic surgery in double lumen endotracheal intubation under general anesthesia in our hospital from October 2012 to August 2013. The incision of about 2-3 cm long was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fourth or fifth intercostal space and 5 mm 30° thoracoscope and instruments were inserted through the incision. There were altogether 12 cases of pulmonary bulla resection and pleurodesis, 1 case of thoracic hemostasis, pulmonary bulla resection and pleurodesis, 3 cases of wedge resection of the lung, 1 case of thymic cyst excision and 1 case of mediastinal tumor excision.ResultsThere was no conversion to thoracotomy or additional assisted incision. There were altogether 12 cases of spontaneous pneumothorax, 1 case of spontaneous hemopneumothorax, 3 cases of pulmonary tuberculoma, 1 case of thymic cyst and 1 case of neurilemmoma of mediastinum. The average operative time was 55 min (30-82 min). The average blood loss was 50 ml (10-100 ml). The average time of closed thoracic drainage was 3.5 d (2-5 d). The average postoperative follow-up was 5.2 months (2-12 months) and no relapse or other complications was found.ConclusionTreatment of benign thoracic lesion with single-site video-assisted thoracoscopic surgery is simple, safe and reliable.

Single-site; Thoracoscopic Surgery; Thoracic lesion; Benign

R655.3

：A

：1009-6604(2014)03-0270-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.024

2013-10-09)

*通訊作者，E-mail:lqxchest@163.com

①婦產(chǎn)科