內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和套扎術(shù)治療兒童食管胃靜脈曲張出血24例臨床觀察

王 琳 蘆軍萍 黃 瑛 吳 婕 陳世耀

·論著·

內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和套扎術(shù)治療兒童食管胃靜脈曲張出血24例臨床觀察

王 琳1蘆軍萍1黃 瑛1吳 婕1陳世耀2

目的 評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和套扎術(shù)(EVL)治療兒童食管胃靜脈曲張(GOV)的臨床療效。方法 分析2009年10月至2013年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院因GOV出血接受內(nèi)鏡下治療的24例患兒的臨床資料，總結(jié)治療后即時(shí)止血率、再出血率及并發(fā)癥情況。結(jié)果 24例患兒平均年齡(8.0±3.2)歲，男15例，女9例，其中1型GOV(GOV1)6例、2型GOV(GOV2)18例，平均隨訪10.5(1～32)個(gè)月。共行內(nèi)鏡下EVL治療24例，平均每例套扎4(2～7)環(huán)；組織粘合劑注射治療19例，平均每例組織粘合劑注射量為1(0.5～1.5) mL。即時(shí)止血率為100%，3個(gè)月內(nèi)再出血率16.7%(4/24)，3個(gè)月以上再出血率16.7%(4/24)，其中2例于治療后3個(gè)月內(nèi)死亡，6例(25%)于隨訪期間因出血復(fù)發(fā)而再次行內(nèi)鏡下治療，平均套扎2.8(2～5)次。術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和EVL治療GOV療效確切，并發(fā)癥少，是治療兒童GOV的有效措施。

食管靜脈曲張； 胃靜脈曲張； 組織粘合劑； 套扎術(shù)； 兒童

食管胃靜脈曲張(GOV)破裂出血不僅是成人也是兒童門(mén)靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，治療靜脈曲張破裂出血的方法越來(lái)越多，其中內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)和內(nèi)鏡下硬化劑注射治療能有效防治食管靜脈曲張破裂出血，但對(duì)于胃靜脈曲張的治療效果欠佳。在成人研究中，組織粘合劑注射已被證實(shí)為治療胃靜脈曲張的有效措施，但在兒童中相關(guān)報(bào)道甚少。本研究探討內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和EVL治療兒童GOV的臨床療效，以期提高兒科醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡下治療GOV的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月至2013年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)因消化道出血住院或住院期間出現(xiàn)消化道出血癥狀、年齡<18歲、經(jīng)行內(nèi)鏡檢查證實(shí)有GOV并行內(nèi)鏡下治療的患兒進(jìn)入本文分析。

1.2 分型及分級(jí) 采用Sarin方法[1]對(duì)GOV進(jìn)行分型，主要分為1型GOV(GOV1)指食管靜脈曲張延續(xù)至賁門(mén)和胃小彎處，2型GOV(GOV2)指食管和胃底靜脈曲張。按食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，靜脈曲張程度可分為輕、中和重度。

1.3 資料提取及分組 ①一般情況：年齡、性別；②臨床表現(xiàn)及病因；③實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb、PLT、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活度等；④胃鏡下靜脈曲張范圍、程度以及紅色征等；⑤治療方法：EVL和(或)組織粘合劑注射；⑥依據(jù)常規(guī)的靜脈曲張隨訪及跟蹤治療標(biāo)準(zhǔn)[2]，以胃鏡隨訪結(jié)局分為3個(gè)月內(nèi)再出血組、3個(gè)月以上再出血組和隨訪期間未再出血組。

1.4 治療方法 所有患兒均在生命體征平穩(wěn)時(shí)行內(nèi)鏡下治療，伴有胃靜脈曲張者先行組織粘合劑注射治療，再在食管曲張靜脈處行EVL治療，對(duì)只表現(xiàn)為食管靜脈曲張者僅接受EVL治療?；純喝砺樽砗螅捎肙lympus GIF XQ 260電子胃鏡行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察GOV分布范圍和程度。在胃靜脈曲張?zhí)幉捎?“三明治”夾心法行組織粘合劑注射，即于注射針內(nèi)事先注入碘油或25%葡萄糖1 mL，注射針刺入曲張靜脈出血或隆起部位，根據(jù)曲張靜脈程度注射0.5～1.5 mL組織粘合劑(北京瞬康醫(yī)用有限公司)，再注入碘油或25%葡萄糖1 mL，操作時(shí)應(yīng)快速注射并注意角度，防止栓塞。退出胃鏡，安裝六連環(huán)套扎器(Wilson-Cook公司)再次進(jìn)鏡，自食管下段齒狀線上1.5 cm開(kāi)始對(duì)曲張靜脈自下而上行螺旋狀退鏡套扎。術(shù)后觀察曲張靜脈處有無(wú)出血情況，術(shù)后禁食、禁飲，給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療2周以上。

1.5 療效評(píng)價(jià) 組織粘合劑注射和EVL治療的即時(shí)止血成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)嘔血及黑便，生命體征平穩(wěn)；3個(gè)月內(nèi)和3個(gè)月以上的預(yù)后：內(nèi)鏡下隨訪觀察是否有GOV再出血。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 24例GOV患兒進(jìn)入分析，男15例，女9例，年齡2.4～14.1歲，平均年齡(8.0±3.2)歲。先天性膽道閉鎖8例、門(mén)靜脈海綿樣變7例、肝硬化3例、Caroli's病和不明原因門(mén)靜脈高壓各2例、布加綜合征和肝炎性肌纖維母細(xì)胞瘤各1例。24例患兒中6例有手術(shù)治療史：4例次為脾切除術(shù)后和賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后，2例次為先天性心臟病術(shù)后(1例為房間隔缺損，1例為法洛四聯(lián)癥)，2例次為門(mén)靜脈分流術(shù)后，1例為肝炎性肌母細(xì)胞瘤行肝部分切除術(shù)后，1例為自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后。

2.2 臨床表現(xiàn)及檢查 22例表現(xiàn)為不同程度的嘔血，15例表現(xiàn)為解暗紅色或柏油樣大便。根據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)17例，B級(jí)7例。血液檢查：Hb 41.2～126(83.8±18.1)g·L-1，血清膽紅素1.6～133.2(12.2±27.3) μmol·L-1，凝血酶原時(shí)間11.4～18.1(14.6±1.7) s，凝血酶原活度58～130(85.0±18.8)%，PLT 34～417(138.3±112.5)×109·L-1。

2.3 內(nèi)鏡觀察及治療 內(nèi)鏡下觀察靜脈曲張的累及范圍分為GOV1型6例(5例為單純食管靜脈曲張，1例為食管和胃賁門(mén)部靜脈曲張)，GOV2型18例。食管靜脈曲張分級(jí)：3例為中度，21例為重度，其中20例可見(jiàn)紅色征。19例行組織粘合劑注射和EVL治療，其中1例為胃賁門(mén)部靜脈曲張，余均為胃底靜脈曲張，5例單行EVL治療。24例患兒食管靜脈曲張總條數(shù)83條，平均每例3(2～4)條；共行98環(huán)套扎，平均每例套扎4(2～7)環(huán)。19例行組織粘合劑注射，平均每例用量1 mL，共注射31處，平均每處注射0.61 mL。行內(nèi)鏡下治療后，曲張靜脈均有不同程度的消退，即時(shí)止血率為100%。3例出現(xiàn)少量滲血，及時(shí)壓迫止血后消失，未見(jiàn)栓塞、食管狹窄等明顯不良反應(yīng)。典型兒童GOV內(nèi)鏡下表現(xiàn)及治療如圖1所示，1例3歲先天性膽道閉鎖男童，因“膽道閉鎖術(shù)后3年，近期1個(gè)月內(nèi)反復(fù)便血”入院行內(nèi)鏡下治療，鏡下可見(jiàn)胃底靜脈曲張(圖1A)，在曲張部位注射0.5 mL組織粘合劑(圖1B)；食管處可見(jiàn)重度靜脈曲張，紅色征(+)(圖1C)，采用六連環(huán)套扎器行EVL治療(圖1D)。

2.4 隨訪 24例患兒平均隨訪10.5(1～32)個(gè)月，8例(33.3%)出現(xiàn)再出血， 3個(gè)月內(nèi)再出血率16.7% (4/24)，3個(gè)月以上再出血率為16.7%(4/24)。2例(8.3%)在治療后3個(gè)月內(nèi)死亡。1例為9歲肝硬化男童，生后皮膚黃染，嘔血、黑便病史長(zhǎng)達(dá)7年，有脾切除手術(shù)史，因行自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)腹痛、嘔血等不適入我院行內(nèi)鏡下治療，治療后給予抑酸等處理，病情穩(wěn)定后出院，3個(gè)月內(nèi)隨訪因低血容量性休克死亡；1例為9歲8個(gè)月先天性膽道閉鎖女童，生后3 d出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，嘔血、黑便史9年余，曾14次因便血、嘔血和發(fā)熱等癥狀住我院治療，行內(nèi)鏡下治療后出血癥狀改善，出院后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)嘔血癥狀，后因低血容量性休克死亡。余6例再出血病例中GOV1型 2例，GOV2型 4例。1例于內(nèi)鏡下治療后6、12個(gè)月再行內(nèi)鏡下治療，之后入外科行脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷手術(shù)治療； 1例于內(nèi)鏡下治療后3、13、23和32個(gè)月再行內(nèi)鏡下治療，之后入外科行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和右肝靜脈球囊擴(kuò)張溶栓術(shù)治療；1例于內(nèi)鏡下治療后7、15個(gè)月再行內(nèi)鏡下治療；3例分別于內(nèi)鏡下治療后1、6和18個(gè)月再行內(nèi)鏡下治療。6例患兒共治療17次，平均2.8次。表1顯示，3個(gè)月內(nèi)再出血組、3個(gè)月以上再出血組和隨訪期間未再出血組肝功能Child-Pugh分級(jí)中A級(jí)各占50%、50%和81.2%，未再出血組患兒平均年齡較其他兩組小。

圖1 兒童食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)及治療

Fig 1Endoscopic view of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation in a child with gastroesophageal varices

Notes 3-year-old boy presented with melena and was diagnosed as biliary atresia. He was hospitalized for endoscopic treatment. During a follow-up period of 3 months, no symptoms of rebleeding were observed. A: Endoscopic image showing a gastric varix; B: A volume of 0.5 mL histoacryl was injected into the gastric varix; C: Endoscopic picture showing esophageal varices with red-color sign; D: Endoscopic variceal ligation was applied in esophageal varix

3 討論

GOV是指由于各種病因引發(fā)的門(mén)靜脈壓力增高，導(dǎo)致食管和(或)胃出現(xiàn)靜脈血管的曲張。目前尚沒(méi)有關(guān)于中國(guó)兒童GOV的流行病學(xué)調(diào)查，從本組病例中發(fā)現(xiàn)，先天性膽道閉鎖是兒童GOV的主要病因，國(guó)外研究報(bào)道先天性膽道閉鎖患兒早期發(fā)生門(mén)靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)較大，50%以上的患兒2歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，22%患兒在17月齡時(shí)出現(xiàn)胃腸道出血[3]。

GOV容易發(fā)生破裂出血，是兒童上消化道出血的常見(jiàn)原因。成人中報(bào)道食管靜脈曲張出血后1 d內(nèi)的再出血率達(dá)到30%～50%，1年內(nèi)可達(dá)60%～80%，如未經(jīng)治療，約60%患者在首次出血后1～2年內(nèi)會(huì)再次出血[2]。目前控制急性出血和預(yù)防再出血的主要方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科治療等，其中內(nèi)鏡下診斷和治療是常用手段。

近年來(lái)內(nèi)鏡下EVL、硬化劑注射治療食管靜脈曲張已在成人中廣泛開(kāi)展，一項(xiàng)針對(duì)兒童的RCT證實(shí)EVL治療GOV優(yōu)于硬化劑注射，EVL治療后曲張靜脈消失快，并發(fā)癥少[4]。近期研究報(bào)道<2歲和體重<10 kg的GOV患兒也能采用EVL和組織膠注射治療[5]。本組病例中所有表現(xiàn)為食管靜脈曲張者均采用EVL治療，但EVL治療并不適用于同時(shí)伴有胃靜脈曲張的患者。1986年Soehendra等[6]首次采用組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張，取得了良好的療效。組織粘合劑Histoacryl(N-丁基-2氰丙烯酸鹽)是一種水樣固化物，注射入曲張靜脈后與血液接觸發(fā)生固化，能有效栓塞血管。目前內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療是預(yù)防和治療胃靜脈曲張破裂出血的有效措施，較傳統(tǒng)的硬化劑注射治療更安全，不良反應(yīng)更少。但由于注射入食管靜脈曲張?zhí)帟r(shí)容易發(fā)生栓塞等并發(fā)癥，所以一般不推薦應(yīng)用于食管靜脈曲張。研究報(bào)道內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療GOV急診止血率為93%～100%，再出血率為8.2%～42%[7]。本組患兒中75%為GOV2型靜脈曲張，19例經(jīng)組織粘合劑注射治療，即時(shí)止血率達(dá)100%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的93%～100%較為一致。

本文16例患兒隨訪期間未出血，8例(33.3%)發(fā)生再出血，有研究報(bào)道[8]這可能與患者Child-Pugh分級(jí)有關(guān)，Child-Pugh分級(jí)為A、B的患者近期總止血率達(dá)100%，而C級(jí)患者則為79.5%。本文16例未再出血組中A級(jí)占81.2%，3個(gè)月內(nèi)和3個(gè)月以上再出血組A級(jí)各占50%。3個(gè)月內(nèi)和3個(gè)月以上再出血率均為16.7%。2例患兒于治療后3個(gè)月內(nèi)死亡，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)觀察發(fā)現(xiàn)該2例嘔血、黑便病史分別長(zhǎng)達(dá)7和9年，而且根據(jù)是否再出血和再出血時(shí)間分組發(fā)現(xiàn)，隨訪期間未出血組年齡低于3個(gè)月以內(nèi)和3個(gè)月以上再出血組，提示出血病史長(zhǎng)的患兒在內(nèi)鏡下治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且3個(gè)月內(nèi)病死率高。相較于食管靜脈曲張，胃曲張靜脈發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減小(10%～36%)，但一旦發(fā)生出血?jiǎng)t病情比較嚴(yán)重，病死率高達(dá)45%[2, 9]，本組再次行內(nèi)鏡下治療的6例患兒中出現(xiàn)胃靜脈曲張者有5例，其中1例為胃賁門(mén)部靜脈曲張，提示胃靜脈曲張者再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，證實(shí)以上觀點(diǎn)。

雖然組織粘合劑注射治療GOV療效安全，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括出血、敗血癥和異位栓塞等。本組病例中未發(fā)生明顯并發(fā)癥，有以下幾點(diǎn)值得注意：①嚴(yán)格掌握組織粘合劑注射治療的適應(yīng)證，僅在胃靜脈曲張?zhí)幉捎媒M織粘合劑注射治療；②注射治療時(shí)把握好注射角度，一般要求<30°，避免注入過(guò)深引發(fā)出血；③在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免發(fā)生術(shù)后感染。

內(nèi)鏡下組織粘合劑注射和EVL是治療兒童GOV的有效措施，可迅速止血，且并發(fā)癥少。對(duì)于長(zhǎng)期出血的患兒應(yīng)密切隨訪，控制原發(fā)疾病以期達(dá)到根治目的。另外現(xiàn)階段針對(duì)兒童的診斷和治療大多依賴成人標(biāo)準(zhǔn)，還需給予兒童GOV更多的關(guān)注。

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(本文編輯：張崇凡)

Comparison of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation for the treatment of gastroesophageal varices in 24 children

WANG Lin1, LU Jun-ping1, HUANG Ying1, WU Jie1, CHEN Shi-yao2

( 1 Department of Gastroenterology, Children's Hospital of Fudan University, Shanghai 201102; 2 Department of Gastroenterology, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

HUANG Ying，E-mail:yhuang815@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation (EVL) in the management of children with gastroesophageal varices(GOV).MethodsData of 24 consecutive patients with GOV between October 2009 and November 2013 were collected. EVL was used for esophageal varices and histoacryl injection for gastric varices. Instant hemostatic rate, rebleeding rate and complications were evaluated.ResultsThe mean age of 24 patients was 8 years (15 males, 9 females). According to Sarin classification, 6 were GOV1 and 18 were GOV2. Mean follow-up duration was 10.5(1-32) months .24 patients underwent EVL and the mean number of loops was 4 (2-7) loops. And 19 patients with gastric varices underwent endoscopic histoacryl injection, the average volume of 1 mL histoacryl was used. The instant hemostatic rate was 100%. The rate of early rebleeding within 3 months was 16.7%, and the rate of rebleeding after 3 months was 16.7%. Two cases were died within 3 months after treatment. And in 6 cases, endoscopic treatment was used again and the average number of sessions was 2.8 (2-5). No severe complications were observed.ConclusionHistoacryl injection and EVL are effective and safe procedure for the treatment of GOV in children.

Esophageal varices; Gastric varices; Histoacryl; Endoscopic variceal ligation； Children

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科 上海，201102；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科 上海，200032

黃瑛，E-mail: yhuang815@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.01.007

2013-12-29

2014-01-29)