脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療現(xiàn)狀

蔡振宇 楊偉 施忠民

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海同仁醫(yī)院骨科，上海 200336;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海第六人民醫(yī)院骨科，上海 200336)

脛骨骨折約占四肢骨折的3.77%，其中脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的7.2%［1］。脛骨遠(yuǎn)端骨折往往為高能量損傷所致，臨床治療難度較大，易發(fā)生感染、骨折延遲愈合等，而導(dǎo)致治療失?。?］。

目前脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療以手術(shù)為主，包括外固定支架、鋼板螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法，這些方法各有優(yōu)勢(shì)，適用于不同類型骨折及骨折的不同階段。早期內(nèi)固定有利于肢體早期負(fù)重功能鍛煉及骨折愈合。本文對(duì)近幾年來(lái)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展和現(xiàn)狀作一綜述。

1 外固定支架內(nèi)固定

目前，外固定支架主要作為脛骨遠(yuǎn)端骨折分期治療的補(bǔ)充。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，一期多采取急診清創(chuàng)縫合、外固定支架臨時(shí)固定，二期再根據(jù)骨折分型、軟組織條件選擇合適的內(nèi)固定治療。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折，必須仔細(xì)檢查骨折部位有無(wú)血管、神經(jīng)損傷，觀察并預(yù)防小腿骨筋膜室綜合征的發(fā)生，必要時(shí)及時(shí)切開(kāi)減壓［3］;有張力性水皰時(shí)，要注意保護(hù)皮膚，待創(chuàng)面干燥、腫脹消退后行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)周圍骨折多采用關(guān)節(jié)表面解剖復(fù)位和碎骨塊的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便于早期功能鍛煉。脛骨遠(yuǎn)端穹窿部骨折采用內(nèi)固定手術(shù)治療，嚴(yán)格的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定雖能達(dá)到理想的關(guān)節(jié)復(fù)位和脛骨遠(yuǎn)端重建，但易發(fā)生切口和深部感染［4］。Carroll等［5］認(rèn)為，外固定支架方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有獨(dú)特的牽開(kāi)作用，能恢復(fù)骨折部位的長(zhǎng)度，并可在牽開(kāi)過(guò)程中利用韌帶使粉碎骨折更好地復(fù)位及恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙;后期固定過(guò)程中還可以加壓調(diào)整骨折端緊密度，便于早期功能鍛煉。

Oztürkmen 等［6］應(yīng)用 Ilizarov 環(huán)形外固定器治療24例脛骨遠(yuǎn)端多節(jié)段骨折，結(jié)果顯示，應(yīng)用Ilizarov環(huán)形外固定器能有效地治療脛骨遠(yuǎn)端多節(jié)段骨折，并減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。Ramos等［7］應(yīng)用Ilizarov外固定器治療39例脛骨遠(yuǎn)端骨折，進(jìn)行了為期1年的前瞻性觀察，結(jié)果顯示，早期療效良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低。Babis等［8］回顧分析了48例應(yīng)用組合式外固定支架治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，組合式外固定支架對(duì)于伴或不伴腓骨骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效較好，且并發(fā)癥較少。組合式外固定架有助于骨折端的對(duì)線、對(duì)位與穩(wěn)定。其關(guān)節(jié)軸可與踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸保持一致，有利于踝關(guān)節(jié)的早期運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)。

另外，Richards等［9］在一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性隊(duì)列試驗(yàn)中，評(píng)估了外固定支架與延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效，結(jié)果顯示，在關(guān)節(jié)充分復(fù)位情況下，兩種方法的骨折愈合率、感染率相近。

2 鋼板螺釘內(nèi)固定

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的優(yōu)點(diǎn)有:不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境，避免直接暴露骨折部位，維持骨折固定穩(wěn)定，保留骨折部位的血運(yùn)，從而為骨折的愈合提供了更好的生物學(xué)環(huán)境［10］。目前，MIPPO已經(jīng)成為骨折微創(chuàng)治療的重要手段，在國(guó)際上得到廣泛認(rèn)可。

Ronga等［11］對(duì)接受鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)微創(chuàng)接骨術(shù)治療的21例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者平均隨訪2.8年(最短隨訪2年)，評(píng)估骨折愈合率、骨折成角畸形、下肢長(zhǎng)度差異、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍、感染和并發(fā)癥的發(fā)生率等情況，結(jié)果顯示，LCP微創(chuàng)接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折安全有效。Aksekili等［12］認(rèn)為 MIPPO方法對(duì)脛骨骨干及脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，骨愈合率較高。

Ahmad等［13］根據(jù)骨折AO分型對(duì)18例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療，并進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，骨折愈合率較高，軟組織并發(fā)癥較小，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

Tong等［14］應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療 98例脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果顯示，僅2例患者在術(shù)后10個(gè)月時(shí)發(fā)生延遲愈合，其余愈合良好，無(wú)創(chuàng)口感染等的發(fā)生;術(shù)后6～9個(gè)月時(shí)，所有患者的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;表明在不適合應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定的脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折中，MIPO技術(shù)是一種可靠的方法。

Bonnevialle等［15］回顧了132例伴腓骨骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，腓骨骨折固定可明顯增加脛骨鋼板的抗軸向負(fù)荷和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷能力，減少內(nèi)固定斷裂、骨折畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，其認(rèn)為在應(yīng)用脛骨鋼板時(shí)，應(yīng)注意腓骨穩(wěn)定性的重建，但兩切口之間皮瓣寬度應(yīng)不小于7 cm，以避免皮膚壞死。

Ronga等［16］認(rèn)為，MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是合理、安全的選擇，但必須有較好的軟組織條件，否則有傷口感染、甚至鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。即使是MIPPO技術(shù)，也不能完全避免這一問(wèn)題。

MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有保留有效血液供應(yīng)和骨愈合較好等優(yōu)點(diǎn)，但感染等并發(fā)癥的發(fā)生仍難以避免。Lau等［17］發(fā)現(xiàn)，采用干骺端鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行MIPO固定，療效較好，但后期傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15%。

3 髓內(nèi)釘內(nèi)固定

與鋼板內(nèi)固定比較，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者可較早進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，功能恢復(fù)也較快。Vallier等［18］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，應(yīng)用MIPPO和髓內(nèi)釘中心型固定治療104例關(guān)節(jié)外脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果顯示，兩者感染率、骨折愈合率等接近，各有其并發(fā)癥;但髓內(nèi)釘治療手術(shù)時(shí)間短、需X線透視的次數(shù)少，且植入物更易取出。

目前，下肢骨折微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)為:盡量應(yīng)用閉合或有限切開(kāi)復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、采用符合生物學(xué)固定原則的內(nèi)固定物治療骨折［19］。但是，采用髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折時(shí)，因髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)之間失去接觸而易造成髓內(nèi)釘既不能控制成角，又不能控制移位，此時(shí)需采用阻擋螺釘技術(shù)。阻擋螺釘技術(shù)可伴有鉆頭斷裂、肌腱血管神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥;Bur等［20］應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)治療73例成年脛骨骨干骨折患者，此類并發(fā)癥發(fā)生率為 2.7%。

專家型脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial nail，ETN)是新一代的髓內(nèi)釘技術(shù)。Trlica等［21］2005年12月—2007年12月應(yīng)用ETN技術(shù)治療41例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，結(jié)果表明，ETN技術(shù)適用于治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。El Attal等［22］的一項(xiàng)180例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的多中心研究表明，采用ETN技術(shù)固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，可以避免鋼板內(nèi)固定帶來(lái)的血運(yùn)破壞、減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥，降低骨不連發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者及早康復(fù)。ETN技術(shù)將交鎖釘遠(yuǎn)側(cè)鎖孔遠(yuǎn)移，最末端鎖孔距離釘尖僅5 mm，使螺釘不干擾骨折線;在靠近關(guān)節(jié)面處鎖定，能使交鎖髓內(nèi)釘發(fā)揮最大的機(jī)械效能;此外，ETN交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘在前后位、側(cè)位以及斜向30°上形成多向、多面的立體交鎖，固定更加牢固［23］。

總之，髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)可以用來(lái)治療各種類型的脛骨粉碎性骨折［24］，其對(duì)脛骨血運(yùn)的影響較小，可保證骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，軟組織損傷輕，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后可早期鍛煉，骨折部位功能恢復(fù)快。

4 小 結(jié)

脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效受到多種因素的影響，包括損傷程度、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定穩(wěn)定性等。對(duì)于高能量損傷引起的復(fù)雜性或開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折，目前提倡早期內(nèi)固定與延期分步手術(shù)的治療手段，并強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的生物學(xué)原則［25］，以最大可能地避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其程度。

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