快速康復(fù)外科理念在肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

俞靜嫻

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032)

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)來自多方面，包括緊張和焦慮、饑餓、置管及灌腸、低溫、麻醉及過量輸液等，這會影響整個(gè)治療過程和治療效果［1］。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法對各種常規(guī)圍術(shù)期處理措施加以改良、優(yōu)化和組合，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)［2］。本研究回顧分析了10例接受肝癌肝切除的患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—11月于我院接受肝癌切除術(shù)的10例原發(fā)性肝癌患者，其中男性8例，女性2例;年齡31～58歲，平均年齡45歲;Child分級A級8例，B級2例?；颊呔鶡o明確轉(zhuǎn)移灶，不伴嚴(yán)重器官功能障礙，高血壓、糖尿病病情控制良好，患者均自愿接受FTS方案。

1.2 手術(shù)方式 患者在全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下行肝部分切除術(shù)，行Ⅵ段切除術(shù)4例、Ⅴ段切除術(shù)2例、Ⅲ段切除術(shù)2例、Ⅱ/Ⅲ段切除術(shù)2例。術(shù)中出血量10～100 mL，平均(50±5.2)mL。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后進(jìn)食后無明顯腹脹、惡心、嘔吐等不適反應(yīng);無出血、膽漏、膈下感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院，無圍手術(shù)期病死病例。術(shù)后住院4～7 d，平均住院6.2 d。術(shù)后10～14 d拆線。

3 討 論

3.1 心理護(hù)理 術(shù)前2 d責(zé)任護(hù)士開始進(jìn)行詳細(xì)手術(shù)宣教、落實(shí)心理護(hù)理，介紹治療流程、康復(fù)計(jì)劃、FTS理念的優(yōu)勢等，以解除患者的思想顧慮，使其積極配合治療。

3.2 術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前保證足量的營養(yǎng)攝入，包括藥物及飲食調(diào)整等［3］。手術(shù)前日晚餐給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)500 mL或短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑400 mL口服，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2～4 h飲10%葡萄糖液500 mL。允許患者在手術(shù)前喝水，以防止術(shù)中脫水或低血糖的發(fā)生。除特殊情況外不行腸道準(zhǔn)備，以減少患者體液流失。

3.3 鎮(zhèn)痛 術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛:硬膜外鎮(zhèn)痛、經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、必要時(shí)口服或靜脈滴注非甾體類止痛劑。護(hù)士及時(shí)評估鎮(zhèn)痛效果，效果不佳時(shí)聯(lián)系麻醉師。同時(shí)注意觀察其不良反應(yīng)，如低血壓、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和延遲性呼吸抑制等。

3.4 早期導(dǎo)管拔除 手術(shù)結(jié)束回病房前即拔除胃管，術(shù)后1～2 d拔除尿管，肝部分切除手術(shù)不主張預(yù)防性地放置腹腔引流管［4］。術(shù)后1～2 d內(nèi)如腹腔引流管引流液為非血性、非膽汁性液體，即予拔除。

3.5 早期進(jìn)食及輸液管理 要求早期進(jìn)食，肝癌切除術(shù)并不損害胃腸道功能，早期進(jìn)食可以避免過多的液體輸入，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少菌群失調(diào)。術(shù)后6 h開始少量飲水，第1天進(jìn)流質(zhì)飲食或予以TPF-T 1000 mL口服，第2天進(jìn)食半流質(zhì)，并盡早過渡到正常飲食。研究［5］表明，肝外科圍手術(shù)期補(bǔ)液量是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，補(bǔ)液量的多少與術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率和總的住院時(shí)間密切相關(guān)。術(shù)后每日補(bǔ)液量控制在2500 mL以內(nèi)，晶體和膠體并重，常規(guī)靜脈滴注人血白蛋白(10～20 g/d)，并控制補(bǔ)液速度。開始進(jìn)食水后逐步減少補(bǔ)液量。

3.6 下床活動 要求早期下床活動，術(shù)后6 h床上翻身，術(shù)后第1天床上自主活動，并在護(hù)士協(xié)助下下床活動2 h，第2天起下床活動4～6 h，以后每天堅(jiān)持下床活動4～6 h，逐漸過渡至散步等正?；顒?。

FTS理念在肝癌切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用安全、有效。術(shù)前進(jìn)行有效的心理溝通和正確的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后采取良好的鎮(zhèn)痛措施，早期拔除各種導(dǎo)管，早活動，早進(jìn)食對增強(qiáng)患者信心及促進(jìn)肝癌切除術(shù)患者的康復(fù)有至關(guān)重要的意義。

［1］李艷華，程黎陽，謝正勇，等.快速康復(fù)外科新理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(5):405-407.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery［J］.Ann Surg，2008，248(2):189-198.

［3］姜洪池，王剛.快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48(20):1521-1523.

［4］Gurusamy KS，Samraj K，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):CD006232.

［5］余繼海，莢衛(wèi)東，馬金良，等.加速康復(fù)外科治療手術(shù)切除肝癌患者的價(jià)值探討［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13(s):357-358.