降低心血管內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率的品管圈實(shí)踐

付 倩，程惠玲

（荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門448000）

品管圈是同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組。這些小組作為全面品質(zhì)管理活動的一環(huán)，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)工具，以全員參加的方式不斷進(jìn)行維護(hù)和改善自己工作現(xiàn)場的活動，該活動稱為品管圈活動（quality control circle,QCC）[1]。 心血管內(nèi)科以老年患者居多，由于老年患者生理功能下降，受疾病的影響，在住院期間發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性明顯增高，在一定程度上威脅患者安全，增加醫(yī)療成本，影響醫(yī)患關(guān)系和諧。2011年初，衛(wèi)生部下發(fā)了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，其中將醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度作為患者安全類指標(biāo)之一，以此來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化[2]。2012年7月，我科針對住院患者屢次發(fā)生跌倒的現(xiàn)狀，采用品管圈方法實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 2012年7月，心內(nèi)科10名護(hù)理人員自發(fā)成立品管圈小組，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士4名；學(xué)歷為碩士1名,本科7名，專科2名；平均年齡27.6歲。通過自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出護(hù)士長擔(dān)任圈長，1名主管護(hù)師擔(dān)任副圈長，1名護(hù)師擔(dān)任秘書。通過QQ、微信平臺以及公休座談等方式，發(fā)動全體護(hù)士共同參與科室活動。選定“心月圈”為本次品管圈圈名，圈徽中5顆星代表我科的“五心服務(wù)”，星星圍繞著月亮呈現(xiàn)了護(hù)士每天守護(hù)著患者的場景，借 “群星閃耀”、“星星之火可以燎原”之意預(yù)示著團(tuán)隊(duì)充滿希望和凝聚力。取“心月圈”之名代表做好品管圈活動是“心中的夢”。

1.2 選定主題 經(jīng)過收集全體護(hù)士和患者的意見、想法，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，列出5個主題，10名圈員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進(jìn)行評估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評分[3]。分?jǐn)?shù)最高（18.4分）者“降低住院患者跌倒發(fā)生率”為本次品管圈活動主題，該主題在上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面的評分分別為 5.0、5.0、5.0、3.4分。

1.3 現(xiàn)況把握

1.3.1 選取2010年7月—2012年6月，《住院患者意外事件危險(xiǎn)因素評估監(jiān)控表》評分≥4分的住院患者614例。發(fā)生跌倒19例（占3%），19例中正在使用降壓藥11例，使用利尿劑5例，使用鎮(zhèn)靜催眠劑2例，同時服用此3種藥1例；0:01—7:00發(fā)生跌倒9例，7:01—14:00發(fā)生跌倒3例，14:01—17:00發(fā)生跌倒2例，17:01—0:00發(fā)生跌倒5例；頭暈倒下5例，地面濕、光線暗致滑倒1例，體位改變眼前發(fā)黑未站穩(wěn)3例，肢體乏力倒地2例，從椅上滑落到地面2例，病情變化失去平衡跌倒6例；造成軟組織損傷局部紅腫8例，燙傷1例，頭部皮膚損傷2例，腕部骨折2例，腰椎壓縮性骨折1例，股骨骨折1例，未檢查出損傷4例。

1.3.2 利用“魚骨圖”形式，收集造成患者跌倒的各種可能原因，包括以下5方面。（1）人：高齡患者多，夜間發(fā)病率高；患者遵醫(yī)行為差，多無家屬陪護(hù)；醫(yī)務(wù)人員安全防范意識淡薄。（2）藥物：使用降壓藥、降糖藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、緩瀉劑。（3）材料：病床無床欄；病服不合身；鞋子不防滑。（4）環(huán)境：地面不防滑；衛(wèi)生間無防滑墊；照明不充分；無警示標(biāo)識。（5）管理因素：宣教不到位；高危人群未掛標(biāo)識；巡視不及時；無預(yù)防跌倒流程[4]。通過自行設(shè)計(jì)原因查檢表，分析造成患者跌倒的現(xiàn)狀。由圈長和副圈長收集2010年7月—2012年6月《住院患者意外事件危險(xiǎn)因素評估監(jiān)控表》評分≥4分的住院患者614例，分析容易造成跌倒的原因，詳見表1。

表1 造成患者跌倒的原因統(tǒng)計(jì)表

1.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[3]。本次品管圈活動的圈能力為 68%（3.4/5.0），根據(jù) 80／20 原則，從表 1 中可知老年患者多，高風(fēng)險(xiǎn)藥物廣泛使用，護(hù)士防范能力不足，心血管疾病夜間發(fā)病率高是本次活動需要改善的重點(diǎn)問題，這4個重點(diǎn)問題所占百分比的累計(jì)百分比為84.6%,故本次活動的目標(biāo)值＝3.0%－（3.0%×68.0%×84.5%）＝1.3%。

1.5 原因解析 目標(biāo)明確后，全體圈員對改善重點(diǎn)項(xiàng)目展開頭腦風(fēng)暴法，得出造成患者跌倒的原因包括：住院患者老年人多；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如降壓藥、降糖藥、利尿劑等）在科室廣泛使用；護(hù)理人員對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、宣教和防范能力不足；病房防跌倒、防墜床的基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，如走廊無扶手、地板不防滑、病床無床欄等；患者依從性不夠，多數(shù)患者無陪護(hù)、病程長、家庭照護(hù)能力不足[5]。圈員將所有原因進(jìn)行評分，按80／20原則選定要因[6]。接下來進(jìn)行2周的真因驗(yàn)證,找出實(shí)際造成患者跌倒的真因?yàn)椋豪夏昊颊叨啵唢L(fēng)險(xiǎn)藥物廣泛使用，護(hù)士防范能力不足，心血管疾病夜間發(fā)病率高4個方面。

1.6 實(shí)施對策

1.6.1 鼓勵老年患者進(jìn)行有規(guī)律的活動和功能鍛煉，提供個性化、人性化的服務(wù)。功能鍛煉能增強(qiáng)肌肉的力量、柔韌性、平衡力、靈活性，老年患者由于病情復(fù)雜、骨質(zhì)疏松等因素，常產(chǎn)生焦慮、沮喪、自卑感，部分患者因曾經(jīng)跌倒或險(xiǎn)些跌倒而不愿下床活動。針對其不良心理狀態(tài)，護(hù)士要耐心安慰，做好解釋工作，給予心理疏導(dǎo)，支持鼓勵幫助患者，主動詢問患者所需，避免患者因怕麻煩他人而導(dǎo)致跌倒事件發(fā)生。幫助患者合理使用助行器、輪椅等，但需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)活動與功能鍛煉必須有陪人和護(hù)士的共同參與。經(jīng)過全體圈員討論，將老年病護(hù)理定為我科的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特色，并制定了相應(yīng)的老年病護(hù)理常規(guī)。老年患者夜尿多，家屬精力和體力有限，疏于照顧，跌倒常發(fā)生在夜間。故要求護(hù)士夜間巡視病房使用手電筒，為老年患者床邊放置尿壺。對一級護(hù)理的患者巡視1次/h，在22：00，6：00為患者定時倒尿，特殊情況進(jìn)行交接班。護(hù)士長每月考核護(hù)士對?？谱o(hù)理掌握的情況，每晨檢查措施落實(shí)情況，對護(hù)士提問患者“十知道”，評價(jià)護(hù)士的執(zhí)行力和患者的依從性。對措施進(jìn)行護(hù)士長—質(zhì)控組長—責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)量控制。

1.6.2 合理安排服藥時間，實(shí)施規(guī)范性、安全性的藥品管理。護(hù)士全面了解新入院患者的病情、既往史、用藥史，密切觀察生命體征，合理安排服藥時間。如利尿劑盡量在白天服用；使用降壓、降糖、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物，告知患者及家屬觀察藥物的不良反應(yīng)，并為每一位患者建立服藥手冊。服藥手冊由醫(yī)生填寫藥名、劑量、用法、服藥時間，另附有健康教育知識。患者在住院期間，由科內(nèi)統(tǒng)一發(fā)放口服藥，時間定為7:00、12:00、19:00，鎮(zhèn)靜安眠藥為 21:00，特殊情況在口服藥治療單上注明并交班。在發(fā)藥時間段增加人員排班，使護(hù)士能落實(shí)口服藥 “發(fā)藥到手、看服到口”。針對心血管內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)藥物廣泛使用這一現(xiàn)狀，將藥物按照作用性質(zhì)、危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類,制定了“藥品風(fēng)險(xiǎn)目錄”。降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑定為高風(fēng)險(xiǎn)藥物[7]，在科內(nèi)組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)士掌握科室常用跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物種類和性質(zhì)。藥物知識納入每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考試內(nèi)容之一。建立藥物閱讀手冊，組織大家學(xué)習(xí)臨床新藥、特殊用藥，閱讀后簽名。藥品做到分類放置、標(biāo)識醒目、定期檢查清點(diǎn)。每月組織2次健康教育講座，采用宣傳冊、講座等方式對患者及家屬進(jìn)行用藥知識宣教，使其參與患者安全用藥管理[8]。

1.6.3 改善住院環(huán)境,加強(qiáng)安全宣教,規(guī)范各種制度、細(xì)化各項(xiàng)流程，提高護(hù)士防范能力。由于病房防跌倒的基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，圈組與制作商進(jìn)行溝通，制作防跌倒的圖片、畫冊等警示標(biāo)識。在衛(wèi)生間緊急呼叫器旁粘貼醒目的標(biāo)識，在床尾懸掛防跌倒、防墜床標(biāo)識，在衛(wèi)生間易滑倒的地方粘貼“小心地滑”和“小心臺階”標(biāo)識。病區(qū)保持地面清潔干燥，無積水，在衛(wèi)生間、開水房放置防滑墊。配備夜間照明設(shè)施，開水瓶放于固定位置，呼叫器放于患者伸手可及處，患者常用之物放在床頭柜，避免患者因彎腰取物而發(fā)生跌倒。固定好床腿剎車，醫(yī)療設(shè)備如電源線、監(jiān)護(hù)線妥善固定。針對老年患者記憶差、安全防范意識缺乏的特點(diǎn)，我科開展了每日溫馨廣播，廣播內(nèi)容以指導(dǎo)患者如何預(yù)防跌倒、保證安全為主。指定護(hù)士在7:30、14:30、19:30進(jìn)行廣播，通過反復(fù)有效地宣教，使患者感到親切和溫暖，護(hù)理工作質(zhì)量和滿意度得到提高。在活動期間，全體圈員收集跌倒相關(guān)文獻(xiàn)，制定跌倒的應(yīng)急處理上報(bào)流程、跌倒預(yù)防措施、患者安全管理制度和夜間巡視流程，組織理論培訓(xùn)5次，共10學(xué)時；組織情景模擬訓(xùn)練2次，共3學(xué)時；開展經(jīng)驗(yàn)交流會3次，共6學(xué)時。護(hù)士長每月考核護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況，并進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控。

1.6.4 對高危人群進(jìn)行全面的評估、預(yù)防及監(jiān)控，加強(qiáng)夜間巡視和病情觀察。使用《住院患者意外事件危險(xiǎn)因素評估監(jiān)控表》，內(nèi)容包括遵醫(yī)行為、跌倒史、意識、視力、情緒、肢體活動、年齡、生活自理能力，是否有頭暈癥狀，是否使用利尿、降壓、降糖、鎮(zhèn)靜等藥物，有無家屬陪伴?；颊呷朐汉笥墒自\護(hù)士對其入院評估的同時進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，≥4分為高危人群，制定防范措施[9]。預(yù)防措施從患者穿衣、穿鞋、行走、如廁、沐浴服藥等細(xì)節(jié)進(jìn)行教育。使用警示標(biāo)識，警示護(hù)理人員、患者及陪護(hù)在該患者活動時應(yīng)給予協(xié)助或勸告。對昏迷、煩躁、偏癱、年老體弱的患者，安裝床欄。告知患者穿合適的褲子、防滑鞋，用濕拖把拖地后避免不必要的走動。沐浴時有人協(xié)助，睡覺時要將護(hù)欄拉起，離床活動時必須有人陪護(hù)，如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、步態(tài)不穩(wěn)時立即原地坐下或靠墻呼叫他人幫助。指導(dǎo)患者服用降壓藥、安眠藥后最好臥床休息,改變體位時動作宜慢,生活起居做到3個30 s，即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。護(hù)士在教育指導(dǎo)時應(yīng)注意患者的個體差異,生理、心理狀況,配合能力，減少盲目性和被動性。由于心血管疾病夜間發(fā)病率高，護(hù)士要及時巡視病房，對病情變化有預(yù)見性，不僅要從思想上引起重視，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不放過任何微小的環(huán)節(jié)?？苾?nèi)建立健全預(yù)防跌倒的組織管理體系,應(yīng)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行管理[10]。制定“跌倒監(jiān)控表”，首診護(hù)士進(jìn)行評估后落實(shí)宣教、標(biāo)識、防范、登記，每周安排專人檢查，凡危險(xiǎn)因素評分≥4分的患者，首診護(hù)士必須填寫“跌倒危險(xiǎn)病例登記表”，1周內(nèi)由品管圈活動小組成員再次評估，檢查防范措施是否適當(dāng)并給予建議，出院時評價(jià)、反饋并收集資料。護(hù)士長每周也參與監(jiān)控管理，每月組織討論。每天晨會交接班時，護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士落實(shí)危重病24 h床邊查房，考核包干護(hù)士對患者病情掌握的同時，對前一天的工作進(jìn)行講評，提出指導(dǎo)意見。通過查房護(hù)士重視并落實(shí)夜間巡視和病情觀察，提高護(hù)理人員的專科水平、評判性思維和應(yīng)急處理能力。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 2012年7月—2013年6月實(shí)施品管圈活動后，護(hù)理人員及患者對跌倒的風(fēng)險(xiǎn)防范意識加強(qiáng)，發(fā)生1例跌倒事件，跌倒發(fā)生率從實(shí)施前（2010年7月—2012年6月）的3%下降到0.2%，見表2。

表2 開展品管圈活動前后有形成果比較(例，%)

2.2 無形成果 實(shí)施品管圈活動前后，每名圈員就品管方法的運(yùn)用、科研寫作能力、溝通能力、成就感、?？浦R水平、安全防范意識、發(fā)現(xiàn)問題能力7個方面，按每項(xiàng)5、3、1分進(jìn)行評分，計(jì)算平均分，活動前上述項(xiàng)目的平均分為 1.3、3.0、2.5、2.6、2.3、1.9、2.6分， 活動后分別提高到 4.6、4.0、4.2、4.0、4.5、4.4、4.2分。所有指標(biāo)都有不同程度的提高。尤其是品管方法的運(yùn)用和安全防范意識兩方面提高最明顯。

3 討論

保護(hù)住院患者的安全，預(yù)防跌倒是醫(yī)院每一位工作人員及家屬共同關(guān)注的問題。跌倒不僅對患者造成生理、心理的傷害，還可能延長住院時間，給醫(yī)院帶來不良影響。品管圈活動作為實(shí)施護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種方法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，效果是令人滿意的[11]。本研究通過提供人性化的服務(wù)，合理安排服藥計(jì)劃，規(guī)范藥品管理，制定相應(yīng)流程、制度，改善病區(qū)環(huán)境，加強(qiáng)安全宣教，建立健全的評估、預(yù)防及監(jiān)控體系，切實(shí)降低了住院患者跌倒發(fā)生率。品管圈活動作為一種科學(xué)的解決問題的方法，組長做表率并以鼓勵的方式邀請員工參與，加強(qiáng)與員工的溝通，傾聽他們的意見及想法，請他們提出或制定對自己約束與管理的方法，然后督促他們?nèi)?shí)行，反而較容易獲得員工的認(rèn)同與配合。品管圈活動在邀請患者、患者家屬、醫(yī)生共同參與的過程中提高了團(tuán)隊(duì)意識。對圈員來說，感觸最深的是護(hù)士通過與患者的溝通，一個細(xì)節(jié)上的關(guān)注都能感動患者，拉進(jìn)了護(hù)患之間的距離，同時也給護(hù)士的工作帶來了樂趣，滿足了個人成就感。另外，品管圈活動可以涉及多個領(lǐng)域包括?？谱o(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、人才培養(yǎng)等，開展品管圈活動提升了圈員的科研意識，為圈員提供了寫作素材，顧軍養(yǎng)等[12]提到品管圈活動需要圈員積極查閱大量文獻(xiàn)、翻看教科書尋找相關(guān)資料，并收集、計(jì)算活動前后的數(shù)據(jù)，為護(hù)理科研和論文的撰寫奠定了基礎(chǔ)。本次品管圈活動發(fā)生了1例患者跌倒事件，是由于患者頭暈所致，該患者新入院，因留取小便標(biāo)本，而未及時服早晨降壓藥，發(fā)生病情變化跌倒致傷。這說明我們的管理制度還存在一些漏洞，還需要通過下一個品管圈活動查漏補(bǔ)缺，指引下一輪品管圈活動將在口服藥的管理和標(biāo)本的采集和送檢中持續(xù)改進(jìn)。

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