醫(yī)護溝通的影響因素及溝通方式研究進展

秦春香，毛 平，肖 鵬 綜述；丁四清 審校

（1.中南大學湘雅三醫(yī)院，2.中南大學 護理學院，湖南 長沙 410013）

保障患者安全是醫(yī)院的基本職能，是醫(yī)院管理的出發(fā)點和落腳點，而護理安全是衡量護理服務質量的重要指標，與患者安全息息相關。衛(wèi)生部編制的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》提出的十大安全目標中，目標二為“嚴格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通”，把醫(yī)務人員之間的溝通提到了非常重要的位置?，F(xiàn)對醫(yī)務人員之間溝通中存在的問題，溝通方式及其應用和效果評價進行綜述。

1 有效溝通的重要性

在當前復雜的醫(yī)療環(huán)境下，有效的溝通是醫(yī)院安全管理的基礎，醫(yī)務人員、患者及患者家屬之間的溝通不良是醫(yī)療不良事件的主要原因。對1995—2005年美國上報的近2 900件不良事件進行根本原因分析發(fā)現(xiàn)，超過2/3的不良事件是由溝通不良引起[1]；醫(yī)護之間的溝通不良直接引起醫(yī)療錯誤的發(fā)生，導致患者的傷害和死亡[2－3]；2004—2005年澳大利亞的不良事件原因分析中，25%～41%是由溝通不良引起的[4]。不良事件的發(fā)生，不但可能給患者帶來傷害，還會造成嚴重的經濟損失，估計這種損失在美國約達到35億美元[5]，在澳大利亞約達到20億澳元[6]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，人口老齡化程度的增加，損失還會不斷增長，提升溝通的有效性，有望降低15%～25%的醫(yī)療費用[5]。溝通不良還會導致其他負面影響，例如患者住院天數(shù)的延長、患者滿意度的下降等[7]。因此，加強醫(yī)務人員之間的有效溝通已經成為各醫(yī)療安全管理機構關注的焦點。

2 影響醫(yī)護人員溝通的因素

2.1 人類記憶力的有限性 心理學家對人類記憶的研究發(fā)現(xiàn)，人們只能比較清晰的回憶起7±2個片段的信息[8]。但是，當工作環(huán)境復雜、壓力大、疲勞的時候，記憶力將會變得不可靠[9]。而且，當需要同時處理的問題超過3個時,工作的精確性會明顯降低[10]。而醫(yī)務人員要面對各種不同的患者，處理各種不同來源的信息，特別是在患者病情變化大、人員流動大的監(jiān)護室、急癥室、手術室等重點部門，記憶的有限性會直接降低溝通的有效性。

2.2 噪音繁多的復雜醫(yī)療環(huán)境 約翰霍普金斯大學的研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的噪音過大增加了醫(yī)務人員的壓力，影響醫(yī)務人員對信息的獲取，例如：聽錯了，從而導致錯誤的發(fā)生[11]。Messingher等發(fā)現(xiàn)，增加噪音，醫(yī)務人員的壓力水平會相應地增加，或者會導致抑郁和易怒，從而難以集中注意力[12]。醫(yī)院環(huán)境中的有些噪音是不可避免的，例如人群、儀器運行、報警設置等，而這些都有可能影響信息的有效傳遞。

2.3 護士和醫(yī)生不同的教育背景 在不同的專業(yè)教育背景下，護士傾向于簡單的描述看到的問題，而醫(yī)生更多的精簡和提煉信息，做出決策，往往會對護士的描述不耐煩[13－14]。 Rosenstein 等[15]報道，護士在和醫(yī)生進行溝通時，有時會表現(xiàn)出遲疑和害怕，有時候會延遲重要信息的溝通，耽誤患者的治療；有些沒有經驗的護士，在溝通時無法提供全面的信息，或對醫(yī)生提出的問題無法做出及時的回答。這些都嚴重影響了醫(yī)護人員的有效溝通。

2.4 其他因素 另外，還有很多其他因素會導致溝通不良，如護士個人因素，包括提供的無關信息過多、重要信息遺漏、同事關系不佳、語言溝通問題、理解能力等；組織環(huán)境因素，包括醫(yī)療機構的等級管理、缺乏溝通標準、溝通被打斷、需要提供的信息多等[16]。

3 醫(yī)護人員有效溝通的方式

3.1 醫(yī)護人員溝通方式分類概述 醫(yī)護人員之間的有效溝通是減少醫(yī)院不良事件的重要措施之一[17]，也是醫(yī)院團隊培訓的重要組成部分[18]，為了提升溝通的有效性，國內外研究者希望通過對溝通的方式和內容進行規(guī)范，使其簡單、方便、有效，有利于重要信息的傳遞，又使醫(yī)護人員樂于使用。

3.1.1 根據(jù)溝通人群分類 可以分為：上級與下級之間的溝通，不同專業(yè)之間的溝通?；颊甙踩咴L又稱管理者走訪（leadership walkRounds），是為了增進上級與下級，即管理者與一線工作人員的溝通交流，在2002年由美國密歇根大學醫(yī)學中心建立。后由Frankel等將其發(fā)展，提出管理者80%的時間用來聆聽一線的聲音[19-20]。Caldwell安全巡查的目的是為了增進查房時醫(yī)生和護士之間的溝通，強調查房時護士的參與，指出醫(yī)生查房時護士的參與可以提升質量，有利于信息的及時反饋和診療計劃的實施[21]。加強不同級別和不同專業(yè)醫(yī)護人員之間的溝通，營造和諧合作的團隊氣氛，可以明顯提升患者安全。

3.1.2 根據(jù)溝通時間點分類 可以分為：醫(yī)療團隊成員的共同評估，醫(yī)療團隊成員間的信息傳遞與交接。安全評估（briefing and debriefing）是指團隊成員共同對工作中存在的意外事件、高風險患者、需要關注的人群、重點的感染控制等方面，進行評估、討論和分析。此方式起源于美國航空系統(tǒng),后應用于醫(yī)療部門,促進團隊之間的溝通[22-23]。每日短時間的共同評估分析，使工作重點突出、措施得當，減少不良事件的發(fā)生。醫(yī)療團隊的信息傳遞和交接（handoff）廣泛存在于醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié),也是研究關注的重點,其溝通方式應用最為廣泛的是SBAR溝通和核查表（checklist）,以下重點介紹。

3.2 SBAR（situation background assessment recommendation,SBAR）溝通

3.2.1 介紹 SBAR最先起源于美國軍事系統(tǒng)，后引入航空系統(tǒng)。Haig等[24]將其應用于醫(yī)療系統(tǒng)，規(guī)范溝通方式，使溝通有效、準確。SBAR是指4個步驟，即現(xiàn)況（situation）：描述當前情景，患者現(xiàn)在出現(xiàn)的問題是什么；背景（background）：提供一個簡要的背景，患者疾病基本信息；評估（assessment）：采用最佳的判斷，對患者做一個基本的評估（視、觸、叩、聽）；建議（recommendation）：提出可以采取的行動建議。不同專業(yè)、不同級別或不同值班者之間進行患者病情傳遞時，從這4方面的內容精簡信息，規(guī)范溝通。Vardaman等[25]認為，SBAR除了是一種規(guī)范報告方式的溝通工具外，還有其他的作用：（1）提供一個計劃的平臺，優(yōu)化護士的知識結構，對當前的問題快速做出判斷和決定；（2）使護士表達合理，獲得信任，特別是對于新護士；（3）增強了護士的自信，提高了自我效能，同時使信息及時、恰當?shù)膫鬟f，最終增加了社會資本；（4）明確了護士的職業(yè)定位。

3.2.2 應用 SBAR主要應用于患者病情出現(xiàn)變化需要及時處理時的信息傳遞[24]，一般情況下，護士護理患者時發(fā)現(xiàn)病情變化，通過SBAR的方式向醫(yī)生報告[25-29];也可以應用于下級醫(yī)生向上級醫(yī)生報告患者病情[30]；或者護士與護士之間患者病情的交接[31-33]。為了合理的安排護理人力，Wentworth等[32]將SBAR發(fā)展成電子版，用于心臟病患者在監(jiān)護室與心導管介入室之間的交接?？傊?，SBAR可應用于各種情況，各個專業(yè)之間對患者病情的交接，他能幫助年輕的醫(yī)務人員在報告病情前整理好思路，提高評判性思維能力，也能夠幫助有經驗的醫(yī)務人員節(jié)約時間,減少溝通的障礙。

3.2.3 評價 大部分研究者對于SBAR使用后的效果，采用自制問卷的形式進行評價[27，30，32]。問卷的內容包括對SBAR使用知識的掌握、依從性、使用后時間安排上的變化、使用過程中的意見或建議。Kesten[27]運用觀察法，對使用的依從性進行評價，干預組與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義；Ardoin等[26]通過醫(yī)生護士滿意度的提升進行評價，同時提到醫(yī)療錯誤發(fā)生的降低，但是沒有具體數(shù)據(jù)。雖然，有效溝通是為了提升患者安全，但是研究者們都沒有使用具體的安全結果進行評價。

3.3 核查表（checklist）

3.3.1 介紹 核查表起源于美國軍事醫(yī)學圖書館，將某個關鍵環(huán)節(jié)的所有元素呈現(xiàn)在一張表格上，定期進行核查，防止執(zhí)行任務時重要元素的遺漏[34]，提高溝通的準確性。核查表的結構和內容由具體應用的環(huán)節(jié)決定，如手術患者安全核查表包括：麻醉前、手術前、手術后3個時間點對患者身份、手術名稱、部位、氣道情況、擬施手術步驟、估計失血、所需器械等內容的核查[35-36]。監(jiān)護室患者每日目標核查表包括：患者身份、水電解質控制、營養(yǎng)、心肺功能、感染控制、神經系統(tǒng)功能和激素應用等[37]。核查表的制定應遵循以下原則[38]：（1）建立在使用者的需要和實際操作過程的基礎上；（2）盡可能將關鍵問題放在前面；（3）核查表不要太長；（4）關注核查表的使用功能，例如：核查所需時間、給使用者和患者帶來的潛在不良反應、使用后的反饋等；（5）在廣泛使用前先謹慎使用；（6）設計團隊應該包括所有使用者和本專業(yè)的專家；（7）定期評價和更新。

3.3.2 應用 核查表可以應用于任何一個關鍵環(huán)節(jié)，從簡單的購物到復雜的波音737飛行。在醫(yī)療系統(tǒng)中，核查表主要應用于監(jiān)護室患者核查[37，39-40]，急癥室患者核查[41-42]，手術室患者核查[35，43-44]等方面。核查的實施可具體到每一個細節(jié)，如麻醉前儀器準備時的核查[45]，醫(yī)護查房時的核查[46]，患者從手術室轉入監(jiān)護室時的核查[47]等。應用核查表對關鍵環(huán)節(jié)的操作標準化,包括應該參加的人員、關鍵的信息、如何操作等，給操作者提供一個可具體操作的框架,提高應急能力。

3.3.3 評價 核查表在監(jiān)護室的應用中，明顯地縮短了患者在監(jiān)護室的住院時間[40]；降低了呼吸機的使用時間、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，達到了合理的鎮(zhèn)靜、胃潰瘍的預防和深靜脈血栓的預防[39]。在急診室的使用中降低了患者的住院時間和再入院率[42]。在手術室的使用中降低了患者的手術相關感染、非計劃二次手術、嚴重手術合并癥和術后死亡率[35]。核查表成為了一種價廉的、方便的、有效的患者安全管理的工具。

4 展望

溝通能力是護士4大核心能力之一[48]，研究表明有效的溝通能減少不良事件的發(fā)生，但目前還沒有一個較客觀的方法對溝通的有效性進行評價，也沒有對溝通的有效程度與不良事件發(fā)生率進行相關性研究。同時，溝通方式的應用不可孤立存在，孤立存在時對其效果的評價缺少客觀安全數(shù)據(jù)的支持，如能與其他管理方式綜合應用，例如與危重患者評分系統(tǒng)結合應用于危重患者的管理，或與情境模擬結合以提高護士的應用能力；與共享心智模型結合提高護士的洞察能力和應急能力；與管理能力培訓結合優(yōu)化管理體系等更符合臨床實際工作，更明顯的體現(xiàn)效果。護理溝通包括護患溝通、醫(yī)護溝通、護際溝通[49]，國內對于護患溝通的研究較多，對于醫(yī)護和護際溝通的研究還在起步階段，以后的研究中可以借鑒國外溝通方式的應用，加強醫(yī)護和護際溝通的研究，減少因溝通不良而導致的不良事件的發(fā)生，提升患者安全。

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