2型糖尿病患者的結(jié)構(gòu)化健康教育

徐智園，張 寧

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科；b.護理部，江蘇 南京 210008）

我國糖尿病防治事業(yè)取得了一定成效,但糖尿病患者對胰島素治療尚存在諸多顧慮,這將不可避免地影響胰島素治療,從而增加患者罹患并發(fā)癥的風(fēng)險[1];2011年發(fā)布的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制狀況調(diào)查顯示，口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者有85%HbA1c控制不達標[2]。因此，加強患者教育，使其正確理解糖尿病的治療尤為重要。結(jié)構(gòu)化教育模式是1970年由EricSchople創(chuàng)建了一個個性化的教育訓(xùn)練項目——結(jié)構(gòu)化教育。2004年，英國糖尿病協(xié)會和衛(wèi)生部成立了糖尿病患者教育工作小組[3]。2005年，該教育小組提出結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)符合5個標準：所實施項目應(yīng)具有理論基礎(chǔ);有結(jié)構(gòu)化的書面形式的課程計劃;教育者熟悉項目內(nèi)容和流程；有一定的資金保障項目實施；通過生理、心理、社會等多角度評估項目實施效果[4]。糖尿病教育項目應(yīng)包括有課程、有評估、有目標設(shè)定、有評價、有隨訪、有計劃、有針對性、系統(tǒng)的對糖尿病患者進行自我管理教育，其中各個模塊之間相互作用、相互聯(lián)系[5]。我科對接受胰島素治療的糖尿病患者制定了結(jié)構(gòu)化教育的方案，并進行了干預(yù)，報道如下。

1 對象

選取2013年2—8月在我院內(nèi)分泌科住院行胰島素治療的2型糖尿病患者100例。納入標準：符合1997年WHO定義的2型糖尿病診斷標準；自愿參與，入選時病情穩(wěn)定。排除標準：思維不清、癡呆、各種精神疾病患者；有嚴重糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、生活不能自理。

將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組50例，其中男33例，女 17例，年齡（47.30±4.37）歲，病程（48.57±1.12）個月；文化程度：大專及以上10例，高中28例，小學(xué)和初中12例。對照組50 例，其中男 30 例，女 20 例，年齡（49.22±3.14）歲，病程（46.71±2.02）個月；文化程度：大專及以上12例，高中25例，小學(xué)和初中13例。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 在院期間，按照日常的臨床行為規(guī)范對患者進行教育，內(nèi)容包括：護士查房時，在床邊對患者進行1次自我血糖監(jiān)測的教育、低血糖的教育、患者自我管理的教育（飲食、運動等）；出院時，藥師對患者進行一次面對面的用藥指導(dǎo)。出院后隨訪持續(xù)2個月，1次/2周，共4次，隨訪內(nèi)容包括血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)和頻率、胰島素注射方法和認知情況、實驗室檢查結(jié)果。

2.1.2 觀察組

2.1.2.1 結(jié)構(gòu)化教育模式的制定 由內(nèi)分泌科主任、醫(yī)師、病區(qū)護士長、臨床藥師、心理醫(yī)生、專職營養(yǎng)師、糖尿病專職護士,共同制定患者結(jié)構(gòu)化健康教育模式。主任總體指導(dǎo),醫(yī)生進行疾病知識教育,護士進行護理指導(dǎo),藥師進行用藥教育,營養(yǎng)師負責(zé)飲食指導(dǎo),心理醫(yī)師接受心理咨詢，護士長負責(zé)收集患者反饋意見,糾正教育模式中存在問題;由內(nèi)分泌科護士長和糖尿病?？谱o士、專職營養(yǎng)師、臨床藥師制定糖尿病飲食健康教育手冊。手冊內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識、自我血糖監(jiān)測、低血糖處理、飲食和運動知識、用藥常識。

2.1.2.2 人員培訓(xùn) 護士長對負責(zé)教育的成員 （如護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師）進行培訓(xùn)，介紹結(jié)構(gòu)化教育模式、糖尿病宣教手冊的使用，以及與患者溝通、疾病護理、血糖監(jiān)測、營養(yǎng)和用藥等知識。

2.1.2.3 臨床實施 為患者制定飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療行為的目標,例如:主動有氧活動要達到≥150 min/周。在院期間與出院后的每次門診隨訪中，對患者進行口服藥物、胰島素治療、血糖監(jiān)測、飲食、運動、低血糖防治、并發(fā)癥防治的健康教育；對患者糖尿病相關(guān)知識進行考核；開通咨詢熱線，鼓勵患者及時咨詢。

患者出院后1周內(nèi)開始隨訪，共12次門診隨訪，15次電話隨訪，持續(xù)2個月。每次隨訪前2～3 d，由門診健康教育護士發(fā)短信提醒隨診時間。短信內(nèi)容包括：胰島素注射劑量、方法、部位輪換；提醒患者按時用藥；定期進行血糖監(jiān)測；嚴格按照訪視日期回醫(yī)院接受隨訪；如有疑問隨時電話聯(lián)系。

2.2 評價指標

2.2.1 患者及家屬的滿意度 采用自設(shè)患者滿意度調(diào)查表，包括20個問題。每個問題按滿意～非常不滿意（5～1分）5級評分，總分為100分，≥90分為滿意，81～90 分較為滿意，71～80 分為基本滿意，61～70分為不滿意，≤60分為非常不滿意。

2.2.2 胰島素認知情況 采用胰島素看法（Diabetes Attitudes Wishesand Needs,DAWN）表[6]，包含 11 方面問題：胰島素益處、病情程度、工作和生活的影響、注射胰島素的處境、注射胰島素的疑慮、注射胰島素的危險、與口服藥的關(guān)系、胰島素的保存和攜帶、學(xué)習(xí)注射胰島素、注射胰島素的不良反應(yīng)、注射胰島素的費用。在出院時測量，每個問題按5級評分（非常同意～非常不同意），總分10分，＞9分為非常同意，7～8 分為同意，5～6 分為中立，3～4 分為不同意，＜3分為非常不同意。得分越高，說明認知越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0錄入、處理數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計描述和兩獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。

3 結(jié)果

出院時，觀察組患者和家屬滿意度優(yōu)于對照組（97%vs 82%，χ2=2.12，P=0.02）。 觀察組對胰島素的11方面認知得分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者對胰島素認知得分比較（±S，分）

表1 兩組2型糖尿病患者對胰島素認知得分比較（±S，分）

條目 對照組（n=50） 觀察組（n=50） t P胰島素益處 7.48±1.90 8.72±1.11 3.90 0.036病情程度 7.56±1.19 8.90±0.81 5.78 0.029工作和生活的影響 8.03±1.49 8.73±1.11 2.66 0.041注射胰島素的處境 7.73±1.59 8.43±1.23 2.76 0.024注射胰島素的疑慮 7.36±2.11 8.90±0.77 3.50 0.037注射胰島素的危險 7.80±1.96 8.54±1.07 2.56 0.031與口服藥的關(guān)系 6.72±1.71 7.86±1.00 4.90 0.034胰島素的保存和攜帶 6.80±1.06 8.01±0.73 5.42 0.040學(xué)習(xí)注射胰島素 7.23±1.34 7.86±1.00 3.66 0.026注射胰島素的不良反應(yīng) 6.96±1.43 7.59±1.11 2.98 0.038注射胰島素的費用 6.62±1.90 8.01±0.69 3.37 0.035

4 討論

許多患者及家屬缺乏對胰島素治療方法的認識，誤認為一旦應(yīng)用胰島素治療就產(chǎn)生依賴 “成癮性”，往往造成初次治療就不能很好地配合，甚至拒絕接受胰島素治療。長期胰島素治療的患者，可使其生活質(zhì)量受到影響[6]。較多研究證明健康教育可以提高患者的糖尿病自護行為，對糖尿病患者的健康教育是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)掌握有關(guān)疾病防治知識，提高自我保健和自我管理能力的非藥物治療手段[7]。

以往的糖尿病患者教育，教育者沒有明確的分工，對教育內(nèi)容沒有計劃性及針對性，隨機性強，對患者的教育結(jié)果沒有評估。結(jié)構(gòu)化教育管理設(shè)置更加系統(tǒng)化，采取一對一的教育形式，教育目標明確，對患者居家實施情況進行隨訪評估，目標具體可觀察、可測量[8]。醫(yī)務(wù)工作者分別對患者進行有計劃、有針對的輔導(dǎo)，并根據(jù)各階段的評估結(jié)果，對患者進行個體化的用藥及教育方式的調(diào)整?；颊呓逃莾?yōu)化糖尿病管理的始動因素，通過對患者的教育可改善患者生活方式、增加用藥合理性及血糖監(jiān)測依從性，從而增強治療效果。本研究結(jié)果表明，通過實施結(jié)構(gòu)化糖尿病健康教育，提高了觀察組患者和家屬滿意度，及其對胰島素的知識認識程度。

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[2]唐 玲,陳興寶,陳慧云,等.中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟負擔(dān)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003（12）：21-23.

[3]Jarvis J C,Skinner T,Carey M E,et al.How can Structured Self-management Patient Education Improve Outcomes in People with Type 2 Diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2010,12(1)：12-19.

[4]Department of Health Diabetes U K.Structured Patient Education in Diabetes-report from the Patient Education Working Party[DB/OL](2005-06-01)[2013-12-01].http://www.dh.gov.org.uk.

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[6]錢 娟,沙 莎,劉薇群.糖尿病住院患者疾病認知狀況調(diào)查[J].護理學(xué)報,2011,18(9B):9-11.

[7]宋高萍.健康教育對糖尿病自護行為的影響[J].遼寧實用糖尿病雜志,2008,12(1):46-47.

[8]Gurzick M,Kesten K S.The Impact of Clinical Nurse Specialists on Clinical Pathways in the Application of Evidence-based Practice[J].J Prof Nurs,2010,26(1):42-48.