缺血性視神經(jīng)病變治療進(jìn)展

黃小東 冀建平 李志英

缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy，ION）是指視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的病損及其繼發(fā)的視功能損害。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION），根據(jù)病因不同，將前部缺血性視神經(jīng)病變分為動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（arteritic AION，A-AION）和非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic AION，NA-AION），將后部缺血性視神經(jīng)病變分為動脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變（arteritic PION，A-PION）、非動脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic PION，NA-PION)和手術(shù)相關(guān)性后部缺血性視神經(jīng)病變（surgical PION）〔1〕。在我國缺血性視神經(jīng)病變是引起中老年人失明或視力嚴(yán)重受損的最常見的視神經(jīng)病變，現(xiàn)將本病的治療綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證治療

辨證論治是中醫(yī)眼科必須遵循的基本方法之一，在眼科臨床上應(yīng)用廣泛，中醫(yī)眼科學(xué)者運(yùn)用辨證論治的方法治療ION，各家辨證分型及方藥雖略有不同，都取得較好療效。羅耀紅等〔2〕將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣虛血瘀、陰虛陽亢、肝經(jīng)郁熱、氣血兩虛四型，分別采用補(bǔ)陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散、八珍湯等方加減治療39例（51只眼），其中顯效29只眼，有效16只眼，無效6只眼，總有效率88.24%（45/51）。陶榮三等〔3〕將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為陰虛陽亢、氣滯血瘀、氣虛血虧三型，分別用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散、八珍湯，治療26例（33只眼），治愈1只眼，顯效17只眼，有效13只眼，無效 2只眼，總有效率93.94%（31/33）。楊磊等〔4〕將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣滯血瘀、陰虛陽亢、氣血兩虛三型，分別用血府逐瘀湯合逍遙散隨癥加減、知柏地黃湯合天麻鉤藤飲加減、人參養(yǎng)榮湯加減，治療23例（33只眼），治愈14只眼，顯效10只眼，有效7只眼，無效2只眼，總有效率為93.94%（31/33）。韋企平〔5〕教授認(rèn)為此病辨證分為肝陽上亢、氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛，分別用天麻鉤藤飲、活血通絡(luò)方、歸脾湯、四物五子湯加減對證施治，而臨床中，以氣滯血瘀型最為常見。

1.2 辨病治療

部分中醫(yī)眼科學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以辨病為主，采用活血、化瘀、通絡(luò)等治法選取主方并結(jié)合全身辨證，依據(jù)病情加減用藥治療本病，取得較好療效。黃秀梅等〔6〕以通竅活血湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例（30只眼），顯效12只眼，有效14只眼，無效4只眼，總有效率86.67%（26/30）。陳建峰等〔7〕以補(bǔ)陽還五湯合澤瀉湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變患者22例（30只眼），顯效12只眼，有效14只眼，無效4只眼，總有效率 86.67%（26/30）。 張笑吟等〔8〕用活血明目湯治療前部缺血性視神經(jīng)病變36例（44只眼），顯效18只眼，有效20只眼，無效6只眼，總有效率為86.36%（38/44）。史艷艷〔9〕將缺血性視神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為2組，治療組基礎(chǔ)治療加血府逐瘀湯加減，治療2個月后治療組視力和視野總有效率 78.95%（15/19），明顯優(yōu)于對照組 60.00%（9/15）。肖匯穎等〔10〕用舒肝解郁通絡(luò)湯治療伴有血脂異常的前部缺血性視神經(jīng)病變30例（30只眼），治愈6眼，顯效15眼，有效8眼，無效 1 眼，總有效率 96.67%（29/30）。 田桂花〔11〕用滋肝活血明目湯配合復(fù)方樟柳堿顳淺動脈旁注射和甲潑尼松琥珀酸鈉靜脈滴注治療ION 138例（138眼），28d后根據(jù)患者視力及視野恢復(fù)情況進(jìn)行分析，總有效率90.58%（125/138）。

1.3 中成藥治療

中成藥以其使用方便、靈活，注射劑可直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效迅速可靠，用以治療缺血性視神經(jīng)病變，也取得了較好療效。在臨床中尤以活血、化瘀、通絡(luò)類中成藥廣泛使用。劉愛琴等〔12〕用葛根素注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例（22只眼），治愈8只眼，顯效10只眼，有效3只眼，無效1只眼，有效率95.45%（21/22），且患眼睫狀后短動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的血流動力學(xué)參數(shù)得到明顯改善。林相強(qiáng)等〔13〕用銀杏達(dá)莫注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變24例（25只眼），治愈8只眼，顯效7只眼，有效6只眼，無效4只眼，總有效率84.00%（21/25）。葛鶴立〔14〕用靜滴苦碟子注射液輔助潑尼松、維生素和能量合劑治療ION，14d為1個療程，3個療程后總有效率91.11%（41/45），明顯優(yōu)于治療組71.74%（33/46），苦碟子注射液能夠通過改變血液流變學(xué)特征和血液動力學(xué)等途徑改善患者的視盤血供平衡及眼部微循環(huán)，治療缺血性視神經(jīng)病變療效確切。常永業(yè)〔15〕等用活血通絡(luò)顆粒口服治療前部缺血性視神經(jīng)病變30例（30只眼），顯效21只眼，有效8只眼，無效1只眼，總有效率96.67%（29/30）。

1.4 針灸聯(lián)合中藥等治療

針灸在神經(jīng)病變的治療和康復(fù)方面有較好療效，配合中藥對于缺血性視神經(jīng)病變患者的視力、視野均有不同程度的改善，療效較好。馮松福等〔16〕采用行氣疏肝中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺，主穴為太陽、攢竹、承泣、合谷、足三里；陰證加上星、光明；陽證加太溪、三陰交，治療缺血性視神經(jīng)病變40例(60眼)，總有效率 86.67%（56/60）。鄭艷霞等〔17〕認(rèn)為針刺增加球后的血流，改善前部缺血性視神經(jīng)病變視盤的血液循環(huán)障礙，從而提高視力，他通過針刺患側(cè)太陽、攢竹、承泣、絲竹空，雙側(cè)合谷、風(fēng)池，配合藥物治療前部缺血性視神經(jīng)病變42例（60 眼），視力提高 31 例（45 只眼），6 例（6 只眼）視力無變化，5 例（9 只眼）視力下降，視力最好達(dá) 1.0。 賈站榮〔18〕以血府逐瘀湯加減配合針刺患側(cè)睛明、球后、太陽、攢竹、承泣、陽白，雙側(cè)風(fēng)池、合谷，治療缺血性視神經(jīng)病變21例（25只眼），總有效率88.00%（22/25）。栗艷萍〔19〕等以口服逍遙散加減配合針刺攢竹、絲竹空、睛明、球后、承泣、瞳子髎、合谷、外關(guān)、光明、陽白、風(fēng)池、太陽、足三里、三陰交，治療缺血性視神經(jīng)病變 33例（41只眼），總有效率 78.05%（32/41），且血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善。侯雅慧〔20〕通過針刺晴明、球后、太陽、風(fēng)池、中渚、足三里、光明，1次/d，30d為1個療程，配合理氣活血中藥進(jìn)行治療，觀察患者的視力、視野療效，總有效率為97.78%（44/45），優(yōu)于對照組的 86.05%（37/43）。

1.5 辨證與辨病相結(jié)合

張淳等〔21〕根據(jù)缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)西醫(yī)基本理論，以辨病與辨證相結(jié)合的臨床思維方式，提出其中西醫(yī)治療思路。認(rèn)為本病的治療應(yīng)注重病變過程的階段性，急性期辨證以活血通竅為基本治法，用通竅活血湯為主，靜脈滴注醒腦靜、復(fù)方丹參注射液等，及時足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；康復(fù)期注重防治視神經(jīng)萎縮，辨證以滋陰降火為主要治法，常用知柏地黃湯加減，靜脈滴注選用脈絡(luò)寧注射液、參脈注射液、黃芪注射液等益氣養(yǎng)陰，糖皮質(zhì)激素的用量逐步減至維持量，此外，中藥電控離子導(dǎo)入及食療食補(bǔ)等方面，對預(yù)防和治療本病的發(fā)生發(fā)展有積極作用。

2 西醫(yī)治療

2.1 糖皮質(zhì)激素治療

視神經(jīng)水腫是ION患者早期視功能損害及病情逐漸加重的病理基礎(chǔ)〔22，23〕，全身大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，并視病情遞減用量，有助于消除水腫，減輕視盤擁擠狀態(tài)和缺血程度，改善軸漿阻滯，在一定程度上減輕對視力的損害。Hayreh SS〔24〕等通過大規(guī)模、前瞻性隊列研究顯示，對給予強(qiáng)的松口服的治療組312例（364眼）和不給予任何治療的對照組301例（332眼）的視力、視野改善情況進(jìn)行比較，發(fā)病2周內(nèi)就診的初始視力低于20/70患者，6個月時治療組69.78%（254/364）患者視力提高，而對照組僅40.96%（136/332）有所提高；2周內(nèi)就診中重度視野缺損患者，6個月時治療組40.11%（146/364）患者視野改善，而對照組僅24.40%（81/332）有所改善。兩組患者在6個月以后視力視野改善均不明顯。因此認(rèn)為急性期給予全身使用皮質(zhì)類固醇激素能改善患者的視力、視野。Hayreh SS〔25〕等通過對 591例患者（749只眼）進(jìn)行研究，告訴患者應(yīng)用激素的利弊，讓患者自己決定是否口服強(qiáng)的松治療，在相關(guān)資料齊全的723只眼中，52.56%（380只眼）給予激素治療，47.44%（343只眼）未給予治療，237只眼在發(fā)病2周內(nèi)給予激素治療，143只眼在發(fā)病2周以后給予激素治療，全部病例視盤水腫消退的時間平均為7.9周，給予激素治療的病例視盤水腫消退的時間平均為6.8周，而未予激素治療的病例視盤水腫消退的時間平均為8.2周，可見激素能明顯縮短視盤水腫的時間。故臨床上應(yīng)該盡早給予患者激素治療，以提高視力、改善視野。但是，Rebolleda等〔26〕通過隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對患者的視力、視野、視神經(jīng)纖維層變薄均無明顯改善。

此外，Kaderli B〔27〕等通過玻璃體腔注射 4 mg/0.1ml曲安奈德治療4人（4只眼），在治療后1周、3周和9個月時平均視力分別提高4、5.8和6.2行（ETDRS視力表），視盤水腫和熒光素滲漏在注射后1周時明顯減輕，3周時完全消退，而沒有給予治療的6人（6只眼）對照組，平均視力分別提高0、0.7和1.3行，視盤水腫在發(fā)病后4周到3個月時消退，故而認(rèn)為玻璃體腔注射曲安奈德能促進(jìn)視力恢復(fù)和加速視盤水腫消退。Sohn BJ〔28〕等玻璃體腔注射4 mg/0.1mL曲安奈德治療1例視力嚴(yán)重減退的65歲男性患者，視力從注射前的0.05升高到注射后 2 周、1 個月、3 個月和 6 個月的 0.16、0.3、0.4、0.4；注射后1周時視盤水腫明顯減輕，注射后2周視盤水腫完全消退。從這些研究可看出局部應(yīng)用激素對NA-AION患者是有益的，但也有人認(rèn)為局部應(yīng)用激素會引起眼壓增高，而增高的眼壓會影響視盤的灌注壓，不利于疾病的治療。

2.2 植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑

血循環(huán)系統(tǒng)的活動與植物神經(jīng)功能密切相關(guān)，ION患者存在植物神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，宋琛〔29〕研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方樟柳堿是一種目前比較認(rèn)可的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，通過注射部位的面神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管的植物神經(jīng)活動，穩(wěn)定和保護(hù)脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，使眼缺血時脈絡(luò)膜血管活性物質(zhì)維持正常水平，降低自由基及cAMP水平，從而改善脈絡(luò)膜血管運(yùn)動功能，增加眼血流量，提高視功能。

2.3 神經(jīng)營養(yǎng)藥

神經(jīng)營養(yǎng)藥能增強(qiáng)細(xì)胞對氧和葡萄糖的攝取、利用，使葡萄糖的無氧代謝轉(zhuǎn)向有氧代謝，促使能量物質(zhì)ATP的合成增加，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，如神經(jīng)生長因子對神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促進(jìn)軸突生長雙重生物學(xué)功能，使神經(jīng)細(xì)胞存活率顯著增高，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)突起生長活性，進(jìn)而保護(hù)視神經(jīng)〔30，31〕。 羅麗華等〔32〕使用神 經(jīng)生長因子 聯(lián)合擴(kuò)血管藥和神經(jīng)營養(yǎng)劑治療前部缺血性視神經(jīng)病變，視力較治療前顯著提高，視野MD值較治療前顯著降低，P-VEP顯示潛伏期較治療前顯著縮短。

2.4 高壓氧艙

高壓氧艙能有效提高人體氧分壓，使血氧及組織氧含量增高，水腫的視盤在氧充足的情況下血循環(huán)降低，血管收縮，緩解了視盤的擁擠狀況，阻斷了惡性循環(huán)，有利于水腫吸收，同時還提高神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性，是ION有效的輔助治療手段。

2.5 降眼壓治療

Hayreh SS〔33〕認(rèn)為視盤血管的灌注壓等于平均動脈壓與眼內(nèi)壓的差值；眼內(nèi)壓與視盤毛細(xì)血管的灌注壓呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)眼內(nèi)壓升高時，其會導(dǎo)致視盤表面毛細(xì)血管的灌注壓降低，從而影響視神經(jīng)的血液供應(yīng)。在前部缺血性視神經(jīng)病變的患者，視盤篩板區(qū)域因各種原因?qū)е碌凸嘧⒒驘o灌注發(fā)生急性缺血缺氧，通過藥物或手術(shù)降低眼內(nèi)壓，可以改善患者視神經(jīng)的灌注，緩解缺血缺氧的狀態(tài)。于愛萍等〔34〕對70例（70眼）NAION患者選擇性激光小梁成形術(shù)降低眼壓，增加眼動脈灌注，治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變，隨訪12個月，治療后視力提高3行以上者56眼，占80.00%（56/70），視野有不同程度改善者66眼，效果明顯。

2.6 玻璃體腔注射抗VEGF藥物

Bennett JL等〔35〕給左眼發(fā)病后3周的患者玻璃體腔注射1.25 mg/0.5 mL貝伐單抗，9天后視盤水腫明顯減輕，視力從注射前的CF/1 foot，提高到20/200，20天后提高到20/70，并且視野也有改善，他們認(rèn)為貝伐單抗通過減輕VEGF介導(dǎo)的視盤水腫而提高視力。Pece A等〔36〕通過給發(fā)病2天內(nèi)的NAAION患者玻璃體腔注射雷珠單抗，視盤水腫減輕，而視力和視野提高不明顯。但有研究認(rèn)為，玻璃體腔注射抗VEGF藥物，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，破壞了眼壓與平均動脈壓的平衡，導(dǎo)致NA-AION發(fā)病〔37-38〕；最近研究顯示玻璃體腔注射貝伐單抗對NA-AION的癥狀和體征沒有改善癥狀〔39〕。所以玻璃體腔注射VEGF藥物，對患者是有利還是有害，還有待于進(jìn)一步深入研究。

2.7 視神經(jīng)鞘減壓術(shù)

美國缺血性視神經(jīng)病變的減壓試驗(yàn)研究組通過一個多中心的臨床試驗(yàn)顯示，NA-AION患者行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)組視力提高3行以上者只有32.63%（31/95），而未給予任何處理的對照組視力提高3行以上者為42.85%（39/91），視神經(jīng)鞘減壓術(shù)的患者有24.21%（23/95）視力下降3行以上，而不做任何處理的患者視力下降3行以上的僅占12.09%（11/91），從而認(rèn)為視神經(jīng)減壓術(shù)對NA-AION患者不能獲益〔40〕。

2.9 阿司匹林

目前沒有明確的證據(jù)證明阿司匹林對本病有治療作用，但是使用阿司匹林可能會減少健眼的發(fā)病率。Beck RW等〔41〕通過對431例患者的研究，使用阿司匹林組患者另一側(cè)眼的兩年內(nèi)發(fā)病率為6.96%（30/431），而對照組為 15.08%（65/431）；使用阿司匹林組5年內(nèi)另一側(cè)眼的發(fā)病率為16.94%（73/431），而對照組則為19.85%（86/431），因而認(rèn)為阿司匹林在短期（2年）內(nèi)預(yù)防對側(cè)眼發(fā)病可能有效，但是沒有長期（5年以上）的預(yù)防作用。Atkins EJ〔42〕認(rèn)為阿司匹林能預(yù)防對側(cè)眼的發(fā)病，可以作為二級預(yù)防用藥。但Hayreh SS〔46〕認(rèn)為阿司匹林對NAAION的治療和預(yù)防均沒有作用。

另外，Johnson LN等〔43〕通過回顧性研究認(rèn)為左旋多巴能提高發(fā)病45天之內(nèi)的缺血性視神經(jīng)病變患者的視力，并能減少視野惡化的風(fēng)險。

3 小結(jié)

ION是一類復(fù)雜的視神經(jīng)病變，診斷、治療相對棘手。西醫(yī)以激素、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等為主的治療有一定療效，急性期應(yīng)用激素是可以緩解視神經(jīng)的水腫，但長期和大劑量應(yīng)用激素可出現(xiàn)副作用，并有較多禁忌癥。中藥治療本病的方法較多，普遍報道療效較好且毒副作用少，但單獨(dú)使用中藥治療本病，在急性期病情難以得到快速控制，且中醫(yī)辨證治療缺少相應(yīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)律和療效評判標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在今后對本病的研究過程中逐步形成對本病病因、病機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，制定本病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證與辨病相結(jié)合，中西醫(yī)相結(jié)合，形成一套療效確切的缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

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