腦卒中后肺炎及肺水腫護(hù)理防治措施再分析

秦鷗

腦卒中后肺炎及肺水腫護(hù)理防治措施再分析

秦鷗

目的探討急性腦卒中患者合并肺炎肺水腫的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法作者所在醫(yī)院 2013年5月～2013年12月共收治腦卒中患者765例, 其中并發(fā)肺部感染的患者73例, 在給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對(duì)其進(jìn)行吞咽功能、飲食、吸痰、心理等全方位的護(hù)理, 綜合分析患者的治療效果和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果本組急性腦梗死合并肺部感染的患者中, 73例重癥肺炎患者, 65例好轉(zhuǎn)出院, 死亡2例, 未好轉(zhuǎn)出院6例。結(jié)論通過(guò)對(duì)腦卒中合并肺部感染的患者實(shí)施全方位的護(hù)理, 可以有效提高患者的治愈率, 降低復(fù)發(fā)率,從而提高患者生活質(zhì)量。

急性腦梗死；肺部感染；護(hù)理

約5.6%卒中患者合并肺炎。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素, 其他危險(xiǎn)因素包括嘔吐、不活動(dòng)等。另有15%～25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎所致。于發(fā)病第1個(gè)月, 卒中合并肺炎約增加3倍死亡率。腦卒中并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀；②兩肺有干濕性啰音或其他不同程度的肺部體征；③體溫升高, 血常規(guī)中白細(xì)胞超過(guò)正常；④全胸片顯示炎性改變； ⑤痰培養(yǎng)查到致病菌。滿(mǎn)足其中3項(xiàng)即可確診。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本科自2013年5月～2013年12月共收冶腦梗死合并肺部感染患者73例, 其中男52例, 女21例, 年齡37～90歲, 平均77. 4歲。肺部感染發(fā)生率為9.54%(73/765)。感染時(shí)間：住院2～10 d 的患者有22例, 占30.1%, 住院11～20 d的患者有23例, 占31.5%, 21 d以上的患者有28例,占38.3%。其中合并高血壓的患者56例, 占76.7%, 糖尿病的患者15例, 占20.5%, 腦血管疾病的患者16例, 占21.9%,高脂血癥的患者45例, 占61.6%, 其他疾病的患者12例, 占16.4%。患者住院期間, 不同程度出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯多量白痰或膿痰、氣短、呼吸困難、缺氧、發(fā)紺等癥狀。

1. 2基礎(chǔ)治療及護(hù)理方法 腦卒中合并肺炎患者的護(hù)理應(yīng)針對(duì)原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療基礎(chǔ)上, 以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞治療, 給予呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。一般對(duì)癥治療主要包括面罩吸氧, 靜脈滴注嗎啡(1～5 mg, 1～2次/ d)和速尿(0.5～1.0 mg/kg)等措施。如果低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留, 則需要?dú)夤懿骞芎洼o助通氣。并及時(shí)給以微生物培養(yǎng), 藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。護(hù)理方法總結(jié)如下。

1. 2. 1一般護(hù)理 環(huán)境通風(fēng), 患者取半臥位或抬高床頭45°, 經(jīng)常改變?cè)诖采系捏w位, 適合肺部的交換量, 定時(shí)翻身和拍背, 加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng), 是防治墜積性肺炎的重要措施, 施護(hù)者務(wù)必做到手衛(wèi)生, 盡可能減少陪護(hù), 保證病房無(wú)菌環(huán)境。

1. 2. 2吞咽困難患者護(hù)理 為保證患者必需營(yíng)養(yǎng), 首先進(jìn)行吞咽功能評(píng)估［2］, 患者入院經(jīng)醫(yī)生篩查后, 通知責(zé)任護(hù)士給患者做吞咽功能評(píng)估及采取措施分級(jí)如下：1級(jí) 能一次飲下30 ml溫水；2級(jí) 分兩次飲下, 能不嗆飲下；3級(jí) 能一次飲下, 但有嗆咳；4級(jí) 分兩次以上飲下有嗆咳；5級(jí) 屢屢嗆咳,難以全部咽下。對(duì)吞咽功能障礙的患者, 以及昏迷患者家屬,要做好健康教育, 教育患者及家屬在用流質(zhì)飲食時(shí), 喝水后應(yīng)低頭咽下, 用半流質(zhì)飲食時(shí), 使用的勺和嘴大小合適, 食物2/3滿(mǎn), 壓舌頭送入, 讓患者咽下。對(duì)于3級(jí)以上患者建議早期給予, 鼻飼飲食, 患者應(yīng)采用抬高床頭45°, 防止食物反流, 防止誤吸的發(fā)生, 喂完食物后保持半臥位40 ～min1 h,吸痰時(shí), 若存在腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療, 先關(guān)閉營(yíng)養(yǎng)液, 再行吸痰。對(duì)于鼻飼飲食患者建議進(jìn)行口腔護(hù)理, 至少2次/d。

1. 2. 3排痰護(hù)理 對(duì)于肺部感染患者需及時(shí)翻身叩背, 每2小時(shí)翻身叩背一次, 叩時(shí)手呈舟形, 自下而上, 由外向內(nèi),必要時(shí)給予機(jī)械排痰, 當(dāng)痰多不易咳出時(shí)及時(shí)吸痰護(hù)理, 注意無(wú)菌技術(shù), 吸痰方法：負(fù)壓在0.03 kPa吸痰, 無(wú)菌操作手法正確, 先吸淺部痰再吸深部痰, 向上提吸痰管時(shí)進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸, 每次抽吸時(shí)間不超過(guò)15 s、一般兩次抽吸間隔時(shí)間在3 min以上。如果是氣管切開(kāi)的患者, 濕化氣管內(nèi)直接滴注, 直接向氣管內(nèi)間斷滴入生理鹽水, 一般滴液不超過(guò)3～5 ml/次。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整,一般在400 ml左右, 以患者分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。吸痰時(shí)機(jī)：每2小時(shí)吸痰一次, 必要時(shí)隨時(shí)吸痰, 吸痰前后用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺, 順序 先上后下, 先聽(tīng)前后聽(tīng)后；吸痰有效標(biāo)準(zhǔn)：吸痰后未聞及明顯干濕性啰音。

1. 2. 4健康教育 入院時(shí)告知重癥患者及家屬保持呼吸道通暢：盡量采取側(cè)臥位, 平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè), 以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即抽吸干凈, 防止誤吸和窒息, 有鼻飼管?chē)I吐時(shí)盡快將頭偏向一側(cè),拔開(kāi)胃管, 抽出胃內(nèi)容物；告知患者一些預(yù)防誤吸的方法,如：疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn), 進(jìn)食前應(yīng)注意休息。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸。由于用吸管飲水需較復(fù)雜的口腔肌肉功能, 吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水。如果用杯子飲水, 杯中的水應(yīng)至少保留半杯, 因?yàn)楫?dāng)杯中的水少于半杯時(shí), 患者需低頭進(jìn)行飲水, 這個(gè)體位增加了誤吸的危險(xiǎn)。患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)坐起, 一般采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物,將食物做成“中藥丸”大小, 并將食物置于舌根部以利于吞咽。為預(yù)防食道返流, 進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5～1 h以上。

2 結(jié)果

在合理抗感染治療基礎(chǔ)上, 通過(guò)醫(yī)護(hù)人員給予嚴(yán)密觀察病情, 精心護(hù)理, 特別在吞咽困難患者護(hù)理、以及排痰護(hù)理等方面, 73例重癥肺炎患者, 死亡2例, 未好轉(zhuǎn)出院6例,余均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

腦卒中合并肺部感染是神經(jīng)科臨床上常見(jiàn)疾病, 除藥物治療外, 合理的護(hù)理措施是防治中風(fēng)后肺部感染的關(guān)鍵。對(duì)于腦卒中患者, 首先務(wù)必遵照醫(yī)師指示依常規(guī)需行胸片檢查,至少肺部感染患者應(yīng)酌情行胸透、胸片、胸部CT檢查, 排除肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、胸腔積液、膿胸、慢阻肺、肺大泡、肺囊腫等；待病情明確, 則須及時(shí)抗感染、排痰等對(duì)癥及支持治療, 準(zhǔn)確及時(shí)的鼻飼飲食護(hù)理, 以及有效的排痰護(hù)理是關(guān)鍵要點(diǎn)［3］。

許多卒中患者存在亞臨床誤吸, 有誤吸危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)禁食。吞咽困難的患者可通過(guò)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎。鼻飼前需清除咽部分泌物。有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即處理, 防止誤吸和窒息, 患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位, 保持呼吸道通暢,使發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降到最低。一般可采用側(cè)臥位,平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè), 以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問(wèn)題, 對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用。進(jìn)食前后半小時(shí)不宜抽痰, 進(jìn)食后應(yīng)將床頭搖高30°左右, 以防胃食管返流；盡早行吞咽功能訓(xùn)練,以預(yù)防吸入性肺炎, 避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良, 重建吞咽功能。臥床患者需及時(shí)翻身叩背, 預(yù)防墜積性肺炎, 痰多者霧化前后及時(shí)抽痰；痰液粘稠不宜排出者及時(shí)指導(dǎo)家屬翻身叩背, 盡早行霧化吸入、深部機(jī)械排痰及化痰藥物, 并盡早行痰培養(yǎng)及抗感染治療, 一般需吸氧；抽痰時(shí)盡量徹底, 要自下向上左右交替叩背, 必要時(shí)可經(jīng)鼻腔抽痰, 但也要注意觀察患者心率情況, 心率過(guò)快、氣喘時(shí)刺激時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

腦干梗死、大面積腦梗死、血糖明顯異常等重癥患者合并高齡、意識(shí)不清、心功能不全、氣喘、慢阻肺患者, 及肥胖、脖子粗短、舌后墜患者盡早鼻飼, 選用帶血氧飽和度探頭的監(jiān)護(hù)儀, 并及時(shí)監(jiān)測(cè), 盡早選用抗感染藥物, 級(jí)別適當(dāng)提高,盡早行痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn), 有插管指征及時(shí)插管, 與家屬溝通要到位；重癥肺炎注意營(yíng)養(yǎng)支持治療, 注意腹瀉防治, 注意合并高熱患者防治消化道出血。

應(yīng)用β受體激動(dòng)劑等平喘藥物注意其提升心率不良反應(yīng), 注意防治心衰及快速型心律失常；慢阻肺氣喘患者應(yīng)用β受體拮抗劑因慎重；痰液稀薄、泡沫痰患者有心力衰竭可能, 注意減輕心臟負(fù)荷藥物應(yīng)用［4］。

綜上所述, 對(duì)于腦卒中患者, 要進(jìn)行肺部功能及吞咽功能的評(píng)估, 積極預(yù)防誤吸的發(fā)生, 正確排痰是關(guān)鍵, 基礎(chǔ)護(hù)理必須精心, 才能最終改善患者預(yù)后, 降低致殘率, 提高生存質(zhì)量。

［1］ 貝政平. 內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn). 北京：科學(xué)出版社, 2001:223-224.

［2］ 葉莜紅, 周曉紅. 腦卒中并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(22): 3229.

［3］ 曾鳳珍. 114例急性腦梗死患者合并肺部感染的護(hù)理. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2012, 2(18):155-157.

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Nursing of 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection

QIN Ou. Nanshi Hospital of Nanyang Affiliated to Henan University, Nanyang 473000, China

ObjectiveTo discuss the nursing experience of patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection.MethodsEnrolled 765 patients with acute cerebral infarction from May 2013 to Dec 2013. 73 of them were accompanied with pulmonary infection and

routine treatment、the all-round nursing of physiology, dieting、phlegm、psychology，and then analyzed of treatment effect and recurrence.ResultsAmong 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection, 65 of them were cured, occupying the proportion of 89%; 6 of them were uncured and leaved hospital, occupying the proportion of 8.2%, 2 of them were death.ConclusionThe all-round nursing for patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection can effectively increase the cure rate, reduce the recurrence rate and thus promote the life quality.

Acute cerebral infarction; Pulmonary infection; Nursing

473000 河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科