動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療效果分析

魯軍體 程龍海 湯祥軍 張相華 武 高 付 銳（通訊作者）

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 十堰 442000

急性腦出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者的腦脊液分泌增多，而吸收存在障礙，形成腦積水，進(jìn)而導(dǎo)致患者的腦脊液循環(huán)出現(xiàn)梗阻，患者表現(xiàn)出腦室或蛛網(wǎng)膜下腔病理性擴(kuò)張，腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［1－2］。學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的治療原則是早診斷、早治療，也是減少致殘率、降低并發(fā)癥以及提高治愈率的關(guān)鍵［3－4］。我院2008－02—2012－09收治48例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例患者，經(jīng)診斷均為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水。臨床表現(xiàn)為急性的顱內(nèi)壓增高和意識(shí)出現(xiàn)障礙，同時(shí)伴有劇烈頭疼、嘔吐、眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及腦膜刺激征［5］。CT檢查顯示早期側(cè)腦室出現(xiàn)球形擴(kuò)張或后期側(cè)腦室出現(xiàn)不對(duì)稱擴(kuò)張等。男23例，女25例；年齡29～76歲，平均（56.3±4.3）歲。所有患者均為破裂性動(dòng)脈瘤，其中22例為前交通動(dòng)脈瘤，18例為頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤，5例為大腦中動(dòng)脈瘤。9例動(dòng)脈瘤直徑＜5mm，24例5～10 mm，19例＞10～25mm。

1.2 治療方法 所有患者入院后確診為急性腦積水后，立即給予側(cè)腦室額角穿刺腦脊液引流術(shù)，時(shí)間控制在5～7d，直至顱內(nèi)壓達(dá)到20cmH2O左右。當(dāng)患者引流出的腦脊液顏色變淡、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)且?jiàn)A管后24h內(nèi)病情穩(wěn)定后即可拔除引流管。在拔除引流管后，可反復(fù)腰椎穿刺釋放腦脊液以減少血性腦脊液的刺激和蛛網(wǎng)膜的纖維化。同時(shí)采用電解可脫性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療?？刂骑B內(nèi)壓，防止腦血管痙攣以及防治心肺并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

48例患者治療后38例臨床癥狀明顯改善，10例臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。術(shù)后CT復(fù)查，其中41例腦室恢復(fù)正常，3例明顯縮小，4例稍縮小，治療6個(gè)月后隨訪，其中45例臨床治愈，3例復(fù)發(fā)，再次治療后治愈。

3 討論

高齡和高血壓史是引發(fā)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的危險(xiǎn)因素，年齡＞60歲的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者易出現(xiàn)腦積水，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦脊液的吸收能力減弱，是導(dǎo)致腦積水出現(xiàn)的主要原因之一。研究顯示，高血壓史或動(dòng)脈瘤手術(shù)后高血壓與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水形成密切相關(guān)。相關(guān)調(diào)查顯示，急性腦積水約占動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的30%［6］。并不是所有的急性腦積水最終均會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性腦積水，調(diào)查顯示，約30%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水轉(zhuǎn)化為慢性腦積水。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和意識(shí)障礙，但特異性差，因此，對(duì)于本疾病的診斷主要依賴影像學(xué)檢查。CT和MR能清楚顯示腦室的擴(kuò)大和側(cè)腦室額角的增大，從而診斷出腦積水。CT檢查結(jié)果可見(jiàn)患者腦室額角的球形擴(kuò)張、腦室由前向后擴(kuò)張、腦室周圍低密度區(qū)［7］。根據(jù)物理學(xué)上相關(guān)定律，人體的腦室系統(tǒng)內(nèi)壁各處所受壓力均相等，腦室的擴(kuò)張與腦室的局部解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)聯(lián)。在病情發(fā)展過(guò)程中，腦室中額角等周圍彈性組織最少，最先發(fā)生擴(kuò)張，接著含較多彈性組織的部分，如纖維束、灰質(zhì)核團(tuán)發(fā)生擴(kuò)張。此外，還可以通過(guò)測(cè)量腦室徑與雙頂間徑比例診斷腦積水［8］。

對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水最為有效的治療方法為腦室外引流術(shù)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速改善患者的病情，治療時(shí)將引流時(shí)間控制在7d以內(nèi)，同時(shí)保持顱內(nèi)壓＞15mmHg以及預(yù)防性使用抗生素［9］。同時(shí)，在患者拔除引流管后可給予反復(fù)腰椎穿刺釋放腦脊液，這樣可減少血性腦脊液的刺激和蛛網(wǎng)膜的纖維化［10］。對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為［11－12］，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水而尚無(wú)意識(shí)改變的患者，需嚴(yán)密觀察24h；如患者意識(shí)障礙是由腦積水引起，就要立即進(jìn)行持續(xù)性腰穿或腦室穿刺術(shù)治療；對(duì)于梗阻性腦積水等亞急性腦積水，可首先采取手段降低顱內(nèi)壓，為動(dòng)脈瘤的治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)，對(duì)于交通性腦積水可先采取保守治療。

綜上所述，CT檢查是診斷動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的可靠手段，腦室外引流術(shù)可明顯改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水患者的臨床癥狀，提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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