糖尿病患者口服降血糖藥物的藥學(xué)服務(wù)

聶川江，趙大貴，彭 冰

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

糖尿病(diabetes mellitus)是以血糖過(guò)高為主要特征的一種慢性進(jìn)行性終身疾病，據(jù)我國(guó)最新的臨床流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，中國(guó)成人糖尿病患者達(dá)9 240 萬(wàn)[1]，已成為一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題。口服藥物在治療糖尿病和并發(fā)癥的控制方面起著至關(guān)重要的作用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2006 年中國(guó)81%的2 型糖尿病患者單用口服降糖藥治療[2]，如何正確選擇藥物并合理使用，使患者以較少的費(fèi)用取得最佳療效，是大家共同關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)就筆者的工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，淺談藥師如何從以下四個(gè)方面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

1 健康教育

糖尿病教育的內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降糖藥物的使用、低血糖的預(yù)防與處理，以及尿糖和血糖的自我監(jiān)測(cè)等。大力開(kāi)展健康教育，讓那些早期患者或無(wú)癥狀、癥狀輕微患者能夠得到及時(shí)治療，對(duì)已確診的糖尿病患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)干預(yù)(包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法)，讓患者掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療，血糖才有可能得到控制，避免許多對(duì)糖尿病不利的因素，進(jìn)而減少糖尿病的發(fā)病和心血管疾病的危險(xiǎn)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。合理的飲食計(jì)劃和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是治療糖尿病2 個(gè)最基本的措施，藥物治療是重要的輔助手段。然而很多糖尿病患者只重視當(dāng)前病情的治療效果，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還存在一定誤區(qū)，尤其是不合理用藥較為普遍[3]，造成病情反復(fù)或加重。藥師有義務(wù)預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問(wèn)題，如藥物種類(lèi)、服藥時(shí)間、藥物劑量、服藥方式都會(huì)影響合理使用降糖藥物的因素。指導(dǎo)患者合理用藥，可提高患者遵醫(yī)行為及用藥依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

2 合理選擇藥物

依據(jù)藥物的作用機(jī)制可將口服降糖藥分為4 類(lèi)，即胰島素促分泌劑(包括磺酰脲和格列奈兩類(lèi))、雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類(lèi))、后3 類(lèi)又稱(chēng)為抗高血糖藥物。4 類(lèi)藥物都具有不同程度地降空腹和餐后血糖的作用。糖尿病的治療存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、種類(lèi)多、用法各異等特點(diǎn)，故藥師應(yīng)熟練掌握每一類(lèi)降血糖藥的作用機(jī)制、適應(yīng)證及不良反應(yīng)等，為患者選擇合理的藥物。

胰島素促分泌劑:磺脲類(lèi)是治療2 型糖尿病的一線(xiàn)用藥，品種最多，療效肯定，通過(guò)刺激胰島素的分泌而降低血糖，還具有一些胰腺外作用，主要不良反應(yīng)是低血糖，尤其是老年人患者。2007年中國(guó)糖尿病指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，老年糖尿病治療中口服降糖藥物選擇時(shí)，應(yīng)避免首選作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)藥物，以避免低血糖。第1 代磺脲類(lèi)口服降糖藥由于不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。第2 代磺脲類(lèi)藥物比第1 代強(qiáng)，受他藥的影響和干擾小，不良反應(yīng)輕且發(fā)生率低，主要包括格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮(糖適平)。格列苯脲作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，降低空腹血糖的效果好，但容易引起嚴(yán)重低血糖，病死率高達(dá)11%[4];格列吡嗪能改善早期相的胰島素分泌，口服吸收迅速，與血漿蛋白結(jié)合率高，可降低空腹血糖和餐后血糖;格列齊特具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)，適用于糖尿病伴有微血管病變及老年患者;格列喹酮作用最強(qiáng)，其特有的95%經(jīng)肝臟代謝和5%經(jīng)腎臟排泄的優(yōu)點(diǎn)，使其成為糖尿病腎病的首選藥物;第3 代格列美脲為長(zhǎng)效制劑，能促進(jìn)胰島素一相和二相分泌，有胰島素增敏和模擬胰島素作用，用量小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，1 日給藥1 次即可達(dá)24 h 理想的血糖控制效果，具有良好的治療依從性，出現(xiàn)低血糖危險(xiǎn)較小且有心肌保護(hù)作用，能有效地降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c);瑞格列奈為新型短效口服促胰島素分泌降糖藥，與磺脲類(lèi)藥不同的是，可結(jié)合于胰島β 細(xì)胞膜上的不同受體而阻滯K+-ATP 通道，最終促進(jìn)胰島素分泌，且與受體結(jié)合解離快，促泌時(shí)間短，具有“快開(kāi)—快閉”效應(yīng)，起到模仿生理性胰島素分泌作用，使用時(shí)低血糖發(fā)生率低、安全性高，控制餐后高血糖方面明顯優(yōu)于磺脲類(lèi)，是“進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥”的血糖調(diào)節(jié)劑。

雙胍類(lèi)藥物:包括苯乙雙胍、二甲雙胍等。苯乙雙胍易引起乳酸性酸血癥漸趨淘汰;二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)，很少引起乳酸中毒，應(yīng)用最廣泛，主要作用于胰腺外組織，能改善胰島素抵抗和胰島素增敏，降低甘油三酯和膽固醇，減輕體重及調(diào)脂等，用藥后不引起增加體重和低血糖反應(yīng)，是空腹高血糖、肥胖、高脂血癥和動(dòng)脈硬化合并癥患者的首選藥物。

α-糖苷酶抑制劑:藥物通過(guò)抑制腸道α-葡萄糖苷酶活性，影響碳水化合物水解和延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，口服后僅1% ～2%被吸收，與血漿蛋白結(jié)合率低，對(duì)肝、腎功能無(wú)不良影響，是輕型、肥胖、腎功能不良、餐后高血糖的2 型糖尿病患者的首選藥物?，F(xiàn)在主要使用的是阿卡波糖，服用這類(lèi)藥物后，絕大多數(shù)2 型糖尿病患者均可出現(xiàn)餐后血糖水平降低。

胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類(lèi)藥物):噻唑烷二酮類(lèi)藥物作用靶點(diǎn)主要為脂肪組織、骨骼肌和肝臟，可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，而2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗，應(yīng)用這類(lèi)藥較合理。目前僅有羅格列酮和吡格列酮兩種藥物在使用，其中羅格列酮的藥效最強(qiáng)。近年來(lái)對(duì)于羅格列酮是否安全經(jīng)常有報(bào)道，認(rèn)為口服羅格列酮有增高心肌梗死及心血管發(fā)病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議在使用前應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的論證。該藥通過(guò)提高胰島素敏感性而控制血糖水平，與磺脲類(lèi)降糖藥物不同，它是在改善血糖控制的同時(shí)可伴隨胰島素水平下降，且與劑量無(wú)關(guān)，主要用于以胰島素抵抗為主的2 型糖尿病患者。

3 指導(dǎo)正確的用法、用量

給藥時(shí)間決定藥物的療效，對(duì)血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要。藥師在調(diào)配處方或進(jìn)行門(mén)診用藥咨詢(xún)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者藥物的用法、用量及服用時(shí)間，提高患者的依從性?；请孱?lèi)藥物餐前半小時(shí)服用，這樣藥物的高峰期就會(huì)和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果最佳;格列美脲需在早餐前服用，若不吃早餐，可于第一次正餐前即刻服用，不得嚼碎;瑞格列奈餐前服藥，不進(jìn)餐不服藥，無(wú)論每日進(jìn)餐幾次，只要每餐前口服即可，每日總的最大劑量不超過(guò)16 mg;阿卡波糖應(yīng)飯前即刻吞服或與第一口飯嚼碎同服，效果最佳，餐前和餐后服用都達(dá)不到理想的抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩腸道內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖的作用;雙胍類(lèi)降糖藥宜餐前半小時(shí)服用，但有胃腸道反應(yīng)者可改為餐中或餐后服用;噻唑烷二酮類(lèi)藥物服藥時(shí)間可以靈活掌握，但應(yīng)相對(duì)固定，還應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)通常用藥2 ～4 周后方能起效，用藥3 ～4 個(gè)月方能達(dá)到最大療效[5];緩控釋制劑最好整片吞服或從片劑的劃痕處掰開(kāi)服用而不能嚼啐服用，如果服藥方法不當(dāng)，不但會(huì)使制劑失去緩控釋功能，還可因體內(nèi)藥物濃度驟然升高血糖而出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)引起不可逆性腦細(xì)胞死亡。根據(jù)藥物半衰期(t1/2)進(jìn)行分次服用，長(zhǎng)效制劑1 次/日，短效制劑3 次/日，用量先從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸調(diào)整至合適劑量，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)體重、血壓、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等的改變，了解有無(wú)并發(fā)癥，采用相應(yīng)的綜合防治。

4 合理解釋藥品不良反應(yīng)

口服降糖藥的不良反應(yīng)主要是由于藥物本身及藥物使用不當(dāng)對(duì)機(jī)體的損害所致?；请孱?lèi)藥的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，引起低血糖的主要原因是在治療初期用藥劑量過(guò)大或劑量遞增太快[5]，對(duì)磺胺藥物過(guò)敏者使用磺脲類(lèi)易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng);口服二甲雙胍類(lèi)藥物常感覺(jué)胃部不舒服，這是藥品對(duì)胃腸道的刺激所造成的，腸溶片可減少胃腸道的不良反應(yīng)，增加患者的用藥依從性;服用α-糖苷酶抑制劑后，易出現(xiàn)胃腸脹氣、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，有時(shí)患者提到這方面的不適時(shí)，藥師應(yīng)告之這是由于未吸收的藥物在小腸中發(fā)酵引起的，屬于正常反應(yīng);噻唑烷二酮類(lèi)藥物可致水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，出現(xiàn)水腫和貧血。不合理用藥和不良反應(yīng)是導(dǎo)致治療依從性差的重要原因，應(yīng)指導(dǎo)患者合理用藥可預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)合臨床用藥的品種、劑量、療程及特殊人群用藥情況，積極開(kāi)展藥品不良反應(yīng)信息的收集和報(bào)告。

總之，糖尿病治療的目的是把血糖保持在正常水平并防止長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低胰島素抵抗和延緩胰島β 細(xì)胞功能衰竭。藥師利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)參與糖尿病的防治教育，提供專(zhuān)業(yè)性的用藥服務(wù)，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，滿(mǎn)足了患者的用藥需求，避免了藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病的產(chǎn)生。通過(guò)生活方式的改善、適量運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等并結(jié)合合理的藥物治療，能夠使糖尿病患者認(rèn)識(shí)自己的病情，掌握所服藥物的特點(diǎn)，對(duì)于改善患者用藥的依從性和控制血糖有很大幫助。

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