復方氨基酸注射液的臨床合理使用

李 航，劉立立，陳路佳，胡正波

(中國人民解放軍第452醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610021)

氨基酸是構成人體蛋白質的基本單元，也是機體合成抗體、激素、酶類和其他組織的原料。復方氨基酸注射液是由人工合成的結晶左旋氨基酸，由糖、電解質、微量元素、維生素及pH調整劑等根據(jù)臨床需要，以不同模式配制而成，具有純度高、含氮量低、不良反應少和幾乎全部可被利用于蛋白質合成等優(yōu)點，是腸外營養(yǎng)的基本供氮物質[1]。目前，臨床應用的復方氨基酸注射液品種繁多，用量大，但由于不同氨基酸制劑所含氨基酸及輔料各異，其適應證、禁忌證各有差別，在臨床應用過程中易混淆；另外，由于氨基酸為人體所需的三大基本營養(yǎng)要素之一，在臨床使用過程中，其不良反應易被忽視。因此，了解各種氨基酸的作用特點、適用范圍、注意事項及不良反應，對臨床合理使用復方氨基酸注射液非常重要。

1 分類

應用于臨床的復方氨基酸注射液品種繁多，歸納起來可分為兩大類：第1類是適用于大多數(shù)患者的平衡型氨基酸制劑，除含8種必需氨基酸（EAA）外，還含有8～12種非必需氨基酸（NEAA）。研究表明，NEAA在蛋白質合成代謝中有與EAA同樣重要的作用，因此目前市售的平衡型氨基酸制劑應至少含15種氨基酸。第2類是用于特殊患者的復方氨基酸制劑，也稱為治療型氨基酸[1]。這類氨基酸制劑根據(jù)不同疾病狀態(tài)下的氨基酸譜設計而成，目前臨床應用的品種主要有用于肝病患者的氨基酸，用于腎病患者的氨基酸和用于應激、創(chuàng)傷的氨基酸。

1)平衡型氨基酸

平衡型氨基酸是根據(jù)人體生理需要由8種EAA和數(shù)種NEAA按一定比例配制而成，EAA/NEAA一般為1∶1～3。它可供機體有效地利用于合成蛋白質，糾正因蛋白質供給不足引起的惡性循環(huán)。在實際使用過程中，為了避免輸入的氨基酸被當成能源耗用而不能達到合成蛋白質的作用，有的組方中會加入一定量的非蛋白能量物質。由于葡萄糖為還原性物質，與氨基酸在一起滅菌時會發(fā)生化學反應，導致液體變色，故常選用還原性甚微的山梨醇、木糖醇作為非蛋白能源直接參與配方。此外，有的配方中還含有一定量的電解質，主要用于維持滲透壓和水、電解質平衡。代表藥物有 18AA（含有山梨醇 50 g/1 000 mL），18AA- Ⅰ（含有電解質），18AA-Ⅱ，18AA-Ⅴ（含有木糖醇 50 g/1 000 mL）。這類氨基酸在臨床上廣泛用于蛋白質攝入不足、吸收障礙或營養(yǎng)不能滿足需要的患者，為這類患者提供必需的營養(yǎng)支持。但平衡型氨基酸制劑所含氨基酸種類多，而多數(shù)氨基酸通過肝、腎進行代謝和排泄，因此這類氨基酸禁用于嚴重肝、腎功能不全的患者。

2)治療型氨基酸

用于腎病的氨基酸：慢性腎衰時，體內大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高[2]。因此對于慢性腎衰患者，在選用氨基酸時要求 EAA/NEAA＞1，這類氨基酸制劑可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復。如同時供給足夠能量，可加強同化作用，使蛋白質無需作為能源被分解利用，不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生氮的終末代謝產(chǎn)物，有利于減輕尿毒癥癥狀；亦有降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂的作用。代表藥物有9AA、18AA-N。

用于肝病的氨基酸：當肝臟受損時血漿中支鏈氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA /AAA 下降，其下降程度與肝臟受害程度成正比，且會引起腦組織中化學遞質的異常。當血漿中 BCAA（亮異、亮、纈氨酸）與 AAA（苯丙、酪氨酸）的摩爾濃度比率增加時，BCAA可競爭性地抑制AAA透過血腦屏障并參與腦內蛋白質和糖的代謝改善肝昏迷的癥狀。所以治療肝昏迷時需要用高支鏈低芳香族氨基酸注射液[3]。由于肝臟病患者不能把EAA轉變?yōu)镹EAA，所以此類氨基酸制劑中還加入了較多的NEAA，臨用前需加葡萄糖注射液，肝昏迷患者普遍存在氨基酸代謝紊亂和營養(yǎng)補給問題，若給肝昏迷患者輸注營養(yǎng)型復合氨基酸注射液，不僅不能糾正氨基酸譜的紊亂，反而會誘發(fā)和加重肝昏迷癥狀。要求 BCAA /AAA ＞1，代表藥物有 3AA，6AA，20AA。

用于創(chuàng)傷應激的氨基酸：大面積燒傷、大型手術、嚴重創(chuàng)傷等重度應激患者因蛋白質分解代謝急劇增加，很易出現(xiàn)負氮平衡使病情惡化，應給予熱量分配密度及BCAA含量較高的氨基酸注射液為機體提供合成蛋白質所需的足夠氮源，增強抵抗力，促進傷口愈合。此類制劑含氮量高，且BCAA含量較高，BCAA主要在骨骼肌代謝，可抑制骨骼肌蛋白質分解，含氮量較高的絲氨酸、丙氨酸也可保證患者蛋白超高代謝的需求，同時含量中等的脯氨酸可參與傷口愈合中的膠原蛋白的合成。代表藥物有15HBC，18AAVⅡ，18AA-B。

谷氨酰胺：谷氨酸胺是人體中最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，是蛋白質、核苷合成的前體物質，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸黏膜上皮細胞、免疫細胞等的主要能源，在維持氨基酸平衡、調節(jié)氨基酸代謝中有舉足輕重的地位。因不能耐受高溫滅菌和溶解度低的原因，常規(guī)氨基酸制劑中不含谷氨酸胺，可用雙肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺雙肽）輸入體內，再轉換成谷氨酰胺。對于接受腸外營養(yǎng)支持的危重患者或外科術后患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽[4]。但應注意，該藥為高濃度溶液，不可直接輸注。其給藥要求為，1個體積的本品應與至少5個體積的載體溶液混合，混合液中最大濃度不應超過3.5%。

2 合理使用

合理使用復方氨基酸注射液，首先應明確患者有無使用腸外氨基酸制劑的指征，對于可以進食或腸道功能正常的患者應首選腸內營養(yǎng)制劑。對于有使用腸外營養(yǎng)制劑的患者，還應當進一步明確患者氨基酸的代謝類型，選擇適宜品種，同時在使用過程中應注意通道的選擇和滴注速度的控制等。

明確適應證：腸外營養(yǎng)的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證包括胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴重營養(yǎng)不良。但當胃腸道功能部分恢復后或有部分腸道可以被利用之后，應逐漸開始腸內營養(yǎng)。

氨基酸制劑的選擇：目前尚缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方。由于需要腸外營養(yǎng)支持的患者無法通過其他途徑獲得EAA用于機體功能性蛋白的合成，以維持生命機能。故若無特殊代謝限制的話，應盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充EAA。對于存在肝、腎功能損害及高分解代謝狀態(tài)的患者推薦選擇相應的治療性氨基酸。

輸注途徑選擇：可選擇通過周圍靜脈或中心靜脈輸注。短期靜脈輸注患者可選用周圍靜脈輸注，超過7～10 d應開辟中心靜脈通路。

輸注方法及注意事項：復方氨基酸注射液主要用于合成蛋白質，因此在給予氨基酸的同時，應當保證糖、脂肪乳等能源物質的供給，否則，氨基酸在體內分解，不能用于合成蛋白質，無法起到營養(yǎng)支持的作用。復方氨基酸注射液多為高滲溶液，在輸注時應注意控制其輸注速度，具體參照各品種的說明書執(zhí)行。

3 不良反應及用藥監(jiān)護

氨基酸作為營養(yǎng)性物質，其不良反應較少，故常被忽略。近年來，隨著其用量增加，越來越多的氨基酸不良反應也被報道。故臨床在規(guī)范使用復方氨基酸注射液的同時還應當關注其不良反應的發(fā)生。

變態(tài)反應：相關文獻報道，復方氨基酸注射液最常見的不良反應為變態(tài)反應，包括靜脈炎、過敏性反應等[5]。其原因有，復方氨基酸注射液多為高濃度溶液，直接輸注，未稀釋；輸注速度過快；復方氨基酸注射液的輔料(如焦亞硫酸鈉等)可能會導致過敏反應的發(fā)生；患者本身為過敏性體質。這些不良反應最常發(fā)生于開始輸注的30 min內，因此建議醫(yī)護人員在輸注前30 min加強用藥監(jiān)護。詳細詢問患者的過敏史，同時控制輸注速度，通過中心靜脈輸注更安全。

電解質及酸堿失衡：復方氨基酸注射液中有的為氨基酸的鹽酸鹽，有的含有電解質，在大量輸注時，可能會造成患者體內酸堿失衡或電解質紊亂，故對于長期使用復方氨基酸注射液的患者及短期大量輸入氨基酸注射液的患者，應當加強相關指標的監(jiān)測，及時對癥處理。

肝功能異常：肝臟是氨基酸代謝和轉化的重要場所，部分患者在使用復方氨基酸注射液（尤其是平衡性氨基酸）時可能會出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為肝酶升高、膽汁淤積等，對于這類患者，應加強肝功能監(jiān)測。

腎功能損害：有的復方氨基酸注射液中含有山梨醇或木糖醇，山梨醇可引起腎小管液滲透壓上升過高，導致腎小管上皮細胞損傷；木糖醇快速靜脈滴注時，可觀察到草酸鈣沉積于腎、腦等器官。故使用含有以上成分的制劑時要密切監(jiān)測腎功能。

其他：其他不良反應包括惡心、嘔吐等胃腸道反應，也有患者可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，這些不良反應一般癥狀較輕微，患者可耐受。

4 結語

氨基酸是重要的生命基礎物質，復方氨基酸注射液的飛速發(fā)展使得臨床危重癥患者得到良好的腸外營養(yǎng)支持，保證了機體的正氮平衡，促進了蛋白質的合成。不同組方特點的復方氨基酸注射液更有針對性地為各種不同疾病狀態(tài)下的患者提供了必要的腸外營養(yǎng)支持，復方氨基酸注射液已成為臨床上不可或缺的藥物之一，合理使用復方氨基酸注射液成為了重要的合理用藥議題。明確各種復方氨基酸注射液的特點、適用范圍及注意事項是合理用藥的前提，密切關注其不良反應，加強用藥監(jiān)護，必將為合理、安全地使用復方氨基酸注射液提供更多支持。

參考文獻：

[1]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：965.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：809.

[3]王友俊，張賀功，許 雷，等.氨基酸輸液制劑發(fā)展及臨床合理應用[J].中外醫(yī)療，2008（30）：30，82.

[4]賈汝梅.臨床營養(yǎng)安全合理應用[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3(1)：3-5.

[5]都 娟，彭榮珍.復方氨基酸注射液不良反應文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004，4(2)：114-117.