神經(jīng)精神狼瘡2例誤診分析

梅露露 劉 寧 周 喆

1）蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2）蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（system lupus erythematosus，SLE）是全身多器官、多系統(tǒng)損害自身免疫性疾病，當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric lupus erythematosus，NSPLE），發(fā)生率高達(dá)14%～75%［1］，輕者僅表現(xiàn)為頭痛、輕度認(rèn)知障礙、記憶力減退或性格改變，重者可以表現(xiàn)為癲癇腦血管病和昏迷等，是狼瘡危象的主要死亡原因之一。由于實(shí)驗(yàn)室檢查缺少特異性指標(biāo)，給NSPLE的診斷帶來困難?，F(xiàn)報(bào)道我院近期2例NPSLE病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病歷摘要

例1：患者，女，39歲，因咳嗽、咽痛1個(gè)月余，加重伴發(fā)熱15d、精神異常1d于2012－10－21入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月余受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴有全身乏力、酸痛，未診治，于入院前15d出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，在當(dāng)?shù)卦\所給予青霉素輸液治療，體溫降至正常，于入院前1d，患者出現(xiàn)精神異常，間斷胡言亂語、煩躁不安，給予氯丙嗪后，癥狀緩解不明顯。入院后檢查：T 37.4℃，P 114次／min，R 25次／min，BP 107／63mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，神志不清，煩躁不安，腦神經(jīng)（－），四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.28×109個(gè)／L，紅細(xì)胞3.88×109個(gè)／L，血小板107×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比91.3%；血生化未見明顯異常；腰椎穿刺壓力160 mmH2O，腦脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L，細(xì)胞學(xué)檢查未見異常；胸部CT示：（1）雙肺散在斑片影；（2）雙側(cè)肺腔積液?？紤]為病毒性腦炎，給予抗病毒感染后，癥狀緩解不明顯，于入院后10d，患者自訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，查抗核抗體（1：100）陽性，免疫球蛋白IgG 17.0G／L；24h尿蛋白0.99 g／24h；心臟彩超示心包積液。請風(fēng)濕科會診后，診斷為神經(jīng)精神狼瘡。給予強(qiáng)的松40mg，1次／d，羥氯喹0.2g，2次／d，萘普生膠囊250mg，2次／d，治療后癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)出院。

例2：患者，女，20歲，因頭痛、發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛、惡性、嘔吐1d，于2013－04－15入院。患者于入院前1d，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，頭痛劇烈，伴惡心、嘔吐及關(guān)節(jié)疼痛。入院后檢查：T 39.4 ℃，P 87 次／min，R 22 次／min，BP 77／45 mmHg，右手第2、3指近端指間關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，可觸及骨摩擦感及彈響，神志清，腦神經(jīng)（－），四肢肌張力正常，頸有抵抗，Kerning征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞2.66×109個(gè)／L，紅細(xì)胞3.75×109個(gè)／L，血小板253×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比72.8%；血生化未見明顯異常；腰椎 穿 刺 壓 力 190mmH2O，腦 脊 液 蛋 白 2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脫氫酶 90.00 U／L，蛋白定性陽性（＋＋），白細(xì)胞44，細(xì)胞學(xué)檢查呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)；胸部平片示雙肺紋理增粗；頭顱MR示未見明顯異常?？紤]診斷為結(jié)核性腦膜炎，給予抗結(jié)核藥物應(yīng)用后，患者頭痛及發(fā)熱癥狀緩解不明顯。為進(jìn)一步明確診斷，排除結(jié)蹄組織病，查紅細(xì)胞沉降率及抗核抗體譜示：紅細(xì)胞沉降率63mm／h；抗SSA抗體（1∶100）陽性，抗Ro－52抗體陽性，抗核抗體（1∶100）陽性；確診為：神經(jīng)精神狼瘡，給予激素治療后，頭痛明顯緩解，體溫恢復(fù)正常后出院。

2 討論

NPSLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作、偏癱、失語、昏迷、視力障礙、頭痛，腦卒中如腦梗死、腦出血，腦萎縮、腦神經(jīng)麻痹、小腦綜合征及周圍神經(jīng)病變等，其中頭痛的發(fā)病率為14%～75%［2］；精神癥狀如急性意識模糊狀態(tài)、瞻望、癡呆、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥、幻覺、精神分裂癥、認(rèn)知功能障礙等。國內(nèi)報(bào)道以頭痛和癲癇最為常見［3－4］，國外以頭痛及認(rèn)知功能障礙最普遍［5］。但SLE以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)者并不多見，其多先損害皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、肌肉、心血管、呼吸等組織、器官，所以在臨床上易造成疏忽相關(guān)檢查，導(dǎo)致誤診誤治。NPSLE的影像學(xué)檢查無特征性變化，Luyendi等［6］通過對NPSLE患者頭部 MRI研究發(fā)現(xiàn)最常見影像學(xué)表現(xiàn)為幕上、腦干及小腦在內(nèi)的點(diǎn)狀腦白質(zhì)高信號。腦脊液是診斷NPSLE最基本的檢查，發(fā)病時(shí)常見顱內(nèi)壓增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白增高，臨床上在未行免疫學(xué)檢查時(shí)，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

病例1以精神異常起病，腦脊液檢查腰椎穿刺壓力160 mmH2O，腦脊液蛋白0.49g／L，氯116.00mmol／L；例2以頭痛起病，腰椎穿刺壓力190mmH2O，腦脊液蛋白2.16g／L，氯120.00mmol／L，葡萄糖 1.90mmol／L，乳酸脫氫酶90.00U／L，蛋白定性陽性（＋＋），白細(xì)胞44，細(xì)胞學(xué)檢查呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)，頭顱MRI未見明顯異常。2例患者檢查及臨床表現(xiàn)均符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)，例1患者診斷為病毒性腦炎，例2患者診斷為結(jié)核性腦炎，給予抗顱內(nèi)感染藥物治療，效果不明顯。進(jìn)一步分析病情，2例患者發(fā)病期間均合并其他系統(tǒng)損害，例1有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，且胸部CT示雙側(cè)肺腔積液，心臟彩超示心包積液；例2入院時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，再次完善免疫學(xué)相關(guān)檢查結(jié)合臨床相關(guān)指標(biāo)后，確診為神經(jīng)精神狼瘡，給予激素等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。由此提醒臨床醫(yī)師對青年女性以精神異常及頭痛等神經(jīng)精神癥狀起病，尤其是伴有其他系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)及早行免疫學(xué)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，以免耽誤病情。

［1］Govoni，M.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2004，13（3）：149－158.

［2］Lessa B，Prevalence and classification of headache in patients with systemic lupus erythematosus［J］.Clin Rheumatol，2006，25（6）：850－853.

［3］周惠瓊，冷曉梅，張奉春 .神經(jīng)精神狼瘡患者240例的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后分析 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（11）：771－774.

［4］胡俊紅，王云萍 .神經(jīng)精神狼瘡25例臨床分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11（5）：577－578.

［5］Bertsias GK，Boumpas DT.Pathogenesis，diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations［J］.Nat Rev Rheumatol，2010，6（6）：358－367.

［6］Luyendijk J.Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus：lessons learned from magnetic resonance imaging［J］.Arthritis Rheum，2011，63（3）：722－732.