經(jīng)尿道電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床分析

王君

經(jīng)尿道電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床分析

王君

高危良性前列腺增生是指年齡在70歲以上, 且合并1種或以上心腦肺等重要臟器疾病的前列腺增生患者。作者采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療70例高危良性前列腺增生患者, 獲得較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 作者經(jīng)治的70例高危良性前列腺增生患者均具有典型的膀胱刺激和膀胱出口梗阻癥狀, 年齡介于70~85歲之間, 平均(中位)年齡76歲；術(shù)前均經(jīng)腹部B超測定前列腺質(zhì)量。患者均伴有一種以上重要臟器并發(fā)癥, 按多少排列為43例高血壓、冠心病、肺心病、心肌梗死等心功能不全, 22例糖尿病, 8例膀胱結(jié)石, 4例慢性支氣管炎、肺部感染, 3例腦血管意外, 3例慢性肝腎功能不全, 1例并發(fā)膀胱腫瘤, 1例支氣管哮喘, 24例具有尿潴留病史。

1.2手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉甚或全麻的方法。截石位下置電切鏡, 先于鏡下觀察后尿道和膀胱各壁情況；合并膀胱腫瘤先電切處理, 合并膀胱細小結(jié)石用電切環(huán)勾出, 較大者于術(shù)后在電切鏡引導下用取石鉗經(jīng)膀胱造瘺口取出。恥骨上常規(guī)行膀胱穿刺造瘺, 持續(xù)低壓(40 cm水柱)5%甘露醇灌注沖洗；以膀胱頸和精阜為近遠端為界, 先切除中葉并切出標志溝, 再深至包膜順次電切前列腺左右側(cè)葉, 最后對前列腺尖部進行修整, 行5、7點徹底切開小前列腺或有膀胱頸纖維化而后唇顯著抬高者, 將膀胱出口充分擴大, 使三角區(qū)、頸部和前列腺窩盡量平坦, 止血徹底后,將切除腺體碎屑全部沖吸出來, 置20F三腔氣囊尿管和18F膀胱造瘺管, 稍做牽拉尿管使膀胱頸受到壓迫。盡量在1 h內(nèi)完成手術(shù), 根據(jù)具體情況在術(shù)后當天或第2天復查血常規(guī)和電解質(zhì)等檢驗項目。

2 結(jié)果

患者的手術(shù)時間在15~70 min之間, 平均(36.5±10.8) min；前列腺組織切除質(zhì)量在10~50 g之間；術(shù)后1~3 d膀胱沖洗, 留置3~7 d尿管, 拔管排尿通暢者出院。拔管后1例排尿困難, 尿管再次留置1周, 行抗炎對癥治療, 符合上述要求出院。4例不完全性尿失禁中, 3例拔管后2~7 d恢復, 1例于術(shù)后3個月恢復；術(shù)后圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡。

3 討論

高危前列腺增生者的年齡大, 病程長, 臟器功能逐漸降低, 開放性手術(shù)應禁忌。既往僅對其做膀胱造瘺或長期留置尿管等處理, 患者生活質(zhì)量受到嚴重影響。治療的金標準為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)［1］, 盡管該手術(shù)對患者身體要求較低,創(chuàng)傷和出血少, 少見并發(fā)癥且恢復快, 但對術(shù)者有較高的技術(shù)要求。只要具備熟練的技術(shù), 做好圍術(shù)期的治療和護理,高危前列腺增生患者能安全有效地獲得良好治療效果。

術(shù)前要對患者行包括B超、X線胸片、超聲心動、心電圖和血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、PSA和凝血功能等全面檢查, 評估其健康狀況, 制定的圍手術(shù)期治療方案要講求個體化, 伴發(fā)疾病得到積極治療并處于平穩(wěn)狀態(tài), 以提高手術(shù)的安全性。為降低圍手術(shù)期出血, 術(shù)前應常規(guī)服用非那雄胺［2］。

切除高危前列腺增生者腺體時要徹底(要視情況而定),應盡可能切到外科包膜, 保證術(shù)后最理想的療效。術(shù)中首先要徹底切除的纖體包括精阜周圍和尖部以及突入膀胱中葉、梗阻明顯部位, 要密切觀察生命體征和出血的異常改變, 依據(jù)患者具體情況決定終止手術(shù)的時機。大多數(shù)患者可以承受該手術(shù), 僅個別體積特別大的前列腺可部分切除。解除膀胱梗阻癥狀是電切的主要目的, 必須嚴格掌握手術(shù)時間, 以免提高手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機會。理論上講, 膀胱頸、精阜周圍前列腺組織切除后, 完全可以達到解除患者梗阻并維持相當長時間的目的［3］。在處理尿道內(nèi)口膀胱頸后唇時, 為防止發(fā)生術(shù)后留置尿管困難和膀胱頸攣縮, 切面已到內(nèi)括約肌一般見到明顯的白色環(huán)狀纖維, 此時不能繼續(xù)切割膀胱頸；合并膀胱頸硬化者, 行膀胱頸5、7點切開要徹底, 至隱約可見脂肪為止, 將膀胱出口充分擴大。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何避免和降低術(shù)中并發(fā)癥。并發(fā)癥以出血和經(jīng)尿道電切綜合征較為常見, 前者主要取決于前列腺體積的大小和術(shù)者操作技術(shù)水平的高低, 避免的措施為嚴格控制手術(shù)時間在1 h以內(nèi), 對術(shù)中波動性動脈出血要有效制止, 離開手術(shù)室前應做到止血效果滿意。防止經(jīng)尿道電切綜合征的措施中, 術(shù)中持續(xù)低壓沖洗和手術(shù)時間的控制是關(guān)鍵, 另外術(shù)中術(shù)后要加強電解質(zhì)檢測, 出現(xiàn)異常給予積極對癥治療。為預防永久性尿失禁, 確認精阜和外括約肌的位置后再行切除前列腺尖部和小塊薄層, 電切環(huán)止血不可過多過深, 術(shù)中要反復確認增生腺體遠端超過精阜者的外括約肌位置, 只要解除梗阻即可。

術(shù)中術(shù)后大量沖洗液灌注可降低中心體溫, 組織耗氧量增加, 提高心臟負荷。因此應采取保暖措施。為避免圍術(shù)期出現(xiàn)危險, 應注意做到以下幾點：①術(shù)后心電常規(guī)檢測, 持續(xù)或間斷吸氧或霧化吸入, 避免出現(xiàn)肺部感染。②膀胱沖洗保持通暢。③為避免術(shù)后出血, 術(shù)日應避免過多活動, 應用鎮(zhèn)靜劑于麻醉清醒期躁動或依從性差者。④術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛,防止膀胱痙攣。⑤保持大便通暢。

可見, 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在有充分術(shù)前準備、積極對癥治療合并癥、術(shù)者技術(shù)嫻熟、術(shù)中嚴密監(jiān)護以及相關(guān)避免并發(fā)癥發(fā)生的措施保證下, 是治療高危良性前列腺增生安全有效的方法, 值得推廣應用。

［1］ 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學出版社, 2004.

［2］ 李濤, 張延榕, 劉春, 等.術(shù)前不同療程非那雄胺對中重度前列腺增生手術(shù)出血的療效觀察.臨床泌尿外科雜志, 2005,20 (8):469-471.

［3］ 席志軍, 寧新榮, 潘柏年, 等.TURP手術(shù)切除前列腺增生組織重量及比例分析.中華泌尿外科雜志, 2001,22(4):232-233.

137000 吉林省白城中醫(yī)院