從“熱”和“瘀”論治小兒急慢性乳蛾

宋桂華， 謝培洪， 管志偉， 馬超

乳蛾為兒科常見(jiàn)肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核內(nèi)血敗肉腐所致，臨床以咽喉腫痛、喉核腫大，甚則潰爛化膿、高熱為主癥。根據(jù)其起病及病程，可分為急乳蛾與慢乳蛾。經(jīng)多年臨床實(shí)踐觀察，從分析乳蛾形成的原因及其病機(jī)、病癥轉(zhuǎn)化等入手，總結(jié)出乳蛾多屬“熱、瘀”之證，急乳蛾以“熱”為主，有風(fēng)熱與熱毒之分，治宜清熱解毒利咽；慢乳蛾以“瘀”為甚，又有痰瘀和血瘀之分，治宜化瘀消腫散結(jié)。

1 急性期辨熱證之風(fēng)熱和熱毒

急乳蛾也是病程之急性病變期，病機(jī)以“熱”侵于喉。咽喉為肺胃之門(mén)戶(hù)，小兒陽(yáng)常有余，陽(yáng)熱內(nèi)盛體質(zhì)，加之飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，熱積胃腑，復(fù)因感受外來(lái)風(fēng)熱之邪，或風(fēng)寒之邪郁而化熱，內(nèi)外之邪循經(jīng)上攻咽喉，結(jié)于喉核，熱毒壅結(jié)，阻滯氣血，灼腐肌膜，發(fā)為乳蛾。急乳蛾之初期以風(fēng)熱為主，此時(shí)邪氣雖尚未入里，但已有加重之勢(shì)。故癥見(jiàn)：發(fā)熱，惡風(fēng)，咽喉疼痛逐漸加重，吞咽不利，單側(cè)或雙側(cè)喉核赤腫，咽癢不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋青紫，治宜疏風(fēng)清熱，解毒利咽，方以銀翹散加減；乳蛾極期以熱毒為主，《靈樞·癰疽》說(shuō)：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。說(shuō)明火毒之邪逐漸入里加重，熱盛傷津，煎熬津液成痰，使肺胃津液干枯，熱毒互結(jié)，燔灼咽喉而為病。故癥見(jiàn)：高熱熾盛，咽痛劇烈，喉核色赤腫大，潰爛化膿，口干口臭，大便干燥，多伴有頭痛，咯痰，舌質(zhì)深紅，苔黃厚，脈數(shù)，指紋青紫，治宜清熱解毒，消腫利咽，方以普濟(jì)消毒飲加減。臨證時(shí)急性期重用清熱解毒之劑，如金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、地丁、玄參、梔子等，同時(shí)也應(yīng)兼顧化瘀，此時(shí)膿已形成，如若不化，必將影響血脈運(yùn)行，阻滯氣機(jī)，加重病情。赤芍與牡丹皮必不可少，既用之清熱涼血又取之祛瘀止痛，熱得以清，瘀得以化，腫大之乳蛾方能速消。

2 慢性期辨瘀證之痰瘀和血瘀

慢乳蛾即病程之慢性病變期，病機(jī)以“瘀”阻于喉。慢乳蛾多由急乳蛾纏綿日久，反復(fù)發(fā)作所致。急乳蛾纏綿日久或反復(fù)發(fā)作，氣血壅滯咽喉，加之熱邪留戀，血液受熱煎熬，可結(jié)而成瘀?！兜は姆ā酚性疲骸把誓[則不能咽……痰熱皆至，咽系干枯也。”故慢乳蛾有痰瘀和血瘀之不同，血瘀證可見(jiàn)：咽部異物感，吞咽不利，或咽部刺痛，喉核暗紅腫大，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，舌質(zhì)暗，苔膩，脈澀。治宜活血化瘀，消腫散結(jié)，方以桃紅四物湯加減。另一方面，小兒脾常不足，脾虛生濕，蘊(yùn)積成痰，痰妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰，病程較久，痰瘀互結(jié)，病程遷延難愈。故癥見(jiàn)：咽干不適，咽部異物感，吞咽不利，或咽部刺痛，痰涎黏稠量多，不易咯出，喉核腫痛反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，祛痰利咽,方以會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯加減。慢乳蛾治療用藥常用：赤芍、紅花、浙貝、半夏、夏枯草、貓爪草、地龍、僵蠶之類(lèi)。此外，慢乳蛾患兒反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，多伴有肺腎陰虛或肺脾氣虛之證，臨床應(yīng)顧及補(bǔ)益肺腎和補(bǔ)益肺脾，并隨證加減用藥。長(zhǎng)期乳蛾腫大伴咽干咽癢、有異物感、口渴、多汗等癥狀，宜滋陰潤(rùn)燥、益氣生津，常選玄參、生地、麥冬、天花粉、蘆根等養(yǎng)陰利咽之品或黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮等益氣健脾之味。

3 驗(yàn)案舉例

例1，董某，男，5歲，2013-04-07就診。主訴：咳嗽有痰3 d，發(fā)熱伴咽痛1 d?；純? d前出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，有痰，難以咯出，自服止咳類(lèi)中成藥癥狀稍有緩解，1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8 ℃，日3次熱峰，咽痛，納食欠佳，大便干，小便可。查體：舌質(zhì)紅，苔黃，指紋紫。咽腔充血，喉核腫大，可見(jiàn)多個(gè)黃白膿點(diǎn)。既往史：此患兒每月扁桃腺化膿發(fā)熱1次，每次需抗生素輸液治療，曾多次欲切除治療未行，故謀中醫(yī)藥治療。辨病：中醫(yī)診斷：乳蛾，證屬熱毒侵喉型，西醫(yī)診斷：化膿性扁桃體炎，治則清熱解毒，消腫利咽，方選：普濟(jì)消毒飲加減：玄參、生地、蒲公英各15 g，連翹、柴胡、赤芍、牡丹皮各12 g，石膏30 g，牛蒡子、薄荷、板藍(lán)根、蟬蛻、黃芩、瓜蔞皮、浙貝母、桔梗各10 g，僵蠶9 g，生甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑。2013-04-10復(fù)診，高熱已退，無(wú)咽痛，咳嗽減輕，痰量較前減少，喉核膿點(diǎn)漸盡消退。上方去柴胡、黃芩、石膏、赤芍、牡丹皮，加桑白皮、地骨皮各10 g。繼服3劑。咽部紅腫盡消，熱咳全無(wú)，再擬調(diào)理熱盛體質(zhì)2個(gè)月，近3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)而病愈。

例2，許某，女，6歲，2012-06-12就診。主訴：扁桃體反復(fù)腫大近6個(gè)月，加重2 d。近6個(gè)月來(lái)患兒扁桃體反復(fù)腫大，多不伴有發(fā)熱，平素喜清嗓子，2 d前洗澡受涼后自訴咽部不適，有痰，清嗓子加重，納食欠佳，二便正常。查體：舌質(zhì)稍暗，苔白膩，脈細(xì)澀，喉核暗紅腫大。辨病：中醫(yī)診斷：乳蛾，證屬肺脾氣虛兼痰淤型。西醫(yī)診斷：慢性扁桃體炎，治則：活血化瘀，祛痰利咽，方選：會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯加減：生地12 g，陳皮、夏枯草、貓爪草、浙貝各10 g，玄參、桔梗、半夏各9 g，當(dāng)歸、赤芍、升麻、柴胡、枳殼、甘草各6 g，5劑，水煎服，日1劑。2012-06-17復(fù)診，患兒已無(wú)咽部不適感，清嗓子癥狀明顯減輕。上方繼服5劑，已無(wú)明顯清嗓子，家長(zhǎng)訴患兒平素易感冒，加黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)、茯苓、山藥各10 g，調(diào)理脾虛體質(zhì)，間斷服藥。

4 討論

乳蛾為兒科常見(jiàn)疾病，中藥治療效果頗好，宋代專(zhuān)著《咽喉脈證通論》首將乳蛾病從喉痹中獨(dú)立出來(lái)，著有“乳蛾”篇，曰：“其狀或左或右，或紅或白，形如乳頭，故名乳蛾[1]?！薄吨嗅t(yī)兒科學(xué)》論述小兒乳蛾病因病機(jī)較為詳盡，認(rèn)為病理因素為熱毒，病機(jī)屬性分陰陽(yáng)，病情演變分虛實(shí)[2]。臨床中以“熱、瘀”為辨證根本，故治療上應(yīng)從疾病本質(zhì)入手，急乳蛾根據(jù)風(fēng)熱、熱毒之不同，慢乳蛾根據(jù)血瘀、痰瘀之分別，有的放矢，療效甚好。急慢性乳蛾治療均應(yīng)以消為主，化瘀消癰各型共用，根據(jù)臨床實(shí)踐，創(chuàng)立“玄翹消扁方”，基本藥物如下：玄參、連翹、桔梗、牛蒡子、蒲公英、黃芩、夏枯草、浙貝、赤芍、僵蠶、甘草，隨證加減、辨證用藥?，F(xiàn)代藥理研究亦證明清熱類(lèi)中藥具有明顯的消炎和退熱作用[3]。治療小兒乳蛾疾病時(shí)，常需加用升麻、桔梗兩味引經(jīng)藥?！兜崮媳静荨酚涊d“升麻主小兒痘疹，解瘡毒，咽喉(腫)，……乳蛾，痄腮?！薄墩渲槟遥幮再x》記載“桔梗其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)?！贝藘晌端幗詺w于肺經(jīng)，有升散之性，且可治療乳蛾，可謂一舉多得。除中藥辨證內(nèi)服之外，噴喉法、針刺法、穴位貼敷法等外治療法也不失為治療小兒急慢乳蛾有效之法。

[1] 張贊臣.中醫(yī)喉科集成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：342，32，9，93.

[2] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:537-541.

[3] 張秀芹,王芃,李杰，等.乳蛾解毒合劑藥效學(xué)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2000，11(12):1061-1062.