小青龍湯臨床驗案4則

● 吳銘芳 陳德菻

小青龍湯源于漢代張仲景《傷寒論》，為解表散寒，溫肺化飲方劑，其逐水散陰寒之功，臨床有廣泛應(yīng)用，現(xiàn)舉例如下。

1 病案

案一 李某，男，70歲，2013年2月7日診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰15年，伴活動氣喘1年。近因受涼外感，癥狀加劇加重2天。癥見惡寒無汗，頭痛流涕，咳喘痰多，粘膩帶黃，短氣喘息，稍勞即著，脘痞腹脹，納差口干。吸煙20年，無高血壓、冠心病、糖尿病病史。體格檢查:BP110/60mmHg，T36.5℃，R24 次/min，聽診雙肺呼吸音減弱，左下肺可聞及濕羅音，心律齊，90次/min，各瓣膜未聞及雜音，舌質(zhì)偏淡，苔濁膩，脈滑。實驗室及輔助檢查:血常規(guī)示:WBC8.0 ×109/L，N78%，血氣分析 PH7.35mmHg，二氧化碳分壓45mmHg，氧分壓 70mmHg。X線檢查:慢性肺氣腫、左下肺炎。肺功能檢查:FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1值為60%，中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張實驗陰性。西醫(yī)診斷:1、左下肺炎;2、慢性阻塞性肺病。中醫(yī)辨證:痰濁壅肺;治宜溫肺化飲。處方:麻黃6g，桂枝 10g，白芍 10g，細辛 3g，五味子6g，姜半夏 10g，干姜 6g，白芍 6g，蘇子 10g，白芥子 10g，萊菔子10g，黃芩 10g，魚腥草 10g，甘草3g。5劑，水煎服。復(fù)診:咳嗽、咳痰、氣喘癥狀減輕，食欲增進，左下肺濕羅音消失，舌淡，苔白，脈滑，血常規(guī)檢查正常。上方去黃芩、魚腥草，加茯苓 10g、白術(shù)10g，續(xù)服5劑，癥狀消失，正常參加工作。

按 本案為素有痰飲之人，發(fā)病因感受寒邪，風(fēng)寒束肺，外寒內(nèi)飲，郁而化熱，寒熱夾雜，肺失宣降。本證屬小青龍湯證，方中麻黃、桂枝、半夏祛風(fēng)寒之痰，干姜、細辛協(xié)以宣散，五味子、白芍收斂肺氣，以防宣發(fā)過度，如此一散一收，提高肺功能，促進痰飲排出。伍用蘇子、白芥子、萊菔子與黃芩、魚腥草清熱祛痰平喘，減輕氣道痰阻所致痰喘，故病情穩(wěn)定。鞏固治療，加用白術(shù)、茯苓脾肺同治，有如桴之效。

案二 王某，男，60歲，2013年1月18日診?；颊叻磸?fù)胸骨后疼痛5年。發(fā)作時背部發(fā)涼，胸悶，氣促，心悸，微咳痰多，每次發(fā)作持續(xù)2～3分鐘，休息或口含硝酸甘油片后可自行緩解。平素痰多，近因天氣變涼，癥狀加劇3天。吸煙10年，否認高血壓、糖尿病病史。體格檢查:T36.6℃，BP100/60mmHg。神志清楚，頸靜脈無怒張，心濁音界無擴大，心率48次/min。雙肺未聞及羅音，腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡、苔白、脈沉弦。實驗室及輔助檢查:血常規(guī)、心肌酶譜檢查正常。心電圖檢查:竇性心動過緩，STV4－V6水平下移 0.05～0.1m、TV4－6低平。胸片檢查正常。心臟超聲:心肌階段性運動異常。冠脈造影顯示:左冠狀動脈前降支60%狹窄。西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心動過緩。中醫(yī)辨證:飲犯胸臂，胸陽被遏;治宜解表散寒，溫化痰飲。處方:麻黃 6g，桂枝 10g，白芍 10g，細辛 3g，五味子 6g，姜半夏 10g，干姜 6g，柴胡 10g，瓜蔞10g，薤白 10g，麥冬 10g，太子參20g，甘草 3g。4劑，水煎服。復(fù)診:服用上藥后，胸痛癥狀緩解，心律齊，65 次/min，舌淡，苔白，脈滑。繼以化痰飲與養(yǎng)心調(diào)治，方用柴胡 10g，瓜蔞 10g，薤白 10g，姜半夏 10g，麥冬 10g，太子參20g，五味子 6g，甘草 3g。服用 5劑，癥狀消失。隨訪至今，未見胸痛發(fā)生。

按 本案屬于痰濕體質(zhì)，證屬感受外寒，形成痰飲犯胸臂，心陽不振。用小青龍湯合瓜蔞薤白半夏湯。取麻黃、細辛、干姜、桂枝散寒通陽，治心動過緩。配伍生脈飲，益心氣養(yǎng)心陰，柴胡、白芍理氣止痛，瓜蔞、薤白、半夏予化痰飲。

案三 李某，女，38歲，2013年3月5日診。自訴反復(fù)腹痛腹瀉10年，因氣溫驟降，癥狀加劇2天。咳嗽痰白，惡風(fēng)肢涼，腹痛腸鳴，大便溏稀，夾有不消化食物，2～3次/日，食納不佳，喜按喜熱飲。體格檢查:T36.5℃，BP90/60mmHg，腹平軟，未觸及包塊，肝脾未觸及腫大，上腹部、臍周壓痛(+)。舌質(zhì)淡，苔薄白，弦細。實驗室及輔助檢查:大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查正常。肝、膽、脾、胰、腎超聲檢查正常。X線胸片檢查正常。電子胃鏡、腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒犯肺，致大腸傳導(dǎo)失司;治以溫肺散寒，復(fù)大腸傳導(dǎo)失司功能。處方:麻黃 6g，桂枝 10g，白芍10g，細辛 3g，五味子 10g，姜半夏10g，炮姜 6g，神曲 10g，山楂 10g，谷麥芽各30g，茯苓15g，甘草3g。服用3劑，風(fēng)寒解，腹痛腹瀉緩解，大便成形，食欲改善。續(xù)用上方7劑鞏固治療，隨訪至今正常。

按 本案為感受風(fēng)寒夾食滯證，方用小青龍湯溫肺散寒，保和丸之類健脾消食。取麻黃、桂枝、細辛、炮姜散寒之功，姜半夏、五味子、白芍化濕和中，神曲、山楂、谷麥芽、茯苓消食滯。通過調(diào)理肺氣，復(fù)肺之治節(jié)，水循環(huán)常道，加之健脾消滯，故風(fēng)寒去，瀉止病除。

案四 張某，女，45歲，2013年4月15日診。全身多處關(guān)節(jié)疼痛5年，常服用雙氯芬酸，癥狀可減輕，但停藥后復(fù)發(fā)。近陰雨潮濕天氣，癥狀加重7天，四肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛呈游走性，畏風(fēng)肢涼，遇冷加劇，遇熱減輕，顏面、下肢輕度浮腫。體格檢查:T37℃，BP120/80mmHg，心肺 聽診檢查正常。腹平軟，肝脾未觸及腫大，雙肘、膝關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢呈壓陷性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。實驗室及輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查正常。心電圖、肝、膽、脾腎超聲檢查正常。ESR70mm/h，CRP30mg/L，ASO ＞500U，LE 細胞、RF、HLA－B27檢測正常。四肢關(guān)節(jié)X線平片檢查正常。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證:寒濕內(nèi)停，脈絡(luò)痹阻;治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。用小青龍湯加味。處方:麻黃 6g，桂枝 10g，白芍 10g，細辛3g，五味子 5g，姜半夏 10g，干姜6g，羌 活、獨 活各 10g，威 靈 仙15g，桑白皮 15g，甘草 3g。5 劑，水煎服。復(fù)診:關(guān)節(jié)疼痛緩解，浮腫消失，續(xù)用上方小青龍湯加白術(shù)10g，薏米30g，茯苓15g。7 劑，藥后癥狀消失，隨訪至今一切正常。

按 本病屬風(fēng)寒濕邪入侵關(guān)節(jié)，致寒濕淤聚，脈絡(luò)痹阻。小青龍湯有解表散寒除濕之功，方中麻黃、桂枝、白芍、干姜、細辛、半夏、祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)，五味子、甘草調(diào)和諸藥，伍用羌獨活、威靈仙、桑白皮增強除濕通絡(luò)之功。合用白術(shù)、薏米、茯苓健脾化濕，鞏固療效，病情穩(wěn)定。

2 體會

《傷寒論》第40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”第 41條:“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！睆臈l文可見，小青龍湯不僅為解表散寒，溫肺化飲方劑，“心下有水氣”，“或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M”等不同部位的痰飲均可應(yīng)用。

縱觀本方，麻黃臨床用于散寒通滯，治療風(fēng)寒痹證、陰疽、痰核，如“陽和湯”之屬;桂枝用于寒淤血滯諸痛、心悸、痰飲、蓄水證、奔豚等;白芍取其調(diào)理營衛(wèi)，緩急止痛;細辛治療風(fēng)寒濕痹、寒痰停飲;五味子用于久瀉、多汗、心悸、失眠;半夏療濕痰、寒痰、痰核;干姜治于胃腸道疾病之腹痛、嘔吐、腹瀉;甘草用于心動悸、脘腹及四肢攣急作痛。本方適應(yīng)風(fēng)、寒、痰、濕、淤、痛諸證，不僅為解表散寒，溫肺化飲應(yīng)用于呼吸道疾病，只要辨證準確，合理配伍組方，對心血管、消化、骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)疾病均可取得滿意療效。