第十六講 關(guān)于治療癔癥性癱瘓醫(yī)案的探討※

● 陳雪梅 倪 誠 王 濟(jì) 李玲孺 井慧如 申榮旻 張 妍 姚海強(qiáng) 俞若熙 許璇璇 孫冉冉 焦招柱 李帥鵬 孫淑嫻 楊 菲 王 琦

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第十六講關(guān)于治療癔癥性癱瘓醫(yī)案的探討※

● 陳雪梅 倪 誠 王 濟(jì) 李玲孺 井慧如 申榮旻 張 妍 姚海強(qiáng) 俞若熙 許璇璇 孫冉冉 焦招柱 李帥鵬 孫淑嫻 楊 菲 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞癔癥性癱瘓的中西醫(yī)病因病機(jī)及治療展開討論。癔癥性癱瘓是肢體的功能性癱瘓，王琦老師提出癔癥性癱瘓屬于中醫(yī)“風(fēng)痱”的范疇，本病案先用疏肝解郁治本，續(xù)用補(bǔ)陽還五湯、《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯等，治療效果發(fā)生質(zhì)的改變直至痊愈。通過討論，大家對(duì)癔癥性癱瘓的病機(jī)及治療有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)了王琦老師運(yùn)用經(jīng)方治療癔癥性癱瘓的思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

癔癥性癱瘓 郁證 風(fēng)痱 疏肝解郁 補(bǔ)陽還五湯 續(xù)命湯

1 王琦教授開講

癔癥性癱瘓(簡(jiǎn)稱“癔癱”)是一種功能性癱瘓，是由于癔病而患的一種暫時(shí)性肢體運(yùn)動(dòng)障礙，是癔病的一種肢體表現(xiàn)。它是指在意識(shí)清晰的背景下，一個(gè)或幾個(gè)肢體全部或部分喪失運(yùn)動(dòng)能力，體格檢查和輔助檢查不能發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害，其神經(jīng)癥狀也不符合神經(jīng)解剖生理特點(diǎn)，是一種與器質(zhì)性癱瘓有本質(zhì)區(qū)別的功能性癱瘓。癔癥性癱瘓是癔癥的多種臨床表現(xiàn)之一[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療方法主要有心理治療、暗示治療以及功能鍛煉等。根據(jù)癔癥性癱瘓之迅速癱瘓、不痛不癢、神志清楚、無語言障礙的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)痱”的范疇。“痱”首載于《靈樞·熱病》：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也。痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治；甚則不能言，不可治也?！边@也是“偏枯”與“痱”相鑒別之處?！帮L(fēng)痱”一詞見于隋代巢元方《諸病源候論·風(fēng)諸病》，其曰：“風(fēng)痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風(fēng)痱也。時(shí)能言者可治，不能言者不可治?！碧拼鷮O思邈在《備急千金要方·卷八·諸風(fēng)》中云：“中風(fēng)大法有四：一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痹……風(fēng)痱者，身無痛，四肢不收，智亂不甚，言微可知，則可治，甚即不能言，不可治?！睂ⅰ帮L(fēng)痱”作為中風(fēng)病的一種類型進(jìn)行論述。由上可見《諸病源候論》、《備急千金要方》所論“風(fēng)痱”與《靈樞·熱病》所論“痱”實(shí)為同一類病。我認(rèn)為，癔癥性癱瘓以癔癥為本，癱瘓為標(biāo)。在討論中醫(yī)診治癔癥性癱瘓時(shí)，應(yīng)著眼于“癔癥”，落腳于“癱瘓”。我治療過1例比較典型的癔癥性癱瘓，取得了較好的療效。但病情的直接轉(zhuǎn)機(jī)是運(yùn)用了《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯，此次想通過該醫(yī)案討論進(jìn)一步引導(dǎo)大家多讀先賢的醫(yī)書指導(dǎo)今天的臨床。下面有請(qǐng)陳雪梅同學(xué)介紹醫(yī)案，大家就此展開討論。

2 醫(yī)案介紹

王某，女，26歲。2013年8月19日初診。主訴：癱瘓?jiān)诖?6個(gè)月?，F(xiàn)病史：自幼體弱易乏，怯懦膽小。2012年4月受上司訓(xùn)話后心志郁結(jié)，如廁時(shí)大便干燥用力排便后脫力，無法站起，自此長期臥床，查無器質(zhì)病變?？淘\：臥不能立，氣弱語短，進(jìn)食甚微，小便失禁，便結(jié)如球，呃逆頻頻，畏寒惡熱，體瘦肉削，歷時(shí)半年。眠差，難以入睡，伴頭痛，腰部酸痛。舌尖紅，舌邊齒痕，舌根苔黃膩，苔質(zhì)不均。脈弦。既往史：慢性胃炎病史。個(gè)人史：月經(jīng)2-3/35-37，末次月經(jīng)7月中旬，量少色暗，有血塊。西醫(yī)診斷：癔癥性癱瘓；中醫(yī)診斷：郁證，風(fēng)痱輕癥，筋痿。處方：逍遙散合越鞠丸加減。藥用：柴胡12g，薄荷10g(后下)，香附10g，枳殼10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，茯苓10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，神曲10g，連翹20g，生姜6g，炙甘草6g。30劑，水煎服。

2013年9月20日二診：大便硬結(jié)略有改善，飲食微有增加。仍無力坐起，進(jìn)食、大小便需在床上，語言能進(jìn)行較長時(shí)間對(duì)話交流。予小柴胡湯合蔞貝溫膽湯加減，處方：柴胡12g，黃芩10g，法半夏18g，瓜蔞30g，浙貝10g，竹茹20g，枳實(shí)10g，連翹20g，黨參12g，炙甘草6g，生姜6g，紅棗6g。21劑，水煎服。

2013年10月20日三診：藥后大便排解改善，隔日一次，喜飲食但多后脘脹，仍疲憊少力，氣短難言，下腹部按之微滿，手足不溫。月經(jīng)每月一行，經(jīng)行3天。脈弦，苔薄黃。肝胃同治，予柴胡疏肝散合小陷胸湯加味以疏肝氣、和胃氣。處方：柴胡12g，香附10g，枳殼10g，白芍10g，川芎10g，全瓜蔞30g，法半夏10g，黃連10g，炒萊菔子15g，砂仁6g(后下)，太子參15g(單煎)。14劑，水煎服。

2013年11月30日四診：氣短食少，言語無力，自汗，咳嗽，心發(fā)虛，頭脹如有重物，項(xiàng)軟腿疼，失眠。予四君子湯合逍遙散加減。處方：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓12g，炙甘草6g，刺五加15g，陳皮10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生姜10g，薄荷6g(后下)。14劑，水煎服。

2013年12月14日五診與2013年12月30日六診：服上方后食欲量增加，一次能吃半個(gè)小饅頭，胃脹減輕，時(shí)有泛酸。因先后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)微疼、胸悶氣短、失眠多夢(mèng)、膽小驚醒、便秘、尿頻急赤少、呃逆(只能進(jìn)食半流汁)，分別服用予蔞貝溫膽湯合導(dǎo)赤散加減、旋覆代赭湯加減。

2014年1月6日七診：其母代訴呃逆已控制大半，現(xiàn)仍臥床不起，自感燥熱，每日進(jìn)食流汁500ml及少量咀嚼玉米、枸杞，大便量少，3日一行。予越鞠丸合小柴胡方加味，處方：制蒼術(shù)9g，香附9g，川芎9g，炒山梔12g，炒神曲10g，柴胡12g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草6g，紅棗6g，生姜6g。14劑，水煎服。

2014年1月20日八診：出汗，呃逆控制。雖感疲乏無力，但能坐起扶持下床走動(dòng)，目前便秘腹脹，腹部微膨，扣之有聲，噯氣，陰吹，脈細(xì)弦。予補(bǔ)陽還五湯加減，處方：生黃芪30g，地龍10g，赤芍10g，川芎10g，炒萊菔子15g，砂仁6g(后下)，肉蓯蓉20g，生白術(shù)60g，陳皮10g，刺五加20g，仙鶴草60g，生麥芽30g，旋覆花15g(包)，枳殼10g。30劑，水煎服。

2014年4月7日九診：藥后精神轉(zhuǎn)佳，時(shí)有坐輪椅外出曬太陽。自覺腳后跟刺痛，不能著地，偶有拄拐杖行走。飲食可，腰背痛似折。小便調(diào)，大便一周未解。處方：麻黃9g，桂枝9g，當(dāng)歸9g，生曬參9g，生石膏15g(先煎)，干姜9g，甘草9g，川芎6g，杏仁10g，炒決明子20g。5劑，水煎取1000ml，每次250ml，溫服取微汗。

2014年4月14日十診：前投《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加味，患者已能持杖站立、短走、爬三層臺(tái)階，語言暢達(dá)?？淘\：口干，足踝浮腫疼痛。大便2～3日一行。仍以續(xù)命湯合補(bǔ)陽還五湯加減，處方：炙麻黃6g，桂枝6g，當(dāng)歸9g，生曬參10g，生石膏20g(先煎)，干姜9g，炙甘草6g，杏仁10g，生黃芪30g，地龍10g，赤芍10g，冬瓜皮20g，茜草15g，川牛膝12g，劉寄奴15g。7劑，水煎服。

2014年4月21日十一診：前投續(xù)命湯未得汗，患者上周可棄杖而立，并可做輕微家務(wù)事(可做早餐等)，進(jìn)食尚可，睡眠亦可。刻診：畏風(fēng)身痛，大便2日一行，下肢足踝微浮，夜尿多3～4次。予玉屏風(fēng)散合濟(jì)生腎氣加味，處方：黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g，刺五加20g，炮附子10g(先煎1小時(shí))，桂枝10g，熟地15g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，川牛膝12g，車前子10g(包)。7劑，水煎服。

2014年4月28日十二診：前天可走100米，現(xiàn)可行200米。胸悶氣短，眠差。予玉屏風(fēng)散合柴胡疏肝散加減，處方：生黃芪30g，炒白術(shù)20g，防風(fēng)10g，柴胡12g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草6g，川芎15g，香附10g，蘇葉15g，川樸10g，茯苓30g，法半夏10g，刺五加20g，砂仁3g(后下)，炒萊菔子15g，雞內(nèi)金10g。7劑，水煎服。

2014年5月12日十三診：能站立行走，從一層步行至二樓診室就診，棄杖而行300米，并可騎自行車。手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)痛，腰背痛，足踝部浮腫，食不甘味，胃脘脹滿，時(shí)有喘憋，咳而遺尿，尿頻，大便黏，二日一解。予旋覆代赭湯合縮泉丸加減，處方：生代赭石15g(布包、先煎)，旋覆花15g(包)，法半夏10g，干姜10g，紅棗10g，黨參20g，炒萊菔子10g，砂仁6g(后下)，雞內(nèi)金10g，烏藥20g，益智仁20g，茜草20g，川芎15g，冬瓜皮20g。14劑，水煎服。

后患者未再前來就診。隨訪其諸癥良好，飲食正常，體重增加，已如正常人一般工作生活，狀態(tài)良好。

3 現(xiàn)場(chǎng)討論

3.1癔癥性癱瘓的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：癔癥性癱瘓是一種與器質(zhì)性癱瘓有本質(zhì)區(qū)別的功能性癱瘓。但與詐病不同，病人沒有故意偽造的特征。在疾病分類學(xué)上本病歸于分離性運(yùn)動(dòng)障礙[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，癔癥性癱瘓和年齡、性別、文化程度有一定關(guān)系。一般來說，青年女性發(fā)病率較高，本案例亦符合此特點(diǎn)。另外，文化程度較低者發(fā)病率較高。

癔癥性癱瘓多是在癔癥性格的基礎(chǔ)上，由于心理因素或暗示、自我暗示而較急發(fā)病。癔癥性癱瘓的發(fā)病因素可以分為生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素兩類。生物學(xué)因素又包括患者的病前性格特征，其主要特點(diǎn)是：明顯的暗示性和自我暗示性、高度情感性和不穩(wěn)定性、豐富的幻想性和顯示性。若上述特點(diǎn)十分突出，則應(yīng)視為癔癥性人格障礙。社會(huì)心理因素對(duì)于癔癥性癱瘓的發(fā)病起著主導(dǎo)作用。據(jù)報(bào)道，20%以上的癔癥性癱瘓是由于單純的心理因素引起。這些患者平素身體健康，只在遭受精神創(chuàng)傷后肢體才出現(xiàn)癱瘓。有的是以外傷或手術(shù)等軀體刺激因素為誘因激發(fā)的精神心理性癱瘓，而外傷或手術(shù)本身并沒有很大的損害。

綜上所述，生物性因素(其中主要是性格特征，其次是軀體因素)及社會(huì)心理因素(其中主要是精神因素)是癔癥性癱瘓發(fā)生的決定因素。但三者不是相互獨(dú)立的，也不是等量的致病因素，而是相互聯(lián)系、相互作用的。若三個(gè)因素同時(shí)存在，則極易發(fā)生癔癥性癱瘓。這種患者的癱瘓癥狀、表現(xiàn)形式呈復(fù)雜和多樣化，也較難治愈。

本案患者自幼體弱易乏，怯懦膽小，因受上司訓(xùn)話后心志郁結(jié)，由于便秘用力排便這一軀體因素誘發(fā)癔癱，因此具備以上癔癱所述的發(fā)病要素，治愈難度系數(shù)較高。

陳雪梅(王琦教授2012級(jí)博士研究生)：西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其病因有生物學(xué)因素、心理因素和社會(huì)文化因素，其中心理因素對(duì)本病的發(fā)病起至關(guān)重要的作用。癔癥性癱瘓的發(fā)生，需要有兩方面的因素：一是內(nèi)因，即具有產(chǎn)生癔癥傾向的性格特征或各種減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能的有害因素；二是外因，即精神或軀體刺激。癔癥性癱瘓常在軀體疾病的基礎(chǔ)上引發(fā)，某些對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能有直接影響的致病因素較容易成為該病的發(fā)病因素。

孫冉冉(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：癔癥性癱瘓一般不伴器質(zhì)性病變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，其發(fā)病可由暗示而誘發(fā)亦可用暗示療法來引發(fā)。癔癥性癱瘓亦可伴發(fā)其他癥狀，諸如感覺障礙、癔癥性失明、癔癥性震顫、癔癥性痙攣、語言障礙等等。本病應(yīng)當(dāng)注意與低鉀血癥、脊髓血管閉塞、早起腦血管梗死等病證相區(qū)別。

3.2癔癥性癱瘓的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

張妍(王琦教授科研助理)：本案患者發(fā)病即出現(xiàn)臥不能立，雖氣弱語短，但仍能言語且神智清醒，這與“風(fēng)痱”的描述十分吻合。師以“風(fēng)痱”論治，投之《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯收效明顯。現(xiàn)代醫(yī)家常以中風(fēng)后遺癥歸類“風(fēng)痱”，國家標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱亦將腦卒中后遺癥稱為“風(fēng)痱”，尋古籍記載“風(fēng)痱”之狀，此種定義實(shí)不符本病描述之原意。關(guān)于“痱”的記載，《靈樞·熱病》中曰：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間……痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治；甚則不能言，不可治也?！辈浑y看出“風(fēng)痱”是以四肢不收但神智清楚為主的病癥，并不只見于中風(fēng)后遺癥一病，且中風(fēng)后遺癥多伴有肌肉疼痛及語言障礙，故將腦卒中后遺癥命名為“風(fēng)痱”，實(shí)為不妥。

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：關(guān)于癔癥性癱瘓的中醫(yī)歸屬問題，我認(rèn)為可從以下兩方面認(rèn)識(shí)：從臨床表現(xiàn)來看，“癔癥”的表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中的“郁證”相似；“癱瘓”卒發(fā)但神志清醒，類似于“風(fēng)痱”輕癥。從因果關(guān)系來看，癔癥性癱瘓頗似《素問·痿論篇》所論“筋痿”，其曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外……宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”，誠如鄒滋九在《臨證指南醫(yī)案·痿》按語中所云：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用?！?/p>

孫淑嫻(王濟(jì)教授2013級(jí)碩士研究生)：前面王琦老師已經(jīng)講了關(guān)于“風(fēng)痱”的文獻(xiàn)記載，我在這里補(bǔ)充與本案有關(guān)的古代治療“風(fēng)痱”方藥。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》附方中載：“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。”清代林佩琴宗《千金》之說，其在《類證治裁》中云：“(四肢不收)諸陽經(jīng)皆取于手足，循行身體，如邪氣客于肌膚，隨其虛處停滯，脈緩大有力，土太過也，當(dāng)瀉其濕，胃苓湯；脈細(xì)小無力者，當(dāng)補(bǔ)其氣，補(bǔ)中湯?！薄夺t(yī)宗金鑒·雜病心法》認(rèn)為：“其言不變志不亂，乃邪微淺，病在分腠榮衛(wèi)之間，以黃芪五物湯能補(bǔ)榮衛(wèi)而散風(fēng)邪也。”

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級(jí)博士研究生)：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》附方原文中有小注云：“姚云：與大續(xù)命同，兼治婦人產(chǎn)后去血者及老人小兒?！惫手痉疆?dāng)為大續(xù)命湯，乃林億等人校書時(shí)從《外臺(tái)秘要卷十四·風(fēng)痱方三首》中輯錄而來，唯劑量小異。《外臺(tái)》方后注中亦載：“《范汪方》主病及用水升數(shù)煮取多少并同。汪云：是仲景方，本欠兩味?！惫手痉綖橹倬八鶄鳎酁椤斗锻舴健肥蛰d，此外《胡洽方》、《深師方》《集驗(yàn)方》亦載有大續(xù)命湯、小續(xù)命湯以及西州續(xù)命湯?！秱浼鼻Ы鹨骄戆恕ぶT風(fēng)》中所載與本方約略相同。然《備急千金要方卷八·諸風(fēng)》亦載小續(xù)命湯：“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方：麻黃、防己(《崔氏》、《外臺(tái)》不用)、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、芎藭、杏仁各一兩，附子一枚，防風(fēng)一兩半，生姜五兩?！崩m(xù)命湯系列方為治療“風(fēng)痱”的名方，在現(xiàn)代臨床亦有著廣泛的應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可據(jù)證用于中風(fēng)、偏癱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、變應(yīng)性鼻炎、面癱、頸椎病、輸尿管結(jié)石、原發(fā)性高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、面神經(jīng)麻痹、高脂血癥等多種疾病。

3.3王老師診治癔癥性癱瘓的臨證思路

井慧如(講師，王琦教授2009級(jí)臺(tái)灣籍博士研究生)：本病例患者自幼體弱易乏，怯懦膽小。發(fā)病前因被上司訓(xùn)話而生氣，情緒抑郁，加以如廁時(shí)用力過猛，排便后氣脫，無法站立，以致長期臥床，無法站起。就診時(shí)見體弱消瘦，氣虛氣短，進(jìn)食量少，小便無法控制，月經(jīng)量少，舌邊齒痕等虛象，伴有便結(jié)，呃逆頻頻，月經(jīng)色暗，舌尖紅，苔根黃膩等氣、血、火、痰郁滯之象；考慮發(fā)病之因?yàn)轶w虛夾郁，郁久化火，故王老師首診從“郁”論治，予逍遙散合越鞠丸加減入手。

因患者仍感氣虛話語無力、自汗，故王老師予四君子湯加刺五加健脾益氣，助逍遙散疏通氣機(jī)。五診、六診時(shí)患者呃逆，時(shí)有泛酸，失眠多夢(mèng)，膽小驚醒，心神不寧及小便赤少有味，伴尿急、尿頻量不多，綜合此時(shí)諸證考慮應(yīng)是氣郁日久致體內(nèi)痰熱并心火下移小腸，三焦氣機(jī)仍未完全通暢，故師分別用予蔞貝溫膽湯合導(dǎo)赤散加減、旋覆代赭湯加減治療。旋覆代赭湯是一劑降氣的方藥，可降逆化痰并益氣和胃。七診時(shí)其母代訴，患者呃逆已控制大半，大便3日一行，量少。故本診及九診中王老師仍予越鞠丸合小柴胡方加減，意欲繼續(xù)調(diào)暢患者三焦氣機(jī)。

八診時(shí)患者已能坐起扶持下床走動(dòng)，呃逆控制，但有便秘腹脹，噯氣，陰吹等證。顯示氣機(jī)仍未完全暢通，故予補(bǔ)陽還五湯以助患者益氣活血，加萊菔子、砂仁、旋覆花、陳皮醒脾調(diào)氣降氣，助運(yùn)行氣機(jī)；大量肉蓯蓉、生白術(shù)助運(yùn)脾潤腸通便。九診及十診投續(xù)命湯合補(bǔ)陽還五湯加減，患者已可持杖站立短走，語言亦見暢達(dá)。十一診時(shí)患者已可棄杖而立，并可做輕微家務(wù)，進(jìn)食尚可，睡眠亦可。王老師從開始疏通患者運(yùn)行不暢之三焦氣機(jī)，待治療中期患者氣機(jī)之運(yùn)行稍有改善后予益氣活血，到后期患者之三焦已恢復(fù)運(yùn)行，氣血亦稍回復(fù)，方予續(xù)命湯祛邪，但治療中仍時(shí)時(shí)不忘補(bǔ)益患者氣血，故老師此診予玉屏風(fēng)散合濟(jì)生腎氣加味，意益氣固表溫陽，助患者自體功能恢復(fù)，鞏固療效。十三診時(shí)患者已能站立行走，自行從一層步行至二樓診室就診，觀本案例患者治療過程，王老師以疏通三焦貫徹始終，待氣機(jī)疏通后方予益氣活血，待氣血恢復(fù)后方予祛風(fēng)除邪，待風(fēng)邪去除后予益氣固表溫陽，鞏固療效，治療過程有法有方，其中或?qū)ψC加減用藥，故諸證俱蠲。

張妍：患者于第八診時(shí)出現(xiàn)陰吹伴便秘腹脹，腹部微膨，扣之有聲及噯氣。陰吹之名最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實(shí)也，膏發(fā)煎導(dǎo)之”，認(rèn)為陰吹的產(chǎn)生是因?yàn)楣葰鈱?shí)，大便不通，陽明下行之氣不得行于常道，轉(zhuǎn)為經(jīng)由旁竅而出。本患者由于長期臥床氣血虛弱，氣運(yùn)無力，以至于大便不通，結(jié)于腸中，腹中之氣集聚，故而向下逼走前陰發(fā)為陰吹，向上由胃沖逆而出發(fā)為噯氣。王老師亦承仲景通腑之意以補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣養(yǎng)血通絡(luò)再加萊菔子、砂仁、肉蓯蓉、生白術(shù)、陳皮等行氣通便及刺五加、仙鶴草補(bǔ)腎強(qiáng)筋之品，使氣血鼓舞，氣機(jī)暢達(dá)，腑氣得通，再診即未訴陰吹、噯氣之癥出現(xiàn)。

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2009級(jí)博士研究生)：在CNKI中以“癔癥性癱瘓”作為主題詞查詢，相關(guān)報(bào)道較為零散，每年報(bào)道不超過10篇，多數(shù)是兩到三篇，治療方法集中在針刺、火針、電針等，也有部分心理暗示、葡萄糖酸鈣靜脈注射等方法，治療思路集中在局部刺激和心理疏導(dǎo)，也有部分從疏肝解郁、醒腦開竅的報(bào)道。中藥治療的報(bào)道較少，觀點(diǎn)之一是治“本”也就是癔癥，從中醫(yī)“臟躁癥”角度考慮，運(yùn)用甘麥大棗湯、百合地黃湯等加減治療；觀點(diǎn)之二是治“郁”和“痿”，運(yùn)用柴胡疏肝散加減治療。

通讀王老師治療該病例的醫(yī)案記錄，認(rèn)為王老師治療癔癥性癱瘓分為三步曲。首先，明確疾病之“本”：王老師治療癔癥性癱瘓始終強(qiáng)調(diào)一個(gè)“郁”字，即該病一定是有性格氣質(zhì)的基礎(chǔ)，即“郁”，也可以稱之為氣郁體質(zhì)。因此疏肝解郁的治療思路貫穿始終，處方不離小柴胡湯、柴胡疏肝散、逍遙散等。其次，充分考慮“誘因”：在“郁”的基礎(chǔ)上，要充分考慮誘因。該患者是因“大便干燥用力排便后脫力，無法站起”導(dǎo)致了癱瘓，因此腸胃問題是誘因，便結(jié)脫力是刺激患者出現(xiàn)癱瘓的關(guān)鍵點(diǎn)。因此在前七次治療中，始終沒有脫離理氣化痰通腑，如蔞貝溫膽湯、越鞠丸、小陷胸湯、四君子湯、越鞠丸、旋覆代赭湯等。因?yàn)檎T因是患者始終存在的心結(jié)，只有誘因消除了，癔癥的治療才能有希望。再次，治療癱瘓之“標(biāo)”。長期的癱瘓臥床，必定有肢體的問題，王老師在解郁、通便的基礎(chǔ)上，考慮癱瘓的病機(jī)“氣虛血瘀痰凝”，方用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯、補(bǔ)陽還五湯等。依此貫通，從本、從因、從標(biāo)治療，相較現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)癔癥性癱瘓的治療思路更為全面。

俞若熙(王琦教授2010級(jí)博士研究生)：王老師在治療這種癱瘓時(shí)特別注意從情志治療入手?；颊摺白杂左w弱易乏，怯懦膽小，2012年4月受上司訓(xùn)話后心志郁結(jié)，如廁時(shí)大便干燥用力排便后脫力，無法站起，自此長期臥床?！北砻饕陨习c瘓的情況與癔癥關(guān)系密切，所以王老師在開始治療時(shí)就想到了以“治郁”入手，后面雖調(diào)整了處方，但仍不忘疏肝解郁以治病求本。

李帥鵬(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：本病是由于精神因素所引起，精神治療對(duì)本病有重要意義?！杜R證指南醫(yī)案》：“郁證全在病者能移情易性”，使病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，對(duì)促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)乃至痊愈都有裨益。老師在治療本患者時(shí)，每次都會(huì)鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

許璇璇(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：本案患者因心志郁結(jié)而引發(fā)癱瘓，正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》曰：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通。”“郁”有抑而不揚(yáng)、滯而不行、運(yùn)而不暢之義。王老師的臨床處方思路，怪病常從郁論治，從氣郁體質(zhì)著手調(diào)理。李用粹在《證治匯補(bǔ)》中所言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。開提為次，至于降火化痰消積，猶當(dāng)分多少治之?！鼻?診，王老師以治療郁證為主，越鞠丸、逍遙散等疏肝，解郁，理氣；輔以蔞貝溫膽湯，清熱化痰；小柴胡湯清膽熱，和解少陽?；颊邎?jiān)持了4月余的調(diào)理，氣機(jī)較為條暢，燥熱病除，有饑餓感，胃氣慢慢來復(fù)，為后期的進(jìn)一步診治打下了良好的基礎(chǔ)。

怪癥與癔癥類疾病關(guān)系密切，從郁證著手多有較好的療效。對(duì)于怪癥郁病漏診、誤診甚多，現(xiàn)就王老師門診上所出現(xiàn)的類似病癥特性進(jìn)行整理，拋磚引玉，希望更多的臨床醫(yī)生一起探討分享臨床經(jīng)驗(yàn)。此類病有兩種特性：一是主訴特別多而雜，全身上下各處均有不適，如王老師門診中，常有患者主訴從頭到腳都有不適感，處方常令人無從下手，王老師多從氣郁體質(zhì)調(diào)理下手，疏肝解郁。二是怪癥多伴有情緒障礙，臨床表現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，興趣減退，伴有的情緒常悲傷欲哭、低落，如《靈樞》所說：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！蓖趵蠋煶Ｓ酶墅湸髼棞?，此三味甘潤滋補(bǔ)，共奏養(yǎng)心安神之功，用于心陰失損，肝氣失和之臟躁。

3.4王老師治療癔癥性癱瘓的處方用藥特色

陳雪梅：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯”方后注云：“上九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗，更服，無所禁，勿當(dāng)風(fēng)。并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫?！蓖趵蠋熢陂_出這個(gè)方子后也很注重這個(gè)得汗與否。《素問·逆調(diào)論》：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也?！闭{(diào)和營衛(wèi)，當(dāng)以小汗發(fā)之。故此方把得汗與否作為預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。但在此案中患者并未得汗卻也療效卓著，其中十一診見患者夜尿增多，脾胃氣虛，蒸騰無力，故津液從下而行。是否也可作為預(yù)后良好的一個(gè)征兆呢？

焦招柱(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：王老師在本案多個(gè)處方中應(yīng)用仙鶴草值得注意?？枷生Q草首載于《滇南本草》[3]，言其“調(diào)治婦人月經(jīng)或前或后，紅崩白帶，面寒背寒，腰痛，發(fā)熱氣脹，赤白痢疾”，功效以收斂固澀為主。國家規(guī)劃的中藥學(xué)教材亦把仙鶴草歸入收斂止血藥的范疇，雖在功效中提及補(bǔ)虛，但常常被忽略。民間常用仙鶴草治療虛勞證，干祖望教授講述：“我鄉(xiāng)民間，凡人精神不振，四肢無力，疲勞怠惰，或重勞動(dòng)之后的困乏……土語稱“脫力”，于是到藥鋪里抓一包脫力草(不計(jì)份量的)加赤砂(即紅糖，也不拘多少)濃煎兩次，服用。一般輕者1～2劑，重者3～4劑，必能恢復(fù)精神。余也自試幾次，確有成效?！笔艽藛l(fā)加以仙茅、仙靈脾，稱為“三仙湯”。治療無外邪的各種疾病而神疲怠情者，都可使用或在處方中摻插此3味，效果殊佳，并戲謂之“中藥的激素”[4]。

4 王琦教授總結(jié)

大家在討論中抓住風(fēng)痱的致病特點(diǎn)，并對(duì)現(xiàn)有中醫(yī)病名相關(guān)診斷提出質(zhì)疑，考證方源，探討處方用藥的次第與特點(diǎn)有不少見解，比較全面。我再強(qiáng)調(diào)一下用方的關(guān)鍵問題。患者突發(fā)癱瘓1年零4個(gè)月臥床不起，經(jīng)治療7個(gè)多月，雖伴隨癥狀改善但未改變軀體障礙，從2014年4月7日～2014年4月14日一周用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯7付即能由持杖站立到短走、爬三層臺(tái)階，到4月21日棄杖而可做家務(wù)事，先后服用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯14付發(fā)生了根本性的變化，我亦驚嘆古方的神奇！

對(duì)于突發(fā)性癱瘓(或偏癱或全癱)，神志清楚，無語言障礙，無身體疼痛可屬于中醫(yī)“痱”的范疇，尤在涇《金匱要略心典》曰：“痱者，廢也，精神不持，筋骨不用，非特邪氣之?dāng)_，亦真氣之衰也?！薄妒?jì)總錄》曰：“病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也”，與中風(fēng)后遺癥當(dāng)有所別?！督饏T要略》載“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！碧幏綖椤奥辄S、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，芎一兩，杏仁四十枚，上九味，以水一斗煮取四升溫服一斤當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗，更服?！毙枰赋龅氖窃摲脚c《千金要方》的小續(xù)命湯組成不同，主治功能亦異。小續(xù)命湯組成是“麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、芎藭、杏仁各一兩，附子一枚，防風(fēng)一兩半，生姜五兩”，主治風(fēng)邪中絡(luò)，經(jīng)脈拘急，半身不遂，口眼斜，言語蹇澀。同時(shí)也要與《黃帝素問宣明論方》中的地黃飲子相鑒別，地黃飲子由“熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、炮五味子、官桂、白茯苓、麥門冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志各等分，生姜五片，大棗一枚，薄荷五七葉”組成，用于舌謇不能言，足廢不能用，口干不欲飲，脈沉細(xì)弱之喑痱證。關(guān)于喑痱，喑指語聲不能出，痱指足廢不能用，乃由真陽虛于下，痰濁阻于上所致?！端貑枴っ}解》云：“內(nèi)奪而厥，則為“喑痱”，此腎虛也，少陰不至者，厥也?！薄妒?jì)總錄》論曰“內(nèi)經(jīng)謂內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用?！贝蠹乙粢忤b別，學(xué)好經(jīng)方，用好經(jīng)方！

[1]袁玉民.癔癥性癱瘓的診斷和治療[J].人民軍醫(yī)，2005，48(11)：660-662.

[2]袁玉民，范理銘，孫德勝，等.癔癥性癱瘓[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1987：5-54.

[3]蘭 茂.滇南本草[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：1.

[4]干祖望.仙鶴草治脫力、神疲、怠惰[J].中醫(yī)雜志，1992，33(10)：5.

①國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目；⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)工程王琦學(xué)術(shù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，本刊學(xué)術(shù)顧問。E-mail：wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)