21例新生兒氣胸高危因素臨床分析

駱秀琴 吳敏卿 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 杭州 311100

21例新生兒氣胸高危因素臨床分析

駱秀琴 吳敏卿 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 杭州 311100

新生兒；氣胸；高危因素；臨床分析

氣胸是新生兒期常見的危重癥之一，是因肺泡過渡膨脹破裂，氣體進入胸膜腔導致，發(fā)病急、進展快，嚴重者發(fā)生呼吸循環(huán)障礙而導致死亡。因此，了解氣胸的危險因素，加強對高危新生兒的監(jiān)測，對減少氣胸的發(fā)生、降低新生兒死亡率有重要的臨床意義?，F(xiàn)將我院近3年內(nèi)收治的21例新生兒氣胸進行回顧性分析，探討其高危因素及預防方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年4月—2013年7月診斷新生兒氣胸21例，診斷標準參照金漢珍《實用新生兒學》[1]，其中男16例，女5例，男女之比為3.2：1。①病理性氣胸12例（57.14%）中足月兒10例，早產(chǎn)兒2例。其中呼吸窘迫綜合征8例（66.67%），早產(chǎn)兒2例，足月兒6例均為胎齡37周剖宮產(chǎn)；胎糞吸入性肺炎3例（25%）；新生兒濕肺1例（8.33%）。②自發(fā)性氣胸6例（28.57%），足月兒5例，早產(chǎn)兒1例，均系剖宮產(chǎn)，出生時Apgar評分正常，均未發(fā)現(xiàn)肺部疾患。③醫(yī)源性氣胸3例（14.29%），重度窒息行氣管插管氣囊復蘇1例，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征給予機械通氣輔助呼吸2例。

1.2臨床表現(xiàn) 21例患兒氣胸均于出生48h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺。16例患兒表現(xiàn)為呻吟、呼吸音減低，其中14例伴有明顯氣促、發(fā)紺。2例入院時呼吸微弱、心率減慢、血壓下降，17例患兒患側胸廓隆起，肋間隙飽滿。機械通氣過程中所致醫(yī)源性氣胸均在原發(fā)病治療過程中突發(fā)煩躁、青紫加重、血氧飽和度進行性下降，吸氣峰壓（PIP）15～20cmH2O，呼氣末壓（PEEP）3～4cmH2O。1例氣管插管氣囊復蘇后呼吸困難、紫紺明顯、患側胸廓飽滿、呼吸音弱。

1.3輔助檢查 入院后動脈血氣分析正常2例，Ⅰ型呼吸衰竭3例，Ⅱ型呼吸衰竭16例，均行床邊X線檢查，單側氣胸17例（右側13例，左側4例），雙側4例。肺壓縮＜30%3例（14.29%），30%～70%16例（76.19%），＞70%2例（9.52%）。

2 治療與結果

所有患兒入院后對原發(fā)病進行針對性處理，予以抗感染、對癥、支持治療及心肺監(jiān)護，嚴重者輔以機械通氣。3例少量氣胸經(jīng)保守治療治愈；14例予以一次性穿刺抽氣、吸氧，癥狀明顯改善后拔針；4例行胸腔閉式引流，取患兒患側鎖骨中線第二肋間為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉下做一長約0.5～1cm橫切口，用小血管彎鉗將直徑8.5Fr一次性無菌引流導管經(jīng)切開皮膚處置于胸腔內(nèi)1～1.5cm將套管針拔出，觀察管道內(nèi)有氣體排出后，將引流管與局部皮膚用無菌絲線固定后用無菌透明敷貼緊貼于胸壁上，引流管另一端接水封瓶，給予負壓在8～12cmH2O。其中3例引流2～5天引流管內(nèi)無水柱波動，無氣泡溢出即夾管，24h復查胸片，氣體吸收則拔管；1例早產(chǎn)兒經(jīng)胸部X線檢查為呼吸窘迫綜合征合并右側重度氣胸行機械通氣、胸腔閉式引流臨床癥狀改善，第3天無氣泡溢出，予夾管，但第4天中午心電監(jiān)護顯示SpO2始終在80%～85%之間波動，并再次出現(xiàn)發(fā)紺，復查胸片提示右側大量氣胸，立即松開引流管，連接負壓吸引器，繼續(xù)引流，同時調節(jié)呼吸機參數(shù)，降低吸氣峰壓、呼氣末壓及提高呼吸頻率后SpO2上升，紫紺緩解，氣胸始終吸收緩慢胸腔閉式引流時間長達8天，最終痊愈出院。

3 討 論

新生兒氣胸的發(fā)病率為1%～2%[1]，按照發(fā)生的原因可分為自發(fā)性氣胸、病理性氣胸、醫(yī)源性氣胸。本組資料顯示以病理性氣胸為主（57.14%）呼吸窘迫是其最主要的誘因，約占66.67%，且多見于胎齡≥37周足月兒選擇性剖宮產(chǎn)，自發(fā)性氣胸也以選擇性剖宮產(chǎn)足月兒為主，提示選擇性剖宮產(chǎn)是足月兒氣胸發(fā)生的高危因素，與有關文獻報道一致[2]。規(guī)律宮縮發(fā)動的分娩過程可引起胎兒兒茶酚胺水平增高，刺激肺表面活性物質釋放，降低肺表面張力、穩(wěn)定肺泡容積、加速肺液清除，肺液分泌減少、吸收增加，新生兒胸廓受到擠壓，出生后氣道內(nèi)液體1/3已被擠出；而選擇性剖宮產(chǎn)患兒血液卵磷脂和鞘磷脂之比及臍帶血表面活性物質蛋白A均低于自然分娩和非選擇性剖宮產(chǎn)，生后早期氣道內(nèi)液體潴留增加氣道阻力，減少肺泡容量，影響呼吸功能[3]。足月兒呼吸運動強，肺泡內(nèi)壓驟增，導致肺泡胸膜破裂[4]，更易發(fā)生氣胸。國外研究顯示，剖宮產(chǎn)尤其是選擇性剖宮產(chǎn)導致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，胎齡37、38、39周選擇性剖宮產(chǎn)的新生兒呼吸道疾病發(fā)病率分別為非選擇性剖宮產(chǎn)及自然分娩的4倍、3倍、2倍[5]，選擇性剖宮產(chǎn)新生兒自發(fā)性氣胸發(fā)病率分別為非選擇性剖宮產(chǎn)及自然分娩的1.90倍和7.44倍[6]。因此，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)適應證及時間，選擇性剖宮產(chǎn)盡可能延至胎齡39周后，新生兒出生24h內(nèi)應密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸急促、呻吟、面色發(fā)紺、煩躁等表現(xiàn)，除考慮新生兒濕肺、呼吸窘迫外，也應考慮是否有氣胸的發(fā)生，可通過X線檢查協(xié)助診斷，以免延誤治療。醫(yī)源性氣胸是由于臨床診療操作不當而造成。機械通氣為新生兒氣胸發(fā)病的高危因素[7-8]。本組2例早產(chǎn)兒在機械通氣過程中發(fā)生氣胸，可能與早產(chǎn)兒肺泡發(fā)育不成熟，肺間質結構疏松有關，當肺泡所受壓力偏高時易致肺泡破裂[9]，故對具有發(fā)生氣胸高危因素的患兒首選高頻震蕩通氣[10]，可以在較低的氣道壓下進行有效的氣體交換，通氣過程中嚴密觀察病情變化。1例重度窒息患兒在復蘇過程中出現(xiàn)氣胸可能與氣囊加壓給氧時壓力過大或插管時位置過深有關。

綜上所述，加強圍生期保健，減少窒息，預防早產(chǎn)，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指針，選擇性剖宮產(chǎn)盡量延至胎齡39周后，正確的窒息復蘇及合理應用呼吸機等是預防新生兒氣胸發(fā)生的關鍵。本組病例數(shù)較少，存在一定的局限性，尚需在以后的工作中進一步研究證實。

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修回日期：2013-11-20

2013-10-21