冠狀動脈慢性完全閉塞病變的臨床特點(diǎn)分析

胡云華，熊力

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）是指冠狀動脈造影血管狹窄程度為100%或幾乎達(dá)100%的病變，通常病程長達(dá)1個(gè)月以上。ACC/AHA最新定義的CTO為閉塞時(shí)間至少3個(gè)月的病變[1]。臨床上可根據(jù)何時(shí)發(fā)生心肌梗死，何時(shí)長時(shí)間胸痛或心絞痛突然加重及冠狀動脈造影結(jié)果等判斷閉塞時(shí)間[2]。本文選擇江西省人民醫(yī)院干部心血管一科2010年1月～2013年3月資料完整的CTO患者，對其臨床特點(diǎn)及血運(yùn)重建術(shù)進(jìn)行分析，以了解CTO患者的臨床特點(diǎn)及治療措施的發(fā)展趨勢。

1 資料和方法

1.1 研究對象 入選2010年1月～2013年3月江西省人民醫(yī)院干部心血管一科住院的冠心病患者138例，冠狀動脈造影顯示為CTO病變。其中男性127例，女性11例，年齡35～78歲。穩(wěn)定型心絞痛71例，不穩(wěn)定型心絞痛67例。胸悶42例，胸痛74例，胸悶伴胸痛22例。排除嚴(yán)重肝、腎、腦器質(zhì)性疾病及出血性疾病。

1.2 治療方法 血運(yùn)重建術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成行（PTCA）及支架術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），本院尚未開展心肌激光打孔術(shù)（TMIR）。PTCA及支架術(shù)：常規(guī)行冠狀動脈造影，多體位投照后確定病變長度和參照血管的直徑。支架直徑與參照血管直徑比值≤1.1:1。選擇病例標(biāo)準(zhǔn)為靶器官血管狹窄程度100%?；颊咴诠诿}介入治療前1～3 d口服阿司匹林150 mg，1/日，氯吡格雷75 mg，1/日，術(shù)后繼續(xù)服用3個(gè)月。靜脈滴注肝素12～24 h后改為皮下注射低分子肝素5～7 d。手術(shù)開始時(shí)從動脈鞘管給肝素10000 U，每隔1 h靜脈給予肝素3000 U，并間斷測定激活全血凝血時(shí)間，使之維持在300 s以上。所有PCI術(shù)均用標(biāo)準(zhǔn)方法行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)置入，支架根據(jù)血管病變部位和擴(kuò)張術(shù)后殘余狹窄及有無夾層等并發(fā)癥而定。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)定義為：管腔狹窄30%，TIMI血流3級，無血管夾層、撕裂、急性再閉塞，無不良心臟事件（死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)）發(fā)生。CABG：術(shù)前2～3 d停服洋地黃類藥物、抗凝藥物、β受體阻滯劑，避免心率減慢及抑制心肌的收縮。主要手術(shù)方式包括內(nèi)乳動脈移植術(shù)及大隱靜脈旁路移植術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者冠狀動脈完全閉塞病變特點(diǎn) 138例患者，冠狀動脈造影顯示全部病例均為完全閉塞病變，TlMI血流0級。共162支完全閉塞血管，主要累及前降支（LAD）52支（32.09%），回旋支（LCX）27支（占16.67%），主干（LM）9支（5.56%）及右冠狀動脈（RCA）60支（37.04%）。

2.2 PTCA及支架術(shù)結(jié)果 145支完全閉塞血管進(jìn)行PTCA治療，其中130支血管均成功（130/145，成功率89.66%）。血管病變時(shí)間越長，PTCA成功率越小。支架置入101個(gè)（101/145，占69.66%）。支架置入前后血管腔狹窄程度為（78.3±6.1）%及（0.47±1.5）%（P＜0.01），12例出現(xiàn)血管夾層。17例患者行CABG術(shù)，其中多支血管病變伴左心功能不全8例，左主干病變9例，移植血管盡可能應(yīng)用乳內(nèi)動脈。

3 討論

急性冠狀動脈完全閉塞可導(dǎo)致心肌缺血壞死，CTO可引起心肌供血不足。CTO指慢性冠脈血管在臨床上無心肌梗死病史的情況下逐漸閉塞的，且部分已形成側(cè)支循環(huán)，臨床上僅表現(xiàn)為心絞痛。本研究57例臨床上無心肌梗死病史（57/83，占68.67%），提示臨床癥狀與血管病變程度不符合，臨床上應(yīng)予足夠重視。

完全閉塞性冠狀動脈支配的心肌有大片存活[3]，經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)后可挽救存活心肌，改善心功能。冠狀動脈閉塞在國外直接PTCA治療[4]，而國內(nèi)因條件限制則大多采用溶栓治療，再通率約70%[5]。對于冠狀動脈病變比較局限，CABG的危險(xiǎn)性高，適合置入支架。而多支血管病變，特別是彌漫性病變，左主干病變，伴左心功能不全和糖尿病，不能擴(kuò)張的病變，應(yīng)優(yōu)先考慮CABG。郭靜萱等[6]報(bào)道冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄的危險(xiǎn)因素主要為吸煙及高齡。而陳紀(jì)林等[7]認(rèn)為影響PTCA術(shù)后預(yù)后主要因素有OMI病史、病變支數(shù)和是否放置支架。我國CABG的發(fā)展滯后于PTCA，但近1～2年有較大的發(fā)展。CABG患者急性心肌梗死發(fā)生率高于PTCA，住院期長，恢復(fù)慢。隨著生活水平的提高，PTCA支架技術(shù)的不斷完善，雖然費(fèi)用高，但創(chuàng)傷小，減少了完全阻塞血管的外科手術(shù)率，支架置入后抑制血管的彈性回縮，延長內(nèi)膜的增生時(shí)間，從而減少再狹窄的發(fā)生。冠狀動脈慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能并減少CABG[8]。

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