心電監(jiān)護(hù)早期診斷小兒病毒性心肌炎的應(yīng)用

許鳳霞

小兒病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)近年來(lái)發(fā)病率明顯升高趨勢(shì)[1]，因其臨床特點(diǎn)多為病毒侵犯心臟所致，導(dǎo)致心肌組織受損，臨床表現(xiàn)可與其他多種疾病相混淆，診斷困難。主要根據(jù)近期的病毒感染史和心臟受累的癥狀和體征、心肌酶譜、X線以及心電圖檢查來(lái)確定[2]。VMC起病隱匿，變化快，患兒常不能準(zhǔn)確描述，病情危重，心電圖成為其診斷的主要手段[3]。但在起病后或發(fā)生心臟的器質(zhì)性改變后，標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查才能表現(xiàn)出異常[4]，在此之前的細(xì)微、一過(guò)性變化容易被忽略。而心電監(jiān)護(hù)則是通過(guò)顯示屏連續(xù)觀察監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)情況的一種無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，可適時(shí)觀察病情，提供可靠的有價(jià)值的心電活動(dòng)指標(biāo)，并指導(dǎo)實(shí)時(shí)處理。因此對(duì)于有心電活動(dòng)異常的患兒有重要使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-06/2013-06濰坊市益都中心醫(yī)院收治的疑似病毒性心肌炎患兒41例，其中男24例，女17例；年齡2～9歲，平均(5.23±3.77)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心電圖診斷參照《實(shí)用小兒心電圖學(xué)》[5]。病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999-09昆明《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)實(shí)驗(yàn)室檢查，入院查血清病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性；(2)心肌酶CK-MB升高大于25 IU/L；(3)入院查X線或超聲診斷心臟擴(kuò)大者；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)難以耐受心電監(jiān)護(hù)，導(dǎo)聯(lián)反復(fù)脫落者；(2)入院檢查合并其他疾病者。

1.5 檢測(cè)方法 41例患兒入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，采用改良愛(ài)氏三角法[7]，即心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)電極放置部位：LA-連接胸骨下電極，RA-連接左側(cè)鎖骨下電極，LL-連接左下腹部電極。心電監(jiān)護(hù)儀所示各指標(biāo)包括心率、血壓、心電圖。每0.5 h記錄1次，有異常隨時(shí)記錄。心電監(jiān)護(hù)提示心電圖異常時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診疾病的時(shí)間。疾病早期定義為發(fā)病前2周[8]。

1.6 觀察指標(biāo) 異常指標(biāo)出現(xiàn)的時(shí)間，兩種檢測(cè)方法對(duì)疾病檢出率和檢出時(shí)間的比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常指標(biāo)出現(xiàn)的時(shí)間 心電監(jiān)護(hù)提示異常出現(xiàn)的時(shí)間，<5 d 3例，6～10 d 27例，11～14 d 4例。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診VMC患兒34例，確診時(shí)間為疾病病程的15～21 d，平均17.4 d。

2.2 心電監(jiān)護(hù)期間各指標(biāo)異常變化 (1)心率加快>145次/分11次以上19例次，7次以上27例次；減慢<70次/分11次以上24例次，7次以上39例次；血壓升高>115/80 mm Hg 15次以上27例次，10次以上41例次；血壓降低<65/40 mm Hg 15次以上20例次，10次以上31例次。(2)心電圖異常表現(xiàn)：①房室傳導(dǎo)阻滯13例(38.33%)，多為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；②期前收縮12例(35.67%),以室性早搏多見(jiàn)，也可有房性早搏；③ST-T段改變10例(30.02%)，壓低與抬高均可見(jiàn)。

2.3 兩種檢測(cè)方法對(duì)疾病的檢出情況 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診VMC 34例,心電監(jiān)護(hù)檢出VMC 36例,其中假陽(yáng)性2例(5.6%)，兩種方法對(duì)疾病檢出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心電監(jiān)護(hù)可疑疾病患兒提前給予臨床干預(yù)，34例患兒均病愈出院。

3 討論

小兒病毒性心肌炎以病毒侵犯心肌，引起心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)炎癥為主要臨床病理表現(xiàn)[9]，這必然引起心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性和(或)傳導(dǎo)性改變，導(dǎo)致心電圖、心率、血壓等相應(yīng)變化[10]。對(duì)于學(xué)齡前兒童，常由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，患兒不能準(zhǔn)確描述等因素，誤診率高，預(yù)后較其他年齡段稍差。本研究中，入組41例患兒，經(jīng)積極對(duì)癥處理，觀察至出院確診VMC患兒34例均病愈出院，在疾病早期給予干預(yù)，無(wú)嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。

本研究中采用改良愛(ài)氏三角法心電監(jiān)護(hù)對(duì)入院可疑患兒作初始監(jiān)護(hù)，該方法有其優(yōu)勢(shì)：長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)P-QRS-T波基線穩(wěn)定，圖像清晰，波幅適度，監(jiān)測(cè)圖像準(zhǔn)確[11]。本研究結(jié)果提示，VMC早期心電活動(dòng)已有異常變化，多為心率減慢，血壓升高，心電圖可表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、期前收縮等。經(jīng)細(xì)致觀察，認(rèn)真記錄，綜合分析，早期干預(yù)，對(duì)疾病預(yù)后意義重大。

本研究入組41例可疑VMC患兒，心電監(jiān)護(hù)早期即發(fā)病早期，36例患兒有心率、血壓或心電圖的一過(guò)性或多次的異常改變，按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)可診斷為VMC。最終經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確診34例，假陽(yáng)性率為5.6%，兩種方法對(duì)比，改良愛(ài)氏三角法心電監(jiān)護(hù)與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在疾病檢出方面作用相近。而心電監(jiān)護(hù)卻可早期實(shí)時(shí)提供可作為診斷VMC的臨床依據(jù)，5.6%的假陽(yáng)性率在可接受范圍內(nèi)[12]。

本研究中41例患兒入院時(shí)即有不同程度的疾病早期癥狀(上呼吸道感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等)、精神神經(jīng)癥狀，臨床診斷較困難，對(duì)此類患兒本科常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，36例經(jīng)心電監(jiān)護(hù)診斷為VMC，最后確診為34例。心電監(jiān)護(hù)可提供早期依據(jù)，經(jīng)早期干預(yù)，患兒均病愈出院，效果良好，值得臨床推廣。

[1] 楊松.心電圖在小兒病毒性心肌炎的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(34)：323-324.

[2] 李艷，韓大興，王芳芳，等.小兒病毒性心肌炎108例肌鈣蛋白Ⅰ與高敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)價(jià)值比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2011,22(10)：886-887.

[3] 鄭海濱.45例小兒病毒性心肌炎心電圖改變特點(diǎn)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19(9)：147-148.

[4] 張枝花.小兒病毒性心肌炎74例動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8(35)：133-134.

[5] 梁翊常，吳明昌.實(shí)用小兒心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1981:13-40.

[6] 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)·修訂草案[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(5):315.

[7] 石毓澍，陳新，周金臺(tái).心臟電生理學(xué)進(jìn)展[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1994:496.

[8] 張德勇，胡鳳新.小兒病毒性心肌炎的心電圖分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2002,9(7)：525-526.

[9] Esfandiarei S,McManus BM.Molecular biology and pathogenesis of viral myocarditis[J].Annu Rev Pathol Mech Dis,2008,3(1):127-155.

[10] 文紅霞，黃小力，李敏，等.小兒病毒性心肌炎動(dòng)態(tài)心電圖改變的臨床分析[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2009,33(5):278-279.

[11] 康繼紅.兒科心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)電極放置部位的探討[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000,15(10):633-634.

[12] 唐銀桂.肺心病、高血壓病及病毒性心肌炎患者心電監(jiān)護(hù)的觀察分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2003,16(3):406-407.

(收稿日期：2014-01-22)