臨床藥師參與1 例焦慮癥患者的抗焦慮用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

霍青瑜，楊李華，李軍云（晉城市人民醫(yī)院藥劑科，山西晉城 048000）

焦慮癥以廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder，GAD）和發(fā)作性驚恐狀態(tài)為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀，其焦慮并非由實(shí)際威脅所引起，或其緊張?bào)@恐程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。GAD 是以持續(xù)的緊張不安、伴有植物神經(jīng)功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙［1］。患者易被焦慮引起的負(fù)面情緒和生理反應(yīng)所困擾［2］，常遭受種種軀體不適癥狀，有些人甚至出現(xiàn)自殺等極端行為。2007年，一項(xiàng)針對(duì)全國15 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的神經(jīng)科、消化科、心血管科、婦產(chǎn)科門診的就診患者（n＝8 467）進(jìn)行的抑郁和（或）焦慮障礙患病率的流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，20%～25%的患者出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀。伴有焦慮或抑郁等情感障礙的患者，會(huì)夸大內(nèi)科疾病的軀體癥狀，導(dǎo)致過多的、不必要的檢查和用藥，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，并會(huì)延緩軀體疾病的康復(fù)，增加死亡率及病殘率?，F(xiàn)以1例焦慮癥患者為例，進(jìn)行抗焦慮用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)揮臨床藥師的作用，增進(jìn)合理用藥，為患者提供更加有效的藥物治療方案。

1 病例簡介

患者陳某，女性，54歲，主因“頭暈、頭痛、胸悶近20年，心煩、失眠、雙下肢無力，走路不穩(wěn)5 d”，于2012 年2 月1 日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科。患者于入院20 余年前，肌肉注射“鎮(zhèn)靜藥物”（具體名稱不詳）后，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、言語不清、雙下肢無力、頭暈、頭痛、走路不穩(wěn)、周身不適等癥狀，在外院口服“中藥”（具體成分不詳）后反應(yīng)遲鈍、癡呆、淡漠等癥狀減輕，但頭暈、頭痛癥狀仍有。于入院5 d前出現(xiàn)睡眠差、3 d不能入睡，心煩、出汗、胸悶、雙下肢無力、走路不穩(wěn)，為求診治入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳、食欲尚可、睡眠差，近3 d不能入睡。門診就診時(shí)測量血壓100/60 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），心率96次/min，急查心電圖、頭顱CT后回報(bào)未見異常。入院查體：體溫36 ℃，心率81次/min，呼吸20次/min，血壓94/57 mm Hg。神經(jīng)內(nèi)科專科查體：神志清楚，言語不清，應(yīng)答切題，記憶力減退，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。初步診斷為：焦慮癥?；颊哂? 月2 日行血尿常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、綜合生化輔助檢查，結(jié)果回報(bào)均在正常范圍內(nèi)。確診為焦慮癥，予以抗焦慮、改善心境、心理疏導(dǎo)等對(duì)癥支持治療。

2 抗焦慮用藥記錄

該患者實(shí)際住院6 d，入院期間所用藥物、劑量及療程如下：2012年2月1—6日，鹽酸帕羅西汀片20 mg、qd、po；2012年2 月1—6 日，鹽酸普萘洛爾片10 mg、tid、po；2012 年2 月1 日，利培酮片0.5 mg、bid、po；2012 年2 月2—6 日，勞拉西泮0.5 mg、bid、po。

3 選藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 藥物選擇

3.1.1 帕羅西?。耗壳?，焦慮癥的治療藥物主要有苯二氮類（BZDs）、三環(huán)類和5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，其中苯二氮類藥療效確切、起效快，但因不良反應(yīng)及癥狀緩解不穩(wěn)定，現(xiàn)已不再為臨床首選［3-4］。原衛(wèi)生部于2007年發(fā)布的《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建議將新型抗抑郁藥作為各種神經(jīng)癥性焦慮障礙的首選藥物，BZDs 類藥可短期、小劑量地輔助應(yīng)用，并盡量在2～4周內(nèi)停藥［5］。廣泛性焦慮障礙存在5-HT系統(tǒng)紊亂，帕羅西汀是一種5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs），在SSRIs類藥中作用最強(qiáng)，能有效抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT功能，具有抗焦慮、抗抑郁作用［6-7］。大多數(shù)患者在用藥第1周末，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分即開始下降，用藥第2周末癥狀就明顯減輕。HAMA因子分析表明，帕羅西汀對(duì)軀體性焦慮及精神性焦慮均有效，且對(duì)精神性焦慮的改善更明顯。近年來，SSRIs 類藥的應(yīng)用越來越廣泛，且安全性和耐受性好，被推薦作為治療焦慮、抑郁的一線用藥［8］。根據(jù)以上原則，選用帕羅西汀為對(duì)癥治療藥物。該患者焦慮癥狀明顯，使用帕羅西汀的起始劑量為20 mg/d，在2周內(nèi)可根據(jù)焦慮加重情況逐漸增至30～50 mg/d。

3.1.2 普萘洛爾：該患者在門診就診時(shí)心率最高達(dá)96次/min，自覺心慌不適、胸悶，心電圖回報(bào)未見異常。辦理入院手續(xù)入住病房后，心率下降為81次/min，但仍自覺心慌不適。普萘洛爾作為β腎上腺受體阻斷劑，對(duì)β1和β2受體的選擇性較低，沒有內(nèi)在的擬交感活性，可降低交感神經(jīng)活性，有降低焦慮癥患者自主神經(jīng)反應(yīng)性的作用［9］，緩解患者的心慌不適，且具有抗焦慮作用［10］。有研究表明，帕羅西汀合并普萘洛爾治療廣泛性焦慮癥具有良好的療效和安全性，且療效和安全性優(yōu)于單用帕羅西?。?1］。同時(shí)，普萘洛爾是一線預(yù)防偏頭痛的藥物，該患者有頭痛癥狀，有用藥適應(yīng)證。藥物相互作用方面，因帕羅西汀可抑制CYP2D6酶介導(dǎo)的β腎上腺受體阻斷劑氧化代謝，可使普萘洛爾的水平升高5 倍，延長其作用時(shí)間。因此，普萘洛爾10 mg/d 和帕羅西汀合用，相當(dāng)于應(yīng)用普萘洛爾50 mg/d。普萘洛爾阻斷β1受體，減慢心率，同時(shí)可預(yù)防帕羅西汀引起的心動(dòng)過速。

3.1.3 勞拉西泮：患者于入院5 d前出現(xiàn)睡眠差、3 d不能入睡，BZDs 類藥可短期、小劑量地輔助應(yīng)用治療焦慮癥［6］。常用的BZDs 類藥有氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖、硝西泮等。等效價(jià)比氯硝西泮1 mg＝艾司唑侖1 mg＝阿普唑侖1 mg＝勞拉西泮2 mg＝地西泮10 mg＝硝西泮10 mg。在推薦劑量下，勞拉西泮的藥理作用來自邊緣系統(tǒng)，效力優(yōu)于其他苯二氮類化合物，應(yīng)用一般劑量，皮質(zhì)的抑郁或抗交感神經(jīng)作用很少或沒有。在輔助治療中，勞拉西泮和其他化合物沒有配伍禁忌。可解除患者因焦慮與緊張引起的失眠，并幫助其恢復(fù)正常的睡眠，進(jìn)而改善失眠引起的頭痛等部分軀體不適，其用量遠(yuǎn)較其他苯二氮類化合物少。所以，對(duì)該患者選用勞拉西泮，早晚服用。

3.1.4 利培酮片：利培酮片的活性成分是一種具有獨(dú)特性質(zhì)的選擇性單胺能拮抗劑，它與5-HT 能的5-HT2受體和多巴胺的D2受體有很高的親和力。可用于治療各種精神病性狀態(tài)的明顯的陰性癥狀，如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語。該患者存在明顯的反應(yīng)遲鈍，故醫(yī)師選用利培酮治療。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)：焦慮癥的治療需要采取心理治療和藥物治療相結(jié)合。心理治療的目的在于解決患者所面對(duì)的心理困難，減少焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀，改善患者的非適應(yīng)行為。該患者精神狀態(tài)較差，自認(rèn)為病情嚴(yán)重，失眠。臨床藥師追問患者用藥史，患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)20 余年前，肌肉注射“鎮(zhèn)靜藥物”（具體不詳）后，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、言語不清、雙下肢無力、頭暈、頭痛，聲稱使用“鎮(zhèn)靜藥物”是導(dǎo)致目前身體不適的根源。根據(jù)患者的接受水平，臨床藥師用通俗的生活化語言向其解釋20 年前的藥物已經(jīng)從體內(nèi)完全排除，對(duì)其各項(xiàng)體檢及輔助檢查證明各器官無實(shí)質(zhì)性損害；但不能否認(rèn)患者有軀體疾病，因?yàn)轭^暈無力等軀體癥狀存在，以免引起患者的抗拒心理。患者入院時(shí)自覺頭暈癥狀嚴(yán)重，需旁人扶持，不能獨(dú)坐和站立。臨床藥師鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，建立健康自控的信心，患者逐漸從獨(dú)立坐穩(wěn)開始進(jìn)展為可以自己站立。

3.2.2 對(duì)患者用藥依從性教育：焦慮癥患者一般猜疑心理較重，該患者詳細(xì)詢問自己所用藥物是否有副作用。臨床藥師不能善意隱瞞，應(yīng)耐心、仔細(xì)回答患者的提問。根據(jù)已了解的患者受教育程度，用合適的言語告知患者藥物應(yīng)用的合理性，治療作用大于副作用，且副作用出現(xiàn)的幾率并非百分之百。同時(shí)，多關(guān)注患者在治療中的感受，使患者有用藥安全感，及時(shí)解答患者用藥不適癥狀與藥物的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知醫(yī)師。

3.2.3 為醫(yī)師提出用藥建議：患者于2月1日晚一夜未眠，2日查房時(shí)自訴軀體多種不適癥狀加重：頭暈、頭疼、口干、惡心、胸悶、渾身肌肉酸痛等。臨床藥師仔細(xì)查看2 月1 日所服用3種藥物帕羅西汀、普萘洛爾和利培酮的說明書。帕羅西汀可高效抑制肝臟細(xì)胞色素P450酶CYP2D6，增加利培酮的血藥濃度。利培酮片說明書寫明“β受體阻斷劑會(huì)增加本品的血藥濃度”?；颊咄瑫r(shí)服用普萘洛爾，也可能會(huì)增加利培酮的血藥濃度。帕羅西汀最常見的不良反應(yīng)是胃腸道不適，利培酮片常見的不良反應(yīng)有失眠、焦慮、激越、頭痛、口干。根據(jù)患者的疾病及現(xiàn)有失眠嚴(yán)重等不適癥狀，臨床藥師建議先停用利培酮，并加用BZDs 類藥勞拉西泮短期輔助治療焦慮癥。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，當(dāng)晚患者睡眠時(shí)間大約達(dá)到了8 h。2月3日，患者的不適癥狀有所緩解。臨床藥師注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，未有不適癥狀。

4 結(jié)語

臨床藥師參與焦慮癥患者的用藥方案制訂及調(diào)整，患者經(jīng)2 月2 日調(diào)整用藥方案為“帕羅西汀+普萘洛爾+勞拉西泮”后，睡眠質(zhì)量得到了改善。經(jīng)心理疏導(dǎo)和耐心、細(xì)致的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師治療，患者2 月6 日出院時(shí)失眠、胸悶、心煩癥狀明顯減輕，頭暈緩解，查體血壓120/80 mm Hg，體溫36.8 ℃，心率69次/min，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)仍稍欠準(zhǔn)確，但可獨(dú)自站立和短距離獨(dú)自行走，其余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性病理體征。出院繼續(xù)服用帕羅西汀+普萘洛爾，勞拉西泮根據(jù)睡眠情況按需服用。帕羅西汀不可驟然停藥，臨床藥師囑咐患者出院規(guī)律用藥，不可自行停用藥物，遵醫(yī)囑定期復(fù)查以調(diào)整藥物用量，不適隨診。

［1］ 朱麗玉，鐘天平.艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（23）：4041-4042.

［2］ 吳革菲，劉智勝，胡家勝，等.癲癇患兒的焦慮情緒及影響因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（11）：1142-1146.

［3］ 吳文源.焦慮障礙的藥物治療進(jìn)展［J］.世界臨床藥物，2009，30（4）：193-195.

［4］ Vicens C，F(xiàn)iol F，Llobera J，et al.Withdral from long-term benzodiazepine use：randomised trial in family practice［J］.Br J Gen Pract，2006，56（533）：859-963.

［5］ 衛(wèi)生部.精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2007-01-25.

［6］ 馬闖勝，張淑芳，楊靖.帕羅西汀與阿米替林治療軀體形式障礙對(duì)照研究［J］.臨床心身疾病雜志，2007，13（4）：299-300.

［7］ 趙澤，翟美霞.帕羅西汀在慢性疼痛治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2008，11（4）：245-246.

［8］ 蘇暉，江開達(dá)，徐一峰.5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制藥是焦慮障礙的一線治療藥物［J］.中國新藥與臨床雜志，2010，29（4）：264-268.

［9］ Noyes R Jr. Beta-adrenergic blocking drugs in anxiety and stress［J］.Psychiatr Clin North Am，1985，8（1）：119-132.

［10］ Peet M，Ali S.Propranolol and atenolot in the treatment of anxiety［J］.Int Clin Psychopharmacol，1986，1（4）：314-319.

［11］ 張國富，任彩麗.帕羅西汀合并普萘洛爾治療焦慮癥的對(duì)照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2010，18（11）：1281-1282.