慢性心力衰竭患者植入器械診斷信息預(yù)測(cè)心力衰竭再住院的研究進(jìn)展

徐曉紅 徐耕

慢性心力衰竭患者植入器械診斷信息預(yù)測(cè)心力衰竭再住院的研究進(jìn)展

徐曉紅 徐耕

心臟再同步治療（CRT）能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能、減少心力衰竭住院率和病死率，但仍有很多患者在隨訪期間因心力衰竭而再住院治療。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)患者心功能的方法包括NYHA心功能分級(jí)、6min步行試驗(yàn)、腦鈉肽（BNP）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等，但這些指標(biāo)評(píng)價(jià)的間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、缺乏連續(xù)性，無(wú)法及時(shí)識(shí)別并干預(yù)不良事件。而CRT/CRT-D等植入器械能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)、存儲(chǔ)和顯示長(zhǎng)期的診斷信息，對(duì)于心力衰竭患者的再住院具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)綜述如下。

1 心力衰竭再住院預(yù)測(cè)因子

植入器械診斷的監(jiān)測(cè)指標(biāo)目前臨床上尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括以下幾種。

1.1 心房顫動(dòng)（房顫）及房顫持續(xù)時(shí)間 房顫是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，可以引起房室同步性喪失、心室律不規(guī)則、心臟射血能力下降，是導(dǎo)致患者心力衰竭惡化、病死率增加的重要危險(xiǎn)因素。CARE HF研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨訪期間心電圖監(jiān)測(cè)到房性心動(dòng)過(guò)速（房速）/房顫的CRT/CRT-D患者有更高的心力衰竭再住院率。但其對(duì)于判斷房速/房顫發(fā)生與否存在一定的遺漏，而植入器械能對(duì)房速/房顫進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。研究發(fā)現(xiàn)，CRT植入器械記錄到房速/房顫的患者，其心力衰竭再住院率提高2～4倍，房速/房顫＞6h/d的持續(xù)時(shí)間與心力衰竭再住院率呈正相關(guān)，新發(fā)房顫對(duì)心力衰竭再住院的發(fā)生也起一定作用，而既往房顫病史作用不大[2-3]。

1.2 房顫心室率控制 心室率控制是治療房顫的一個(gè)重要方面，研究證實(shí)，房顫快速心室率是心力衰竭再住院的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。近年發(fā)表的一個(gè)大型回顧性研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，房顫伴正常心室率的CRT-D患者，心力衰竭再住院的概率增加約3.4倍，而心室率控制不佳時(shí)（≥90次/min），患者心力衰竭再住院率可增加5.9倍[3]。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)房顫心室率的變化，對(duì)于預(yù)測(cè)患者心力衰竭再住院方面比房顫及房顫持續(xù)時(shí)間顯示出更高的價(jià)值。

1.3 活動(dòng)度 慢性心力衰竭患者因受到病情的限制，日常活動(dòng)量較正常人明顯減少。Adamson[5]發(fā)現(xiàn)，CRT患者在心力衰竭再住院發(fā)生之前，植入器械記錄到其日?；顒?dòng)度下降。日本最近一項(xiàng)研究也顯示，日?；顒?dòng)≤4 889.4步/d的心力衰竭患者病死率增高約2.28倍[6]。但由于該項(xiàng)指標(biāo)個(gè)體差異性大、監(jiān)測(cè)困難，缺乏大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)支持，對(duì)于心力衰竭再住院的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。

1.4 心率變異性（HRV） HRV是心臟自主節(jié)律控制的一個(gè)生理標(biāo)志。曾有研究發(fā)現(xiàn)，HRV的降低會(huì)增加心力衰竭病死率的發(fā)生[7]。但該指標(biāo)缺乏簡(jiǎn)易的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)方式。近年來(lái)，隨著植入設(shè)備的發(fā)展，使得測(cè)量長(zhǎng)期的HRV成為可能，它在植入器械上被記錄為5min竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDAAM）。研究發(fā)現(xiàn)，SDAAM下降對(duì)CRT患者預(yù)測(cè)心力衰竭再住院的敏感度可達(dá)70%，且SDAAM＜50 ms持續(xù)超過(guò)4周者病死率增加近3.2倍[8]。因而監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期的HRV能夠?yàn)樾牧λソ呋颊咴僮≡禾峁┲匾念A(yù)測(cè)信息。

1.5 ICD抗心動(dòng)過(guò)速治療 ICD放電除顫會(huì)損傷心肌，可能是導(dǎo)致心力衰竭惡化及心源性死亡的一個(gè)重要因素[9]。MADIT亞組分析顯示，在接受ICD放電治療后，患者心力衰竭事件發(fā)生率明顯提高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍[10]。研究表明，ICD放電治療在一定程度上能增加心力衰竭再住院率，因而CRT-D患者在接受ICD放電治療后，應(yīng)該更加密切隨訪，提前干預(yù)可能出現(xiàn)的心功能惡化。

1.6 CRT雙心室起搏率 CRT植入患者中約有20%～30%對(duì)CRT治療無(wú)應(yīng)答，其中雙心室起搏率對(duì)CRT術(shù)后療效起重要作用?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)[11]，與雙心室起搏率＞92%的CRT患者相比，雙心室起搏率低的患者心血管事件發(fā)生率增加近1倍，心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

1.7 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè) Medtronic公司開(kāi)發(fā)的Optivol功能，測(cè)量植入器械和電極導(dǎo)線頂端之間的胸腔內(nèi)阻抗變化。當(dāng)心力衰竭患者液體潴留加重出現(xiàn)肺瘀血時(shí)，胸腔內(nèi)阻抗下降，器械報(bào)警。早期研究表明，胸內(nèi)阻抗的增加與肺毛細(xì)血管楔壓及液體平衡呈負(fù)相關(guān)，其預(yù)測(cè)心力衰竭再住院的敏感度達(dá)76.9%，假陽(yáng)性率為1.5%[12]，預(yù)警時(shí)間能比心力衰竭癥狀的出現(xiàn)提前（15.3±10.6）d[13]，與無(wú)Optivol功能的CRT對(duì)照組患者相比，經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè)能使心力衰竭患者的再住院率減少58%，住院天數(shù)減少44%，減輕了患者負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。晚近的多中心臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸阻抗下降時(shí)，心力衰竭再住院的危險(xiǎn)性增加2.7～3.9倍，且與下降幅度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[14]。因而監(jiān)測(cè)經(jīng)胸阻抗能更早預(yù)警心力衰竭失代償，降低心力衰竭患者的再住院率。

2 心力衰竭再住院危險(xiǎn)分層

近年來(lái)多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究將以上預(yù)測(cè)信息整合起來(lái)，衍生出心力衰竭再住院危險(xiǎn)分層的概念，為心力衰竭再住院的預(yù)測(cè)提供更全面、更有價(jià)值的診斷信息。

The PARTNERS HF[14]是一項(xiàng)前瞻性、多中心觀察的臨床研究，入選1 024例成功植入CRT/CRT-D的中重度心力衰竭患者，平均隨訪12個(gè)月，所運(yùn)用的植入器械診斷指標(biāo)包括：低活動(dòng)度（超過(guò)7d每天活動(dòng)＜1h）、房顫持續(xù)時(shí)間（至少1d房顫≥6h，連續(xù)性房顫除外）、房顫時(shí)快速心室率（≥90次/min）、低HRV(連續(xù)7d HRV＜60ms)、高夜間心率（連續(xù)7d 12pm～4am平均心率＞85次）、CRT低雙心室起搏率（7d內(nèi)5d心室起搏＜90%）、ICD電擊（≥1次）、體液指數(shù)OptiVol（＞60 ohm.day）8項(xiàng)診斷指標(biāo)，滿足8項(xiàng)中2項(xiàng)，或體液指數(shù)OptiVol＞100 ohm.day定義為植入器械診斷陽(yáng)性。與陰性組比較，陽(yáng)性組隨后1個(gè)月的心力衰竭再住院率高5.5倍。

近期發(fā)表的Martin[15]及David[16]的心力衰竭再住院危險(xiǎn)分層研究也得出了類(lèi)似結(jié)果。結(jié)合植入器械中多項(xiàng)診斷信息衍生而來(lái)的心力衰竭危險(xiǎn)分層，對(duì)評(píng)估心力衰竭患者隨后1個(gè)月的心力衰竭再住院率具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)提供實(shí)時(shí)信息

傳統(tǒng)植入器械診斷信息的獲取方式通常是在門(mén)診隨訪，由程控儀讀取。傳統(tǒng)隨訪具有評(píng)價(jià)間隔長(zhǎng)、不能及時(shí)獲得診斷信息的缺點(diǎn)，可能延誤治療。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)是近年發(fā)展起來(lái)的新型監(jiān)測(cè)隨訪系統(tǒng)，它可以將患者植入器械中相關(guān)信息發(fā)給監(jiān)測(cè)中心，由監(jiān)測(cè)中心進(jìn)行分析和儲(chǔ)存，緊急時(shí)直接發(fā)送給醫(yī)師。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提高患者安全性，改善療效：TRUST研究[17]證實(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在整體臨床安全性上與傳統(tǒng)隨訪相似，并且能更早識(shí)別心血管事件的發(fā)生，后者在CONNECT研究[18]中得到證實(shí)。（2）降低臨床隨訪負(fù)擔(dān)：TRUST研究顯示患者隨訪次數(shù)下降45%，CONNECT研究下降38%，ICD電擊后的非常規(guī)隨訪也明顯下降[19]。（3）增加患者滿意度：在美國(guó)對(duì)應(yīng)用Carelink和Housecall系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，患者認(rèn)為使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可改善醫(yī)療效果，提高安全性，滿意度較高。

慢性心力衰竭患者雖然接受了CRT/CRT-D等治療，但仍具有較高的心力衰竭再住院率。目前評(píng)估患者心功能的手段費(fèi)時(shí)、缺乏連續(xù)監(jiān)測(cè)性，不能判斷患者心力衰竭再住院的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師需要更簡(jiǎn)便、客觀的方式來(lái)判斷患者心力衰竭再住院的可能，以便提前進(jìn)行干預(yù)。植入器械中的診斷信息及其衍生而來(lái)的心力衰竭危險(xiǎn)分層，尤其近年來(lái)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，在預(yù)測(cè)心力衰竭再住院方面顯示出引人關(guān)注的前景，值得進(jìn)一步探索。

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2014-10-14）

（本文編輯：馬雯娜）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

徐耕，E-mail：xugeng@21cn.com