血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

王雁彬，李廷荃，化金鳳

血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans，TAO）是指周圍脈管（中、小動脈及靜脈）的一種慢性持續(xù)性、進(jìn)行性的血管炎癥病變，可導(dǎo)致血栓形成使血管腔閉塞的一種疾病，又稱伯格氏病。1897年Winiwarter首次描述TAO 這一疾病由來，病因至今尚未闡明［1］，目前研究發(fā)現(xiàn)與吸煙、寒冷、外傷和營養(yǎng)不良等有密切關(guān)系，本病主要見于中青年男性，但研究發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)病率也有所上升，女性占所有患者的10%～20%［2］。因此，深入研究血栓閉塞性脈管炎的治療對策是目前臨床研究的重要課題，而中醫(yī)在本病的治療上取得了顯著成績。此病屬于中醫(yī)的“脫疽”。由于肝氣不舒，脾氣不健，肝腎不足，加之寒濕入侵，凝滯脈絡(luò)，閉塞不通，血運不暢，陽氣不達(dá)，失于溫通濡養(yǎng)所致。

1 中醫(yī)辨證

中醫(yī)對TAO 的分型很多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。謝偉［3］將TAO 分為6 型：寒濕凝滯型，治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)，方用陽和湯加減；氣滯血瘀型，治宜活血通絡(luò)，理氣止痛，方用血府逐瘀湯加減；熱毒熾盛型，治宜清熱解毒，涼血化瘀，方用五味消毒飲加減；濕熱下注型，治宜清熱利濕，活血化瘀，方用四妙勇安湯加減；氣血兩虛型，治宜補氣養(yǎng)血通脈，方用十全大補丸加減；脾腎陽虛型，治宜健脾益氣，溫補腎陽，方用金匱腎氣丸加減。胡獻(xiàn)國等［4］將TAO 分為五個證型：脈絡(luò)陰寒證，治宜溫陽散寒，活血通絡(luò)，方用陽和丸或金匱腎氣丸；脈絡(luò)血瘀證，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，方用血府逐瘀口服液；脈絡(luò)瘀熱證，治宜養(yǎng)陰清熱，活血解毒，方用復(fù)方丹參片或柴枳四逆散；脈絡(luò)熱毒證，治宜清熱解毒，活血通絡(luò)，方用四妙丸；氣血兩虛證，治宜益氣養(yǎng)血，方用八珍湯。訾紅霞［5］將本病分為四型，虛寒型：治以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，方藥當(dāng)歸四逆湯加味，若足趾冰冷，脈遲，舌苔白，邊有齒痕者，陽和湯加減；血瘀型：治以活血化瘀，方藥桃紅四物湯加味；熱毒型：治以清熱解毒，活血止痛，方藥四妙勇安湯或顧步湯加減；氣血兩虛型：治以養(yǎng)血益氣，方藥十全大補湯，或歸芪建中湯加減。楊其華等［6］將本病分為四型：虛寒型治宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，方用當(dāng)歸四逆湯加味；血瘀型治宜活血化瘀通絡(luò)，方用桃紅四物湯加味；熱毒型治宜清熱解毒，活血止痛，方用四妙勇安湯或顧步湯加減；氣血兩虛型治宜益氣養(yǎng)血通絡(luò)以十全大補湯或當(dāng)歸補血加味。唐麗［7］將本病分為三型：寒濕阻絡(luò)型治宜溫經(jīng)散寒益氣通絡(luò)，方藥為炮附子、白芍、黨參、甘草、丹參、紅花、水蛭等；濕熱毒盛型治宜清熱解毒養(yǎng)陰活血，方藥為銀花、蒲公英、玄參、生地黃、天花粉、麥冬、大黃、石斛等；氣虛血瘀型治宜益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰活絡(luò)，方藥為麥冬、五味子、炮附子、黨參、銀花、丹參、玄參等。

2 醫(yī)家特色

梁艷等［8］提出中醫(yī)特色治法—通和法治療TAO，通和法是通法與和法在臨床上合用的方法，通法指運用活血、化瘀、通絡(luò)等方法去除人體有形之邪而達(dá)到氣血運行通暢的目的，和法是通過和解或者調(diào)和的方法以達(dá)到祛邪扶正，調(diào)和人體陰陽的一種方法，該疾病不僅僅是累及肢體，主要原因是由于人體的臟器損傷所致，人體虛而不能抵擋外邪，導(dǎo)致寒邪化熱，火毒內(nèi)侵，直至骨髓，肉腐而致骨脫。門純德認(rèn)為大多數(shù)久治不愈的慢性病、疑難病患者，往往經(jīng)過了長期與疾病抗?fàn)幍倪^程，極大地?fù)p耗了自身的陽氣。因此，臨證時注重陽氣，長于溫運，方能取效［9］。血栓閉塞性脈管炎的治療便是興陽法的典型應(yīng)用。韓臣子認(rèn)為治療本病應(yīng)將內(nèi)外因相結(jié)合分析病機，以四妙勇安湯為主方，隨證加減。且認(rèn)為“血瘀證”是本病各種病因病機的共同歸屬，治療當(dāng)重用活血化瘀；而氣為血之帥，故酌加益氣補氣之品則有助于化瘀，“四妙勇安湯”本身具祛瘀之力［10］。祝紅宇等［11］認(rèn)為本病虛為本，寒邪瘀滯為標(biāo)，治療以調(diào)補氣血，補腎活血通絡(luò)為主，重用參、芪以補氣，推動血液在脈道正常的流通，鹿角膠、菟絲子、續(xù)斷、巴戟天以補腎壯陽益陰，雞血藤、毛冬青、丹參、王不留行、川芎以活血化瘀，舒經(jīng)活絡(luò)；炮干姜、白芥子以溫經(jīng)散寒，當(dāng)歸、黃芪以溫中益氣生血。袁慶明等［12］提出患者自控鎮(zhèn)痛配合中醫(yī)辨證治療早、中期血栓閉塞性脈管炎能快速減輕患者疼痛，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，從而改善患者因疼痛引起的焦慮和不穩(wěn)定情緒，提高治療效果。鄭學(xué)軍等［13］治療本病主張“脈道以通，氣血乃行，痼疾可愈”，并認(rèn)為脈管炎患者肢端皮膚紫黯，趺陽脈、太溪脈消失，疼痛劇烈，夜間尤甚，為血瘀重癥，非破瘀峻劑不足以消除瘀結(jié)，在眾多化瘀藥中，當(dāng)推蟲類藥之力為最，蟲類藥性善走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏逐搜剔，直達(dá)病所，常用蟲類藥有全蝎、水蛭、土元等。劉彩云［14］認(rèn)為閃這在濕熱型急性血管炎癥時期，應(yīng)以清熱利濕解毒為主，不宜使用過多活血化瘀藥，如果使用過多，可激發(fā)血管炎變，加快毒素吸收，使血小板黏附聚集性增高，而促使血液凝固性增高，血流緩慢而致血栓形成，加重肢體微循環(huán)障礙。

3 專方驗方

武擁等［15］用中藥“心痛Ⅱ號”（赤芍、黃芪、丹參、紅花、山楂等12味）治療血栓閉塞性脈管炎，結(jié)果治療組癥狀改善總有效率為93.8%，高于對照組的47.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），提示中藥是治療血栓閉塞性脈管炎的有效方法之一。王旭等［16］用五蟲通脈膠囊治療血栓閉塞性脈管炎135例，總有效率為91.9%，提示此藥對該病有促進(jìn)患肢血液循環(huán)，改善肢體缺血癥狀，控制病情發(fā)展的作用。邢有東［17］自擬通脈湯（黃芪30g，人參30g，鹿角膠10g，當(dāng)歸20g，川芎20g，紅花20g，雞血藤20g，血竭20g，牛膝15g，肉桂20g，延胡索20g，金銀花20g）治療血栓閉塞性脈管炎，在超聲多普勒、血流圖、動脈造影等檢查方面均有明顯改善。唐文生等［18］用溫陽通脈湯（炮附片12 g，白芍15g，白術(shù)18g，茯苓18g，生姜12g，潞黨參18g，甘草6g，丹參30g，紅花6g，水蛭18g，當(dāng)歸15 g，黃芪30g）治療血栓閉塞性脈管炎，對照組用西醫(yī)常規(guī)療法，治療組總有效率為85.71%，對照組為75.00%。兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。高香菊［19］研制的脈炎康膠囊（當(dāng)歸、紅花、金銀花、川芎、延胡索、水蛭等）治療血栓閉塞性脈管炎，總有效率為98%，諸藥合用，抗凝、擴管、消炎止痛于一體，標(biāo)本兼治，提高了療效，縮短了療程，減少了截肢率。焦守崗［20］自擬黃芪通脈湯（黃芪、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、桂枝、丹參、川芎、水蛭、熟地黃等）治療血栓閉塞性脈管炎，總有效率為88.9%，治療前后足背動脈血管內(nèi)徑、血流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。羅淑梅等［21］用脈絡(luò)寧注射液（主要成分：牛膝、玄參、石斛、金銀花）治療血栓閉塞性脈管炎60例，對照組右旋糖苷，結(jié)果治療組總有效率達(dá)90%，對照組總有效率為80%，脈絡(luò)寧治療血栓閉塞脈管炎有很好療效，其主要作用是清熱養(yǎng)陰，活血化瘀。王福蘭［22］自擬五花五藤湯治療血栓閉塞性脈管炎50例，總有效率為92%，治療后患部皮溫42例有所恢復(fù)，肢體電阻圖18例缺血改善，多普勒血管超聲顯示24例血供增加，6例暢通復(fù)脈。王江等［23］用逐瘀通脈膠囊（由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成）治療血栓閉塞性脈管炎，總有效率為95%，證明逐瘀通脈膠囊能改善缺血下肢的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收以及創(chuàng)面愈合，是治療血栓閉塞性脈管炎的理想藥物。白生海等［24］用金青玄七丸（散、膏）內(nèi)服合并外浴、外敷治療血栓閉塞性脈管炎54 例，總有效率為92.59%，創(chuàng)造性地使用一種處方三種劑型進(jìn)行聯(lián)合治療的獨特療法，極大地提高了該病的治療效果。陳志光［25］應(yīng)用血脈通散（大黃8g，黃柏10g，蒼術(shù)10g，獨活5g，桑枝10g，牛膝10g，薏苡仁30g，秦艽10 g，威靈仙10g，川芎10g，丹參30g，紅花10g，川木瓜10g，土茯苓30g，毛冬青10g，地龍10g，琥珀3 g）治療血栓閉塞性管炎，結(jié)果顯示治療組治愈率58.3%，總有效率為97.2%，對照組治愈率30.6%，總有效率為86.1%，此方治療血栓閉塞性脈管炎療效確切，治愈率較高。

4 單味中藥

近年來，單味中藥提取物被廣泛用于臨床治療血栓閉塞性脈管炎，主要有川芎嗪注射液、葛根素注射液、丹參注射液、血塞通注射液、長白瑞香及有效成分瑞香素注射液等。胡培良［26］通過臨床觀察證實銀杏葉提取物可顯著升高患者一氧化氮（NO）含量，降低內(nèi)皮素（ET）含量，促進(jìn)血管舒張，抑制血栓形成。朱海林等［27］通過實驗發(fā)現(xiàn)白花丹參總丹參酮類化合物能明顯減輕模型大鼠患肢病變程度和范圍，減輕炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)血栓形成范圍，并能降低血清中血栓素B2（TXB2）、ET 含量，升高6－酮－前列腺素含量。梁大連等［28］通過實驗研究得出過山蕨7.2 mg／kg可顯著改善血栓性閉塞性脈管炎模型大鼠的癥狀，過山蕨總黃酮對大鼠血栓性閉塞性脈管炎有顯著治療作用。李密峰等［29］應(yīng)用鮮水蛭外敷（將采集到的成蟲活水蛭放入泥水盆中，用鑷子將水蛭取出，放入75%酒精溶液中浸泡30min，取出后，每10條加生大蒜1瓣，共搗成醬泥，將水蛭蒜肉泥加入適量雞蛋清，調(diào)勻后涂擦患處）治療血栓閉塞性脈管炎60例，療效滿意。張建勇等［30］實驗顯示雷公藤多苷片以1.5mg／（kg·d）劑量治療45d能抑制CD4＋升高CD4＋／CD8＋比值從而調(diào)控免疫功能，治療后較治療前TTS顯著升高?；瘌P等［31］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)鹿茸高劑量組的微血管密度（MVD）在用藥后均高于模型組和低劑量組（P ＜0.05），得出結(jié)論鹿茸可以促進(jìn)大鼠下肢缺血模型的毛細(xì)血管密度增加促進(jìn)血管新生。

5 外治法

5.1 中藥外洗 《醫(yī)學(xué)源流》云：“外科之法，最重外治”，本病亦是如此，外洗可使藥物直接發(fā)生作用，直接使藥物作用于患肢局部，使藥力集中，滲透入機體內(nèi)部，療效確切，且使用方便、毒副反應(yīng)少、安全性高，臨床運用中，確實取得了較好療效。馬同長用外洗1號方治療寒型者，主要藥物有肉桂、熟附子、川椒、桂枝、細(xì)辛、羌活、艾葉、蘇木、白芷、麻黃等；用外洗2號方治療血瘀，以當(dāng)歸、川芎、紅花、木瓜、丹參、赤芍、桂枝、伸筋草、絲瓜絡(luò)等為主組方，若肢體紅腫熱痛、肢體壞疽，采用外洗3號方清熱解毒，藥選金銀花、蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、當(dāng)歸、苦參、蒼術(shù)、白鮮皮、大青葉、土茯苓、乳香、沒藥、紫草等［32］。周瀟［33］用通脈逐瘀湯（桃仁、紅花、穿山甲、秦艽、獨活、當(dāng)歸各10g，黃芪12g，甘草6g）治療血栓閉塞性脈管炎效果顯著。張廣利［34］對于血栓閉塞性脈管炎脈絡(luò)血瘀證，常用活血散瘀湯外洗（當(dāng)歸尾30g，赤芍30g，桃仁30g，川芎30g，蘇木30 g，牡丹皮30g，紅花30g，枳殼20g，制乳香15g，制沒藥15g，元胡30g，丹參30g，牛膝15g，透骨草30g，伸筋草30g）以疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛。在使用熏洗方法時應(yīng)注意藥液溫度不可超過40 ℃，熏洗時間不宜過長；嚴(yán)重缺血肢體尚未建立側(cè)支循環(huán)前，宜慎用局部熏洗法［35］。

5.2 中藥外敷 常用外敷藥：生肌散適用于創(chuàng)面肉芽新鮮、膿液較少者；五五丹適用于創(chuàng)面壞死組織未脫落或有膿苔、分泌物較多者；京萬紅軟膏適用于創(chuàng)面壞死組織未脫落、肉芽欠新鮮者；生肌玉紅膏適用于瘡面肉芽組織生長緩慢，久不收口者。商月娥等［36］在脈絡(luò)寧的基礎(chǔ)上配合中藥濕敷治療血栓閉塞性脈管炎40例，療效明顯，其臨床控制率及總有效率均優(yōu)于對照組（P ＜0.01）。章練紅［37］用金黃散膏外敷治療血栓閉塞性脈管炎伴發(fā)皮膚潰瘍60例，治愈率達(dá)83.3%。

5.3 針灸治療 針刺治療對早期或中期脈管炎效果顯著，同時也是有效的止痛良法，主要可調(diào)節(jié)血管神經(jīng)功能，緩解血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，使自主神經(jīng)功能恢復(fù)平衡。有體針、耳針、電針、放血療法等。杜景辰等［38］用電針夾脊穴治療血栓閉塞性脈管炎30例，結(jié)果：電針夾脊穴治療后患者肢體冷感減輕，疼痛緩解，跛行距離延長，潰瘍面積變小、愈合。喬軍強［39］針刺脈根穴配合電針治療血栓閉塞性脈管炎12 例。操作方法：患者俯臥位皮膚常規(guī)消毒，于第2骶椎棘突下旁開3寸下5分凹陷處用28號5寸毫針直刺，用提插手法，針刺強度以患者能忍受為度，得氣后下肢有電麻感，由后側(cè)傳至足趾末端，另取一配穴。接通電針治療儀，選用疏密波頻S 60次／min左右，強度以產(chǎn)生明顯肌肉收縮而無關(guān)節(jié)活動為準(zhǔn)，留針40 min，隔天1次，20d為1個療程。治療1個療程后，痊愈7例，有效4例，無效1例，總有效率97%。

5.4 穴位埋植藥線療法 此療法是通過穴位主次相配，加上藥線的刺激，藥物的滲透、擴散作用，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，暢行氣血，強壯身體，調(diào)節(jié)機體平衡，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能，改善局部組織血供，增強和延續(xù)止痛作用。閻銀宗［40］用穴位埋植藥線法治療脫疽疼痛42例，操作方法：戴無菌手套，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，5%利多卡因穴位皮膚局部麻醉。將選擇好相應(yīng)長度的藥物羊腸線從腰穿針尖部置入針腔內(nèi)，刺入所選穴位。達(dá)到一定深度，有酸、麻、脹、痛感覺為得氣，得氣后將針芯從針尾置入，邊進(jìn)針芯邊退針，使藥線埋于皮下，針刺局部用毒紗布包扎。靈臺穴沿縱軸皮下平刺透至陽穴，埋線長5cm，腎俞穴直刺，埋線長2cm，委陽穴直刺，埋長3cm，所有患者均治療1 次。治療結(jié)果：顯效24例（57.14%），有效14例（33.33%），無效4例（9.52%），總有效率90.48%。

6 小結(jié)與展望

1908年LeoBuerger確定血栓閉塞性脈管炎為獨立性疾病以來，國內(nèi)外有一個共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為此病是男性青年特有的疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與科研的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)女性和40歲以上患者也在增多。目前此病發(fā)病原因尚不明確，復(fù)發(fā)率高，國外對本病的研究頗多，但治療效果較差，高位截肢率為28%［41］。經(jīng)過多年的臨床實踐，中醫(yī)在其病因病機的研究，及辨證論治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療TAO 手段豐富，有內(nèi)服、外敷、藥熨、藥熏、藥浸、針灸、穴位埋植藥線、中藥制劑以及身心調(diào)理的綜合治療。

中醫(yī)藥治療本病取得了較為滿意的療效，體現(xiàn)出中醫(yī)藥自身的優(yōu)勢和潛力，但臨床辨證分型復(fù)雜、診斷不規(guī)范、療效評定不統(tǒng)一、缺乏深入臨床研究，這些不足之處還是存在的，因此制定本病的中醫(yī)診斷、療效判定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為其首要任務(wù)，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，整理挖掘明確的經(jīng)典方藥、名家驗方，進(jìn)行藥物、組方的作用機制研究，從而揭示中醫(yī)藥治療本病的內(nèi)在機制，最終提高療效治愈本病。

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