甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的作用分析

余慶林

河南羅山縣第三人民醫(yī)院普外科 羅山 464200

在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，距離喉返神經(jīng)較近，很容易造成對喉返神經(jīng)的損壞，一側(cè)被損壞時(shí)，會造成患者聲音嘶啞，但一旦兩側(cè)都被損壞，可能會造成患者窒息，后果嚴(yán)重。喉返神經(jīng)損壞是甲狀腺手術(shù)中比較常見的一種并發(fā)癥，也是比較嚴(yán)重的一種。本文分析甲狀腺手術(shù)時(shí)，采用何種方法能夠更好地保護(hù)患者的喉返神經(jīng)不受損傷，保證患者的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生［1］?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013－01—06入院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者共120例，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)70例（觀察組），不顯露喉返神經(jīng)50例（對照組）。觀察組70例，男23例，女47例，平均年齡43.5歲；甲狀腺良性腫瘤22例，甲狀腺癌17例，甲狀腺功能亢進(jìn)14例，甲狀腺惡性淋巴瘤8例，胸骨后甲狀腺腫5例，甲狀腺炎4例。對照組50例，男15例，女35例，平均年齡41.3歲；甲狀腺良性腫瘤19例，甲狀腺癌14例，甲狀腺功能亢進(jìn)8例，甲狀腺惡性淋巴瘤4例，胸骨后甲狀腺腫3例，甲狀腺炎2例。

1.2手術(shù)方法醫(yī)生在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)前，先清楚了解人體甲狀腺周圍的神經(jīng)分布，特別是喉返神經(jīng)，小心進(jìn)行解剖，顯露喉返神經(jīng)?；颊哐雠P位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口。2組手術(shù)均緊貼甲狀腺固有被膜操作，手術(shù)分離甲狀腺在甲狀腺固有被膜和外科被膜間進(jìn)行［1］。根據(jù)患者要求手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。觀察組：先貼腺體切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，將腺體上動(dòng)脈雙重結(jié)扎并切斷，用同樣的方法緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷其中靜脈，將下級和側(cè)葉向內(nèi)向上牽引，在側(cè)葉背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，在此動(dòng)脈的深面沿著氣管和食管溝從淺到深分離，找到銀灰色線狀組織，并追查到環(huán)甲膜入喉處即可確定為喉返神經(jīng)。然后同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支，避開喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除術(shù)或次全切除術(shù)。甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)切除腺體約90%，殘留腺體大小如一拇指節(jié)可遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，不影響患者正常生理功能；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大患者，可適當(dāng)多保留一些，腺體后被膜應(yīng)盡量保留，以防止損傷喉返神經(jīng)。且手術(shù)縫合時(shí)不要進(jìn)針太深，以免縫住喉返神經(jīng)造成損傷。對照組：解剖甲狀腺韌帶、上動(dòng)脈和其中靜脈的方法與觀察組相同，然后處理甲狀腺下動(dòng)脈，在進(jìn)入腺體處緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈前后兩支，不顯露喉返神經(jīng)，根據(jù)患者病情做甲狀腺次全切或保留被膜行腺葉切除術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組共顯露喉返神經(jīng)130條，其中發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉不返神經(jīng)1例，均發(fā)自右側(cè)迷走神經(jīng)，未發(fā)生損傷。觀察組在顯露過程中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷3例（4.3%），其中2例發(fā)生暫時(shí)性損傷，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，1例發(fā)生永久性損傷，進(jìn)行喉返神經(jīng)的吻合治療術(shù)，術(shù)后隨訪2年仍未恢復(fù)。對照組手術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞16例（32%），4例出現(xiàn)喉不返神經(jīng)損傷；暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷6例，術(shù)后均恢復(fù)；因瘢痕造成聲音嘶啞2例，理療3個(gè)月后恢復(fù)；永久性損傷4例，均行喉返神經(jīng)吻合術(shù)，但聲音嘶啞情況均未改變，喉鏡檢查為聲帶麻痹。觀察組治療情況優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1喉返神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)喉返神經(jīng)起于迷走神經(jīng)干，左側(cè)起始于主動(dòng)脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉部，前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌，后支分布于喉內(nèi)的外展肌，右側(cè)右鎖骨下動(dòng)脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，繞此動(dòng)脈，然后沿氣管、食管間溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。左右迷走神經(jīng)下行至胸腔后分為左右喉返神經(jīng)，后分別繞主動(dòng)脈弓和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈下方上行，在甲狀腺下動(dòng)脈前、后和分支間走行，于甲狀軟骨下角前下方入喉，喉返神經(jīng)可以有多個(gè)入喉點(diǎn)［1］。喉返神經(jīng)在頸部的位置不恒定，變異是造成損傷的主要原因，變異常發(fā)生在右側(cè)喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)雖多在甲狀腺下動(dòng)脈后方上行，但也有在動(dòng)脈分支間穿過或跨動(dòng)脈前方，甚至與動(dòng)脈不發(fā)生關(guān)系。

3.2喉返神經(jīng)損傷的原因主要原因有［2］：（1）術(shù)者對喉返神經(jīng)解剖及變異知識不熟，對甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結(jié)病變所致的喉返神經(jīng)行程改變?nèi)狈α私猓虿僮骶?xì)，盲目止血，盲目鉗夾或縫扎等引起。（2）手術(shù)中使用電刀處理甲狀腺背側(cè)室造成神經(jīng)電灼傷。（3）如再次行甲狀腺手術(shù)者，甲狀腺可能已失去正常形態(tài)，神經(jīng)組織被瘢痕壓迫推擠，術(shù)中不能清晰辨認(rèn)喉返神經(jīng)，造成永久性損傷。（4）腫瘤侵犯或者甲狀腺功能亢進(jìn)患者因腺體充血腫大比較嚴(yán)重且腫瘤侵犯神經(jīng)，術(shù)中比一般腺體出血量大，手術(shù)分離困難，也可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。但甲狀腺手術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。Lahey于1938年首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率的觀點(diǎn)，因其解剖變異較多，常規(guī)解剖下的保護(hù)不充分，直視下操作才最安全，才能使甲狀腺切除更徹底。但也有學(xué)者認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)本身也會增加損傷機(jī)會，顯露過程中的分離和解剖操作也增加了出血的可能，鉗夾等止血過程大大增加了損傷喉返神經(jīng)的幾率。我們的體會是：缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，在行甲狀腺大部分切除時(shí)應(yīng)顯露喉返神經(jīng)，以減少損傷機(jī)會；體積較小的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大、功能亢進(jìn)、單純的甲狀腺瘤是否顯露喉返神經(jīng)兩者差異不大；體積較大的甲狀腺次全切除時(shí)和巨大甲狀腺瘤時(shí)甲狀腺葉全切除時(shí)，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以預(yù)防永久性損傷；對甲狀腺次全切除術(shù)體積不大的甲狀腺，可不必顯露喉返神經(jīng)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。

3.3甲狀腺手術(shù)中如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷喉減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防。我們總結(jié)的方法為：術(shù)者操作輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織；避免大塊進(jìn)行組織結(jié)扎，減少鈍性分離；盡量避免在甲狀腺外后方使用電刀，以免損傷喉返神經(jīng)；自行解剖甲狀腺下動(dòng)脈、靜脈和喉返神經(jīng)的關(guān)系，因此處變異較多，術(shù)者操作應(yīng)更加精細(xì)；因喉返神經(jīng)在甲狀腺上級有有個(gè)入喉點(diǎn)，所以在處理甲狀腺懸韌帶時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離氣管，靠近甲狀腺組織。

3.4喉返神經(jīng)損傷的治療喉返神經(jīng)損傷后的治療應(yīng)依具體情況針對性處理，手術(shù)后立即出現(xiàn)聲音嘶啞者，可能因喉返神經(jīng)被結(jié)扎、鉗夾而出現(xiàn)，需要再次手術(shù)才能解除；手術(shù)后3天左右出現(xiàn)聲音嘶啞者，可不進(jìn)行手術(shù)，多因水腫或血腫壓迫所致，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥和激素治療；如神經(jīng)離斷無損傷應(yīng)爭取纖維技術(shù)對端吻合；如4到6個(gè)月聲音仍沒有恢復(fù)者，應(yīng)考慮手術(shù)探查。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷一般采用非手術(shù)療法，如針灸、理療和口服維生素B1及B12等，同時(shí)進(jìn)行發(fā)聲治療，多數(shù)患者因健側(cè)聲帶的代償聲音嘶啞可逐步好轉(zhuǎn)。另有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺喉返神經(jīng)損傷患者即使是單側(cè)損傷，可產(chǎn)生通氣障礙，患者術(shù)后更易發(fā)生感染和心臟應(yīng)激反應(yīng)。故如條件允許發(fā)現(xiàn)患者喉返神經(jīng)損傷后一周內(nèi)進(jìn)行探查手術(shù)最合適，再次手術(shù)以首次手術(shù)后3到6個(gè)月為宜［3］。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是要求醫(yī)師熟悉掌握頸部解剖學(xué)知識，因喉返神經(jīng)出現(xiàn)變異的比例較高，醫(yī)師術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查，詳盡的術(shù)前檢查可以預(yù)先評估手術(shù)的難易程度，預(yù)測喉返神經(jīng)損傷的可能性。熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖關(guān)系，并了解變異和畸形結(jié)構(gòu)，對于防止喉返神經(jīng)損傷保證手術(shù)的順利、安全進(jìn)行具有非常重要的意義，否則會影響手術(shù)療效，嚴(yán)重?fù)p傷者會影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫物大小選擇切口，不可僅僅為了頸部美觀而局限于小切口，手術(shù)時(shí)醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)解剖、剝離，避免過分牽拉，盡量減少喉返神經(jīng)損傷的幾率［4］。通過本文兩組患者手術(shù)情況的對比發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是必要的，尤其對手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)師，顯露喉返神經(jīng)尤為重要，但顯露程度并非越多越好［5－6］，這需要具體情況具體分析。醫(yī)生應(yīng)在多次的手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸摸清喉返神經(jīng)的分布規(guī)律和走向特點(diǎn)，熟悉常見的幾種變異情況，手術(shù)時(shí)盡量耐心，動(dòng)作要輕柔，最大程度上做到完美解剖，防止對喉返神經(jīng)的誤傷。

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［5］徐宏立 .甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：70－71.

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