特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥2例報道

穆亞寧，任曉紅，張孝興，樊榮

特發(fā)性含鐵黃素沉著癥，是一種較少見的鐵代謝異常疾病，特點為廣泛的肺毛細血管出血，肺泡中有大量的含鐵血黃素沉著，并伴有缺鐵性貧血。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的咯血、氣促和貧血。本病為少見病，臨床表現(xiàn)多樣性，輔助檢查無特異性，基層醫(yī)生對本病認識不足，易導致誤診?，F(xiàn)報道2例兒童病例，探討該病臨床特點及診治情況。

1 病例資料

例1，患兒女，8歲。2010-10-08初診。主訴：咳嗽、痰中帶血絲6 d?；純? d前無明原因出現(xiàn)單聲咳嗽，喉中有痰，出現(xiàn)痰中帶血絲2次，無氣喘、憋氣，口服頭孢克洛、止咳糖漿2 d，癥狀無改善，發(fā)病第3天患兒出現(xiàn)發(fā)熱(未測體溫)，在縣醫(yī)院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.69×109/L，中性粒細胞78.11%，淋巴細胞18.02%，紅細胞3×1012/L，血紅蛋白70 g/L，血小板289×109/L。胸片提示雙側(cè)肺炎。既往曾因多次支氣管炎、支氣管肺炎在縣醫(yī)院住院治療4次，有咳嗽痰中帶血絲3次，有反復貧血史。3年前診斷為缺鐵性貧血，曾口服鐵劑治療。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸24次/分，體質(zhì)量35 kg。神志清楚，精神差，面色蒼黃，貧血貌，呼吸平穩(wěn)。瞼結(jié)膜蒼白，口唇淡紅，口周無發(fā)紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，雙肺底可聞及固定濕啰音。心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。輔助檢查：胸片示雙肺門影不大，雙肺紋理增重模糊，右肺下野可見斑片狀模糊影，心臟大小、形態(tài)未見明顯異常。心電圖示竇性心動過速。痰培養(yǎng)鏈球菌(+)；血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.6×109/L，中性粒細胞71.6%，淋巴細胞23.0%，紅細胞2.63×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板311×109/L。網(wǎng)織紅細胞0.110。支原體抗體1∶40。血沉20 mm/h。肝功：總膽紅素增高。腎功、電解質(zhì)基本正常。免疫球蛋白正常。心肌酶：CK-MB 14.0 U/L，CK 75.0 U/L，HBDH 365.0 U/L，LDH 625.0 U/L。降鈣素原陰性。痰培養(yǎng)示正常菌群。痰液高倍鏡：鐵銹色黏液痰，衣原體包涵體(+)，中性粒細胞增多，可見含鐵血黃素巨噬細胞。治療：入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索化痰，補充維生素等對癥治療。入院第3天，確診為特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。加用氫化可的松琥珀酸鈉抗炎治療4 d，改為口服醋酸潑尼松治療。1周后復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×109/L，中性粒細胞66.0%，淋巴細胞28.3%，紅細胞1.80×1012/L，血紅蛋白64 g/L，血小板64×109/L；網(wǎng)織紅細胞0.060。經(jīng)治療癥狀緩解、體征消失，支氣管肺炎達臨床治愈。出院繼續(xù)口服潑尼松治療。

例2，患兒男，4歲，2011-10-11初診。主訴：咳嗽、氣喘3 d，嘔血4 h。3 d前因受涼感冒，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，伴有低熱，并逐漸出現(xiàn)呼吸急促，在外院輸液治療2 d效果不佳，1 d前出現(xiàn)呼吸急促、氣短。4 h前出現(xiàn)惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，混有血性物，有暗紅色血塊。2年前患兒出現(xiàn)咳嗽氣喘在縣醫(yī)院診斷為喘息性支氣管炎，查血常規(guī)提示貧血，給予治療癥狀緩解，后多次出現(xiàn)咳嗽、氣喘，曾出現(xiàn)痰中帶血2次，以“支氣管炎，肺炎”住院治療5次，曾在外院查骨髓診斷為“缺鐵性貧血”并間斷口服抗貧血藥，貧血時輕時重。既往無胃病史，無血便及黑便。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏126次/分，呼吸50次/分，體質(zhì)量15 kg。神志清楚，精神差，面色蒼黃，貧血貌，呼吸急促。雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖降t，口周無發(fā)紺，咽部充血，雙扁桃體未見腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，雙肺底可聞及固定濕啰音。心率126次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。輔助檢查：胸片示雙肺紋理增重模糊，雙下肺可見斑片狀模糊影，心臟大小、形態(tài)未見明顯異常。入院后予氧療，西力欣抗感染，靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉及布地奈德、沙丁胺醇霧化抗炎平喘對癥治療。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.6×109/L，中性粒細胞70.6%，淋巴細胞24.0%，紅細胞2.60×1012/L，血紅蛋白61 g/L，血小板302×109/L；網(wǎng)織紅細胞0.150。支原體抗體1∶20。血沉18 mm/h。肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)基本正常。免疫球蛋白、降鈣素原正常。痰液及胃液高倍鏡檢查：含鐵血黃素巨噬細胞，明確診斷為特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，用氫化可的松琥珀酸鈉抗炎治療5 d，癥狀改善，呼吸平穩(wěn)，予以口服醋酸潑尼松治療。1周后復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.7×109/L，中性粒細胞62.0%，淋巴細胞30.3%，紅細胞2.70×1012/L，血紅蛋白66 g/L，血小板121×109/L。網(wǎng)織紅細胞0.070。經(jīng)治療癥狀緩解、體征消失，支氣管肺炎達臨床治愈。出院繼續(xù)口服潑尼松治療。

2 討論

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥5歲前發(fā)病居多，有文獻報道與胃食管反流有關(guān)的病例，也有報道與牛奶過敏、真菌等因素有關(guān)[1]。臨床研究部分與免疫有關(guān)，但無系統(tǒng)性結(jié)論。據(jù)病理變化分3期，急性期表現(xiàn)為肺組織呈棕黃色實變，肺泡上皮細胞增生，肺泡腔內(nèi)有不同程度出血。慢性期病理改變主要是肺泡間質(zhì)大量含鐵血黃素沉著，肺泡間質(zhì)纖維組織增生，小葉間隔及肺泡壁增厚，病變多為雙側(cè)性，反復發(fā)作后期部分肺泡壁斷裂，存有大量含鐵血黃素的巨噬細胞可能壞死，溢出含鐵物質(zhì)，破壞基底膜組織，進一步引起肺泡內(nèi)出血。肺內(nèi)纖維化可形成肺內(nèi)高壓而繼發(fā)左心或右心肥大甚至有肺心病。后遺癥期表現(xiàn)為肺內(nèi)形成廣泛的間質(zhì)纖維化，電鏡檢查肺泡毛細血管失去正常結(jié)構(gòu)呈灶性破裂，并有膠原纖維沉積[2]。

本病有以下特點，反復呼吸道感染，發(fā)熱、咳嗽、氣喘，咳血，嘔血或胃液中有陳血，小細胞低色素性貧血；胸片有急或慢性浸潤。主要臨床癥狀急性期，常見面色蒼白，乏力，咳嗽、氣喘、痰中帶血、嘔血，可見呼吸急促、發(fā)紺、心率快。肺部可聞呼吸音減低或干濕啰音。肺部X線可見云絮狀陰影一般右側(cè)較多，亦可呈毛玻璃樣改變。慢性期表現(xiàn)為反復發(fā)作，慢性咳嗽、低熱、胸痛、哮喘，小細胞低色素性貧血，X線胸片呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋理粗重，可見境界不清的細網(wǎng)狀、網(wǎng)粒狀或粟粒狀陰影。后遺癥期由于反復出血已形成廣泛的肺間質(zhì)纖維化?？捎胁煌潭鹊姆喂δ懿蝗?，可見肝脾大，杵狀指趾，X線胸片顯示紋理增多粗糙，呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋理粗重，可有小囊樣透亮區(qū)或纖維化，并可有肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺心病等。有報道高分辨率CT在顯示兒科肺間質(zhì)性疾病的網(wǎng)狀陰影、小結(jié)節(jié)陰影、毛玻璃樣陰影病變時優(yōu)于常規(guī)CT和X線平片[3]。

治療上仔細尋找可能的病因及誘因，如有牛奶過敏，或其他食物過敏，盡量避免食用，急性期給予氧療，靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情穩(wěn)定后給予口服強的松，激素治療無效者可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。對重癥型可用部分置換血漿療法以改變患兒的免疫狀態(tài)。如藥物無效，又有明顯溶血反應、脾功能亢進及血小板減少者少數(shù)病例可考慮脾切除術(shù)。慢性期口服小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療，可試用中藥，用活血化瘀及促進免疫功能的方劑，還可給予去鐵藥物。

2例患兒均有反復呼吸道感染史，多次以支氣管炎、肺炎住院治療，病史中有痰中帶血絲，慢性貧血，查痰肺含鐵血黃素細胞給予確診。例2有嘔血，患兒不會吐痰，急性肺出血后，血性物隨痰液吞咽至胃內(nèi)，引起嘔血。病例1曾誤診4年，病例2誤診2年，均誤診為支氣管肺炎、支氣管炎加貧血。誤診原因，本病為少見病，臨床表現(xiàn)多樣性，輔助檢查無特異性，對該病認識不足，基層醫(yī)生對本病認識不足，把呼吸道癥狀與貧血未聯(lián)系起來，導致誤診時間長。因此凡在臨床中遇到反復呼吸道感染合并貧血患兒要仔細詢問病史，有痰中帶血絲，要高度懷疑此病，部分患兒無咳血痰，僅表現(xiàn)為嘔血，這時反復查痰中或胃液含鐵血黃素細胞可確診，如痰液找含鐵血黃素細胞困難，應積極做支氣管鏡檢查支氣管肺泡灌洗液涂片檢查。如果想到該病，確診不難，盡早治療，控制急性發(fā)作，改善預后。

[1] 潘玲麗,陳婷婷,高舉，等.小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥46例臨床分析[J].華西醫(yī)學,2005,20(4):726-727.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1243.

[3] 徐曄，余國容，余世才，等.兒童特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的影像學分析:比較X線與CT的診斷價值[J].放射學實踐,2006,21(7):739-741.

(收稿日期：2013-10-14)