機(jī)械通氣下使用肺表面活性物質(zhì)治療極低體重早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征及護(hù)理

陳愛蓮

呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,NRDS)是早產(chǎn)兒中常見的疾病，是因缺乏肺表面活性物質(zhì)所致，約占早產(chǎn)兒死亡原因的50%[1,2]?；純号R床主要以呼吸困難與衰竭為主要表現(xiàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示體質(zhì)量低于1 500 g的早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的比例可高達(dá)56%[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道臨床使用肺表面活性物質(zhì)(pu1monary surfactant，PS)是治療NRDS的主要方式[4]。近年來機(jī)械通氣治療也逐漸成為NRDS治療的常用方式[5，6]。本文對(duì)128例極低體重早產(chǎn)兒NRDS的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討機(jī)械通氣聯(lián)合PS對(duì)其治療的積極作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-10/2013-10廣西壯族自治區(qū)平果縣人民醫(yī)院新生兒科收治的極低體重早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS患兒128例，根據(jù)治療方式分組，其中65例采用機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療，為觀察組，其余63例僅行機(jī)械通氣治療，為對(duì)照組。觀察組中男39例，女26例；平均胎齡(30.25±1.86)周；平均體質(zhì)量(1 267±128)g；NRDS分級(jí)，I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組中男38例，女25例；平均胎齡(31.13±1.90)周；平均體質(zhì)量(1 282±131)g；NRDS分級(jí)，I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)4例。兩組在性別、年齡、胎齡、體質(zhì)量、NRDS分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性心臟病、胎糞吸入性肺炎、宮內(nèi)嚴(yán)重感染者；(2)有嚴(yán)重先天畸形者。

1.5 治療方法 兩組均進(jìn)行機(jī)械通氣，并依據(jù)患兒臨床病癥與血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣的上機(jī)指征：(1)在吸入氧濃度(FiO2)為0.6時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于5 kPa或經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)低于85%，臨床被確診為NRDS的患兒；(2)嚴(yán)重呼吸性酸中毒，患兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6 kPa[8]；(3)患兒呼吸反復(fù)出現(xiàn)暫停或是其心跳與呼吸驟停，復(fù)蘇后又不能自主恢復(fù)呼吸。觀察組采用機(jī)械通氣與PS共同治療方式，PS來自意大利凱西制藥公司?；純撼錾?2 h內(nèi)PS按100 mg/kg一次性給藥?；純喝⊙雠P體位在1 min內(nèi)注入PS并行1～3 min氣囊加壓給氧。若臨床未見其有明顯的呼吸障礙，注意在6 h內(nèi)不得對(duì)患兒進(jìn)行拍背和行氣道內(nèi)吸痰。兩組常規(guī)治療方式相同。

1.6 護(hù)理方法 將患兒置于搶救臺(tái)后吸痰，氣管插管，PS吸入無菌注射器經(jīng)氣管插管緩慢送至氣管下部右主支氣管處，1～3 min復(fù)蘇囊加壓呼吸。依據(jù)患兒體質(zhì)量與胎齡等狀況選擇適宜氣管導(dǎo)管，將患兒頭稍微后仰后插管，管深以導(dǎo)管起始距氣管分叉處2～3 cm以及其雙側(cè)肺呼吸音對(duì)稱為準(zhǔn)，氣管導(dǎo)管位置準(zhǔn)確性需通過胸片確定。避免吸痰擦傷黏膜，氣管加溫濕化，應(yīng)避免其頭部擺動(dòng)，對(duì)患兒進(jìn)行翻身拍背等處理。加強(qiáng)對(duì)患兒不同時(shí)段血?dú)夥治?，測其各項(xiàng)生命體征。當(dāng)生命體征與血?dú)夥治龇€(wěn)定，獨(dú)自完成呼吸，可停機(jī)械通氣。在拔管前4 h內(nèi)應(yīng)對(duì)患兒禁食，拔管前30 min給予靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg，充分吸痰與清潔呼吸道，拔出導(dǎo)管并加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)。

1.7 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組最大吸氣峰壓(PIP)時(shí)間、高平均氣道壓(MAP)時(shí)間、高FiO2時(shí)間及上機(jī)時(shí)間[9]；(2)觀察兩組住院時(shí)間、死亡與致殘率及其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 呼吸機(jī)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn) PIP>20 cm H2O、MAP>12 cm H2O、FiO2>0.4判定為高于正常值。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)參數(shù)與上機(jī)時(shí)間對(duì)比 見表1。

表1 兩組呼吸機(jī)參數(shù)與上機(jī)時(shí)間對(duì)比±s)

表1結(jié)果表明，觀察組患兒呼吸機(jī)參數(shù)PIP、MAP、FiO2及其上機(jī)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組住院時(shí)間與死亡率、致殘率對(duì)比 見表2。

表2 兩組住院時(shí)間與死亡率、致殘率對(duì)比

表2結(jié)果表明，觀察組住院時(shí)間、死亡率與致殘率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比表[n(%)]

3 討論

NRDS最重要的原因是缺乏PS引起的[10]。胎兒在母體自22～26周起，肺泡被分化為Ⅰ與Ⅱ型上皮細(xì)胞，由肺Ⅱ型上皮細(xì)胞合成的PS，其具有降低人體肺泡表面張力，促使機(jī)體進(jìn)行正常呼吸的功能。人體一旦缺乏PS，將致使肺泡被壓縮而引起血液在肺內(nèi)發(fā)生分流，從而影響了肺內(nèi)氧合功能和發(fā)生NRDS。胎兒在母體35周后PS將明顯增多，但早產(chǎn)兒尤其是不足35周的早產(chǎn)兒，因其機(jī)體各部分尚未完全發(fā)育，肺合成PS也較少，這就增加了發(fā)生NRDS的概率。臨床通過給予外源性的PS可迅速增強(qiáng)患兒肺泡的順應(yīng)性，改善其肺內(nèi)氧合功能與防止其他病變。臨床注意患兒除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道梗阻現(xiàn)象，一般不主張氣管抽吸，盡量實(shí)施按需吸痰方式，以免增加患兒氣道分泌物引發(fā)肺部感染。早產(chǎn)兒免疫功能低下，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[11]。體現(xiàn)機(jī)械通氣治療成效的不可或缺的環(huán)節(jié)是保證患兒呼吸通道無阻礙。臨床應(yīng)首先設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)并密切觀察其是否正常工作，若出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。加強(qiáng)對(duì)患兒氣道護(hù)理，避免吸痰擦傷黏膜，氣管加溫濕化以防痰液堵塞氣道與并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理全程的密切觀測，患兒吸痰時(shí)應(yīng)避免其頭部擺動(dòng)，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行翻身拍背等處理以減少吸痰次數(shù)。臨床給予PS用藥前后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒不同時(shí)段血?dú)夥治?。同時(shí)密切監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征并對(duì)監(jiān)測情況進(jìn)行記錄。適當(dāng)提升呼吸頻率是預(yù)防肺氣壓傷的重要手段，疑似氣漏等高?；純簯?yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并及時(shí)拍片確診，以便及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，采用高頻振蕩通氣可加強(qiáng)氧合作用。若患兒臨床生命體征與血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)趨于穩(wěn)定，且感染被有效抑制，呼吸功能體現(xiàn)為明顯改善并能獨(dú)自完成呼吸，可考慮停止機(jī)械通氣。

本院對(duì)65例患兒采用機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒呼吸機(jī)參數(shù)PIP、MAP、FiO2、上機(jī)與住院時(shí)間、死亡率與致殘率、并發(fā)癥總發(fā)生率各項(xiàng)均明顯低于對(duì)照組，可見采用機(jī)械通氣聯(lián)合PS方式對(duì)早產(chǎn)NRDS患兒進(jìn)行治療，增強(qiáng)了患兒肺泡的順應(yīng)性與改善了其肺功能，對(duì)療效的提升及預(yù)后均明顯高于僅使用機(jī)械通氣治療的對(duì)照組，且該種治療方式無明顯副作用。這就與楊一民等[12]研究結(jié)論完全一致。

總之，采用機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療極低體重早產(chǎn)兒NRDS，可明顯改善患兒呼吸機(jī)條件，有利于縮短上機(jī)與住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善預(yù)后，但臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理，以防發(fā)生意外。

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(收稿日期：2013-12-06)