川崎病再發(fā)2例報(bào)告

楊柏鳳，張乾忠

川崎病是小兒時(shí)期一種較常見的發(fā)熱性、出疹性疾病，其病理基礎(chǔ)是由免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。近年來(lái)全國(guó)各地報(bào)告的川崎病病例有增多趨勢(shì)，其中少數(shù)為川崎病再發(fā)病例。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的川崎病再發(fā)病例發(fā)生率為2%～3%[1-3]，川崎病再發(fā)2次或以上少見。川崎病再發(fā)病例有其臨床特點(diǎn)，已引起兒科醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)將2006/2011本院收治的川崎病再發(fā)病2例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 李某，男，18個(gè)月。患兒于入院前13 d開始發(fā)熱、咳嗽，伴雙眼球結(jié)膜發(fā)紅。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用青霉素、紅霉素等進(jìn)行抗炎治療。3 d后雙眼球結(jié)膜發(fā)紅消退，繼之出現(xiàn)口唇潮紅、干裂。病程中雙下肢曾出現(xiàn)紅色皮疹，后自行消退，否認(rèn)手足硬腫或脫皮。病后一直應(yīng)用抗生素，但仍反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來(lái)本院?；純喊肽昵耙蚍磸?fù)發(fā)熱、眼紅、頸淋巴結(jié)腫大在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為川崎病，曾用過(guò)靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)和阿司匹林治療，好轉(zhuǎn)出院。當(dāng)時(shí)做心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。1個(gè)月各種化驗(yàn)恢復(fù)正常。

入院查體：體溫38 ℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，體質(zhì)量12 kg。精神可，呼吸平穩(wěn)，無(wú)皮疹，頸側(cè)淋巴結(jié)不大，雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，咽充血，扁桃體不大，未見滲出物?？诖匠奔t，可見皸裂。雙肺未聞及干濕啰音。心音有力、律齊，心率120次/min，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝脾未觸及，四肢關(guān)節(jié)不腫，肌力正常，手足指趾端未見脫皮。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.3×109/L，中性粒細(xì)胞70%，淋巴細(xì)胞19%，血紅蛋白107 g/L，血小板計(jì)數(shù)813×109/L，C反應(yīng)蛋白71.9 mg/L，血沉84～88 mm/h；肝功：白蛋白33.9 g/L，余正常；肺炎支原體抗體1∶80(+)；腎功、心肌酶譜正常；風(fēng)濕系列：抗核抗體(ANA)(-)，抗雙鏈DNA(DSDNA)(-)，抗SM抗體(-)，抗SSA(-)，抗SSB(-);心臟超聲檢查(入院后第5天)：右冠狀動(dòng)脈起始部可見二處呈瘤樣局限性擴(kuò)張，內(nèi)徑分別為6.5、4.5 mm，左冠狀動(dòng)脈起始部擴(kuò)張內(nèi)徑3.1～3.5 mm，左前隆支擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)徑為3.4～3.8 mm；胸部DR正側(cè)位片：心肺未見異常。

住院診治經(jīng)過(guò)：入院后診斷川崎病，給予靜脈滴注IVIG 5.0 g/d(400 mg/(kg·d))連用3 d，同時(shí)伍用阿司匹林30 mg/(kg·d)口服，每日分3次服用；潘生丁口服每次12.5 mg，每日3次，入院后第2天熱退，第5天好轉(zhuǎn)出院，帶阿司匹林及潘生丁出院觀察。

1.2 病例2 李某，男，33個(gè)月?；純河谌朐呵? d開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，口服美林后可臨時(shí)退熱，伴咳嗽。病后曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，靜脈滴注頭孢呋辛(明可欣)2 d，仍反復(fù)發(fā)熱。2 d前周身出現(xiàn)紅色皮疹，伴癢感，口服撲爾敏效果不佳。為進(jìn)一步診治入院?；純?年前曾有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大等，經(jīng)檢查診斷為川崎病，用過(guò)IVIG和阿司匹林治療，已愈。

入院查體：體溫39.6 ℃，脈搏130次/min，呼吸25次/min，血壓80/50 mm Hg，體質(zhì)量15 kg。精神可，呼吸稍促。周身散在栗粒大小丘疹、紅斑。頸側(cè)可捫及黃豆大小淋巴結(jié)。雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，口唇潮紅、干裂、結(jié)痂。咽赤，扁桃體Ⅱ度大。兩肺未聞及干濕啰音。心音有力、律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝脾未觸及。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，肌力正常。手足潮紅、硬腫不顯，無(wú)脫皮。肛周皮膚無(wú)脫皮。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.38×109/L，中性粒細(xì)胞90.7%，血紅蛋白108 g/L，血小板計(jì)數(shù)361×109/L，C反應(yīng)蛋白45.6 mg/L，降鈣素原0.14 g/L；IgE 187.0 IU/mL(正常值0～60 IU/mL)；肝功、腎功、心肌酶譜、血離子化驗(yàn)值均在正常范圍；病毒抗體、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體均陰性；入院第7天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.65×109/L，中性粒細(xì)胞57.6%，血紅蛋白112 g/L，血小板計(jì)數(shù)594×109/L。入院第5天心臟超聲檢查：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常，左心室射血分?jǐn)?shù)66%，左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.5 mm，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.4 mm，未見局限性擴(kuò)張。胸部DR正側(cè)位片：心肺未見異常。入院后第4天因右膝關(guān)節(jié)腫脹攝右膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位片，顯示右關(guān)節(jié)腔積液。

住院診治經(jīng)過(guò)：患兒住院后按感染性發(fā)熱診治，給予美羅培南靜脈滴注，每次0.25 g，每日2次。3 d后熱不退，體溫時(shí)達(dá)39.5 ℃，加用地塞米松3 mg靜脈滴注，每日1次，發(fā)熱有所緩解，最高體溫降至38 ℃左右。入院后第10天(病后第13天)患兒雙手拇指、食指指端出現(xiàn)脫皮，結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查所見，診斷為不完全川崎病，給予IVIG每日12.5 g(1.0 g/(kg·d))連用2 d，同時(shí)伍用阿司匹林口服，每次100 mg，每日3次，第2天熱退，觀察體溫5 d均正常，一般狀良好，帶阿司匹林出院觀察。

2 討論

國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的川崎病再發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用日本的定義[1,2]：臨床表現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病的臨床癥狀和體征消失2個(gè)月以上，初次發(fā)病的異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果已恢復(fù)正常。筆者認(rèn)為在臨床實(shí)際工作中若診斷川崎病再發(fā)病例應(yīng)慎重，并需注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：(1)診斷的前提是有川崎病的既往史。對(duì)初發(fā)病例在院外確診者，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)當(dāng)時(shí)的臨床資料，以便確定川崎病診斷是否成立；(2)兩次發(fā)病之間須有一定的間隔期；(3)再次發(fā)病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查須符合川崎病(包括不完全川崎病)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)具備以上3點(diǎn)才能診斷川崎病再發(fā)。本組例1、例2既往都有川崎病病史，復(fù)核相關(guān)資料川崎病診斷無(wú)疑；兩次發(fā)病的時(shí)間相隔分別為半年和1年，均超過(guò)2個(gè)月以上；例1第2次發(fā)病院外熱程13 d，病后曾有雙眼結(jié)膜充血、口唇潮紅、皸裂，皮疹等表現(xiàn)。心臟超聲顯示右冠狀動(dòng)脈有2處呈瘤樣局限性擴(kuò)張，左冠狀動(dòng)脈也有2處局限性擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白顯著升高(71.9 mg/L)、血沉明顯增快(84～88 mm/h)、恢復(fù)期血常規(guī)顯示血小板顯著增高(813×109/L)也支持川崎病診斷；例2，第2次發(fā)病院外熱程4 d，入院后雖經(jīng)靜脈滴注美羅培南3～4 d患兒仍反復(fù)發(fā)熱，查體可見周身散在丘疹和紅斑、口唇潮紅伴皸裂，入院后第10天(發(fā)病后第13天)出現(xiàn)雙手指端脫皮。盡管心臟超聲檢查未見冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，仍可診斷為不完全川崎病。綜合上述，本組2例符合川崎病再發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或定義。

既往的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，川崎病再發(fā)病例多發(fā)生在3歲以下嬰幼兒，且以男性為多，男女患兒比例約為(2.3～2.7)∶1，臨床癥狀和體征較初發(fā)川崎病相對(duì)不顯著，病情輕、熱程短[1,2,4,5]。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常改變也不如初發(fā)者明顯。川崎病再發(fā)病例易發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷。從本組2例臨床資料看，例1 18個(gè)月，例2 33個(gè)月，均小于3歲，2例皆為男孩。但從臨床表現(xiàn)比較初發(fā)和復(fù)發(fā)，本組2例熱程并無(wú)明顯縮短，例1院外熱程已13 d，例2院外和入院后總熱程也達(dá)12 d之久，均經(jīng)靜脈滴注IVIG后熱才消退。例2再發(fā)時(shí)表現(xiàn)為不完全川崎病，早期除發(fā)熱外只有皮疹及口唇潮紅干裂，故未能及時(shí)確診，當(dāng)患兒住院第10天出現(xiàn)雙手指端脫皮時(shí)才考慮為不完全川崎病的診斷。從這個(gè)角度說(shuō)川崎病再發(fā)病例臨床表現(xiàn)有時(shí)可能不典型，癥狀和體征相對(duì)較少或較輕。本組例1川崎病初發(fā)時(shí)經(jīng)心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常，但當(dāng)川崎病再發(fā)時(shí)，心臟超聲顯示右冠狀動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤及左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，表明川崎病再發(fā)易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷，可能與多次血管炎有關(guān)，由于川崎病再發(fā)是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的高危因素，因此對(duì)川崎病再發(fā)病例應(yīng)注意隨訪，以便及早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變。

川崎病再發(fā)病例的治療基本上同川崎病初發(fā)病例。需應(yīng)用IVIG，劑量按2 g/kg單劑給予，也可按1 g/kg，連用2 d。川崎病再發(fā)病例也有對(duì)IVIG治療無(wú)反應(yīng)者，一旦發(fā)生可重復(fù)給予IVIG，或加用糖皮質(zhì)激素。阿司匹林和潘生丁的應(yīng)用同川崎病初發(fā)病例。本組例1、例2給予靜脈滴注IVIG和口服阿司匹林后熱退，其他癥狀和體征也隨之有好轉(zhuǎn)。例1因血小板813×109/L，另給予潘生丁抗血小板治療。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于川崎病再發(fā)的病例資料相對(duì)較少，多數(shù)為零散報(bào)告[2,4,6,7]，尚缺乏川崎病再發(fā)病例的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查資料，今后需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究，提高對(duì)川崎病再發(fā)病例的診治水平，加強(qiáng)對(duì)川崎病的隨訪觀察，減少對(duì)心血管的損傷。

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(收稿日期：2013-12-23)