肩胛骨垂直切口治療肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

鄭旭欣，徐建武，章友忠

肩胛骨垂直切口治療肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

鄭旭欣，徐建武，章友忠

肩胛盂骨折；內(nèi)固定；手術(shù)切口

肩胛盂骨折臨床上比較少見(jiàn)，約占肩胛骨骨折的1%。由于肩胛骨被周?chē)鷱?qiáng)大的前后肌群呈“夾板式”包繞，結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)固且血液供應(yīng)充分，絕大部分可采用非手術(shù)治療。但肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折手術(shù)治療能夠獲得明顯的效果[1]，文獻(xiàn)多采用Judet肩胛骨倒“L”形后側(cè)入路。自2010年3月—2013年9月，我們采用肩胛骨垂直切口手術(shù)治療肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折17例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共17例，男12例，女5例；年齡24～59歲，平均35歲。墜落傷5例，重物砸傷2例，車(chē)禍傷10例。合并肋骨骨折8例、鎖骨骨折3例、四肢骨折3例、腦外傷2例，伴有糖尿病3例。按Ideberg分型，IB型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，V型2例。骨折至手術(shù)時(shí)間4～7 d。

1.2 治療方法 全麻，側(cè)臥位，傷肢朝上。沿肩峰后角至肩胛下角做一垂直切口，長(zhǎng)約10～15 cm。深筋膜面剝離，暴露整個(gè)岡下窩，其下方為三角肌、岡下肌，外側(cè)緣為小圓肌、大圓肌。沿肩胛岡切斷三角肌且向外翻，沿岡下肌、小圓肌間隙鈍性分離，切開(kāi)骨膜。骨膜下剝離充分，暴露肩胛骨外側(cè)緣、肩胛頸盂、肩關(guān)節(jié)囊后側(cè)。注意保護(hù)由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經(jīng)，在剝離肩胛頸外緣時(shí)，注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。為清晰顯露肩胛盂部的復(fù)雜骨折，對(duì)岡下肌進(jìn)一步剝離牽開(kāi)，切開(kāi)肩關(guān)節(jié)囊，暴露肩關(guān)節(jié)。清除掉骨折端及關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊，準(zhǔn)確復(fù)位肩胛頸及肩胛盂骨折。術(shù)中出血50～100 mL。

克氏針臨時(shí)固定盂、頸部和體部外側(cè)緣，運(yùn)用一枚或多枚螺釘或空心釘固定累及關(guān)節(jié)面骨折的肩胛盂。將重建鋼板預(yù)彎塑形，以適應(yīng)不規(guī)則的骨嵴。鉆孔上螺釘，鋼板固定。在準(zhǔn)確解剖復(fù)位及內(nèi)固定后，用電鉆在肩胛岡上鉆孔，用可吸收縫線將剝離的三角肌肉縫合。

術(shù)后用懸吊帶或三角巾懸吊保護(hù)傷肢1～2周，開(kāi)始做擺臂鍛煉。術(shù)后3周逐漸增加輔助鍛煉，并開(kāi)始主動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

17例得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，骨折愈合時(shí)間10～14周。X線片示肩胛骨骨性愈合良好，復(fù)位關(guān)節(jié)面平整未發(fā)生明顯移位，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)滑出及關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象。與健側(cè)肩關(guān)節(jié)相比，患肩功能恢復(fù)，患肢肌力恢復(fù)正常，生活和工作能力恢復(fù)。2例有肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。按照Hardegger等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，肩周無(wú)疼痛，外展肌力Ⅴ級(jí)。良2例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級(jí)。

3 討論

肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，呈不規(guī)整三角形，分二面三緣，前面微凸，與胸后上壁相適應(yīng)。不僅有保護(hù)胸腔的作用，還有固定上肢的作用。在上臂上舉整個(gè)過(guò)程中，2/3的活動(dòng)發(fā)生在肩關(guān)節(jié)，1/3的活動(dòng)發(fā)生于肩胛胸壁之間。肩胛胸壁之間雖不具備典型的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，但卻提供相當(dāng)于關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。頸盂部骨折多由肱骨傳導(dǎo)來(lái)的間接暴力所致，該處骨折多為嵌插性和粉碎性，而發(fā)生明顯骨折移位。

對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的肩胛盂骨折，臨床保守治療能夠獲得滿意的療效。手術(shù)治療的指證包括移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)周?chē)钦?，這種骨折容易發(fā)生延遲愈合、畸形愈合或功能損失，減少關(guān)節(jié)部同一性，保持肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂的中心可獲得早期恢復(fù)，阻止創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，為功能恢復(fù)提供最佳機(jī)會(huì)。對(duì)于下列情況的肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折建議手術(shù)治療：⑴骨折間隙≥4 mm；⑵關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥4 mm；⑶肩胛頸骨折角≥40°；⑷伴肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體骨折或浮動(dòng)肩等[2]。

肩胛骨的大部分骨質(zhì)均較薄弱，但肩胛頸外緣骨質(zhì)構(gòu)造較堅(jiān)強(qiáng)，極適用于安置內(nèi)固定物。簡(jiǎn)單的累及關(guān)節(jié)盂頸部骨折可用螺釘內(nèi)固定，盂頸部嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后，單用螺釘固定勢(shì)必會(huì)造成頸部變短，骨折難以良好對(duì)位。故肩胛骨外側(cè)緣鋼板可起到對(duì)骨折拉攏或支撐作用，若肩胛盂頸上部也有骨折，還可以在頸肩胛岡處放置短鋼板。因肩胛骨前后均有肌肉包繞，骨折內(nèi)固定后不存在前后移位問(wèn)題，重建鋼板可以在各方向折彎以適應(yīng)肩胛骨不平整的骨嵴，鋼板符貼后易于垂直鉆孔及上螺釘。

傳統(tǒng)的Judet肩胛骨倒“L”形后側(cè)入路是在皮膚上做一彎曲切口，起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內(nèi)緣，呈弧形至肩胛骨下角。常因出血干擾手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。肩胛岡及肩胛體骨質(zhì)菲薄，不能放置內(nèi)固定物，只有沿肩胛骨外側(cè)緣骨嵴放置內(nèi)固定物。因而沒(méi)有必要將整個(gè)肩胛骨暴露出來(lái)，采用沿肩峰后角至肩胛下角垂直切口入路，同樣能夠充分顯露肩關(guān)節(jié)盂頸及肩關(guān)節(jié)周?chē)?，不影響?duì)肩胛骨累及關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)固定，切口僅暴露出肩關(guān)節(jié)及肩胛骨外側(cè)緣骨嵴，分離三角肌、岡下肌和小圓肌的外側(cè)部，而沒(méi)必要暴露出岡下肌和小圓肌的內(nèi)側(cè)部、大圓肌、肩胛骨的內(nèi)側(cè)和下部，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，減少周?chē)难苌窠?jīng)損傷，減少了不必要的術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少因手術(shù)分離造成的組織粘連及術(shù)后疼痛，加快術(shù)后功能恢復(fù)。手術(shù)中要注意：⑴肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡量解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)脫位或半脫位的發(fā)生。⑵術(shù)中牽拉肌肉時(shí)應(yīng)注意方向和力度，避免神經(jīng)及血管損傷。⑶肩胛盂骨折通過(guò)切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，注意螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和方向，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。⑷經(jīng)過(guò)塑型良好的重建鋼板與骨質(zhì)較硬處符貼固定，必要時(shí)和螺釘聯(lián)合應(yīng)用。⑸加強(qiáng)肩上方懸吊復(fù)合體的修復(fù)，促進(jìn)肩胛盂正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。術(shù)后主張?jiān)缙谶M(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

[1]Clifford B，Jones MD，Debra L，et a1．Analysis of Operative versus Nonoperative Treatment of Displaced Scapular Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（12)：3379-3389.

[2]Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW．Displaced fractures of the glenoid fossa．Results of open reduction and internal fixation[J]. Clin Orhtop Relat Res，1998,347（2）：122-130.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-04-12）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

·作者須知·

數(shù)字的具體要求

表示特定起點(diǎn)與終點(diǎn)定界的時(shí)間段時(shí)，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間以一字線即“—”為分隔符，而不再用波紋線即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時(shí)間段之外的其他計(jì)數(shù)、計(jì)量范圍的表示，仍然用波紋線“～”，如2～6 kg。表示百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差時(shí)，前一個(gè)數(shù)字的百分符號(hào)不能省略，如：5%～95%不能寫(xiě)成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫(xiě)成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫(xiě)成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書(shū)寫(xiě)：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫(xiě)成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個(gè)參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫(xiě)成3～5×109，但可寫(xiě)成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3來(lái)確定，如(3.6±0.42)kg，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后1位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后2位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后2位，即(8.61±0.27)cm。百分?jǐn)?shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分?jǐn)?shù)表示，宜用分?jǐn)?shù)表示，如5/7；分母10～99，百分?jǐn)?shù)到個(gè)位，如57%；分母100～999，百分?jǐn)?shù)到數(shù)點(diǎn)后1位，如57.0%，其余以此類推。

R683.41

A

1007-6948(2014)04-0438-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.040

浙江省蘭溪市中醫(yī)院骨傷科（蘭溪 321100）