小體積前列腺增生癥的診斷治療現(xiàn)狀

孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（延安 716000）

小體積前列腺增生癥的診斷治療現(xiàn)狀

孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（延安 716000）

良性前列腺增生癥（BPH）是引起老年男性下尿路梗阻癥狀（LUTS）的主要原因之一，多見(jiàn)于60歲以上的男性，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、尿等待等下尿路梗阻癥狀。臨床遇到一些前列腺體積不是很大的BPH患者，但其下尿路梗阻癥狀卻十分嚴(yán)重，對(duì)這類(lèi)下尿路癥狀明顯而前列腺體積增大不明顯的BPH，臨床統(tǒng)稱(chēng)為小體積前列腺增生癥（小體積BPH）[1]。目前對(duì)體積較大BPH的診斷治療已很成熟和規(guī)范，但對(duì)這類(lèi)小體積BPH尚缺乏統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樵擃?lèi)患者前列腺體積正?；蛟龃蟛幻黠@，常導(dǎo)致誤診或延遲診治。本文對(duì)小體積BPH的診斷和治療現(xiàn)狀作一綜述，以引起廣大同仁對(duì)此病的重視，以期對(duì)本病的規(guī)范化診治早日實(shí)現(xiàn)。

一、發(fā)病機(jī)制

小體積BPH的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在還不完全明確，除老齡、雄激素等因素外，還有其特殊的機(jī)制。小體積前列腺多以平滑肌增生纖維化為主，而非腺體結(jié)節(jié)性增生[1]。膀胱頸部及（或）三角區(qū)黏膜、黏膜下層及周?chē)M織長(zhǎng)期慢性炎癥（如腺性膀胱炎）和長(zhǎng)期慢性前列腺炎使膀胱頸和前列腺呈現(xiàn)纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)；前列腺注射過(guò)藥物使組織變性、纖維組織疤痕形成導(dǎo)致膀胱頸開(kāi)放不良，所以小體積BPH較早出現(xiàn)臨床癥狀[2]。

二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

小體積前列腺增生癥的癥狀同一般BPH，主要是尿頻、尿急、排尿困難等，若其得不到及時(shí)治療將會(huì)出現(xiàn)膀胱結(jié)石、泌尿系感染、腎功損害及疝氣、脫肛等并發(fā)癥。直腸指診、B超提示其前列腺體積正常或輕度增大?；颊叩闹饕攸c(diǎn)是年齡輕（＜50歲）、癥狀重[3]。

三、診斷

（一）定義

對(duì)小體積前列腺增生癥的定義有好多說(shuō)法，有的以前列腺小于30mL作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，有的以小于20mL、15mL作為標(biāo)準(zhǔn)，有的從影像學(xué)上給予定義，也有的從臨床出發(fā)給出解釋[2]。章宗武等[4]把臨床上存在嚴(yán)重的膀胱出口梗阻（BOO）癥狀，但肛門(mén)指檢（DRE）前列腺增大不顯著者，稱(chēng)為“小體積前列腺增生癥”。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于小體積BPH發(fā)病因素較多、形成機(jī)制尚不明確所以目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。周芳堅(jiān)等[5]認(rèn)為：有明確的下尿路梗阻癥狀但肛查和B超檢查前列腺不大；經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)和造影明確梗阻位于膀胱頸部；切除前列腺后梗阻癥狀消失或改善；病檢證實(shí)有前列腺增生癥。劉南[6]認(rèn)為，小體積前列腺增生癥應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：（1）年齡在40歲以上，有不同程度的排尿困難與膀胱刺激癥狀，α受體阻滯劑治療效果差；（2）直腸指診前列腺不大或輕度增大，但質(zhì)地偏硬；（3）B 超示前列腺體積≤30 mL；（4）尿流動(dòng)力學(xué)檢查示尿流率低，尿道阻力大，剩余尿（PVR）≥60 mL，最大尿流率（Qmax）≤12 ml/s；（5）膀胱鏡檢查見(jiàn)前列腺兩側(cè)葉輕度增生，膀胱內(nèi)見(jiàn)小梁，膀胱頸蒼白、僵硬，大部分患者可見(jiàn)膀胱頸后唇抬高，無(wú)精阜肥大、前列腺中葉增生及尿道狹窄。

四、鑒別診斷

（一）神經(jīng)原性膀胱

多見(jiàn)于顱腦、脊髓或周?chē)窠?jīng)損傷者，分為逼尿肌反射亢進(jìn)型和逼尿肌無(wú)反射型兩類(lèi)。前者以尿頻、尿急、急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)，易于鑒別；后者有明確神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)易于鑒別，無(wú)損傷史則多有馬鞍區(qū)感覺(jué)減退或消失，肛診肛門(mén)括約肌松弛，尿流動(dòng)力學(xué)檢查示膀胱逼尿肌無(wú)反射，測(cè)壓曲線呈一平直線改變[2]。

（二）膀胱頸硬化癥

膀胱頸硬化癥與小體積BPH癥狀相似，發(fā)病年齡低，直腸指診前列腺增大不明顯。膀胱尿道鏡檢是其可靠的鑒別方法，可見(jiàn)前列腺兩側(cè)葉及中葉均無(wú)增大，膀胱頸口黏膜蒼白僵硬、膀胱三角區(qū)下陷，后唇抬高質(zhì)地堅(jiān)韌，與單純前列腺增生癥時(shí)突入膀胱的腺葉被柔軟黏膜覆蓋不一樣。病理檢查是最后確診的主要依據(jù)[7]。

五、治療

治療小體積BPH有藥物、物理及手術(shù)治療等多種方法，藥物、物理方法僅限于癥狀較輕者，小體積前列腺增生癥發(fā)展到最后其膀胱頸和前列腺呈現(xiàn)纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)，部分患者合并有慢性前列腺炎病史，因此應(yīng)用α受體阻滯劑等藥物治療效果差, 外科手術(shù)是其主要的治療方案[2]。但選擇手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般下尿路癥狀困難明顯、反復(fù)血尿，藥物治療無(wú)效，反復(fù)發(fā)作的急性尿潴甾或已造成了腎損害、前列腺梗阻引起膀胱結(jié)石等，應(yīng)行手術(shù)[8]。

對(duì)于體積較大的前列腺增生癥引起的膀胱出口梗阻手術(shù)方法已很成熟, 療效確切；但對(duì)于小前列腺增生癥尚缺乏理想的治療方法，目前其手術(shù)方式主要有單純經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）、TURP+經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)（TUIBN）、TURP+ 經(jīng)尿道膀胱頸切除（TURBN）。TURP仍是目前公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn), 然而對(duì)于小體積BPH, 單純TURP治療對(duì)膀胱頸部的環(huán)狀纖維、尿道內(nèi)括約肌處理不夠,其術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率高達(dá)10%以上[9]。所以單純TURP治療小體積BPH 不是理想方法[10]。潘柏年等[11]開(kāi)創(chuàng)性采用TURP + TUIBN治療小體積前列腺增生癥引發(fā)的膀胱出口梗阻，療效滿(mǎn)意。但時(shí)間久后 TUIBN 切開(kāi)的頸部環(huán)狀纖維有可能重新瘢痕愈合而形成梗阻，且 5、7 點(diǎn)位切開(kāi)后，其間的頸后唇環(huán)狀增厚纖維并沒(méi)有切除，可能成為排尿梗阻的潛在危險(xiǎn)因素，因此有學(xué)者進(jìn)而提出TURP+TURBN，即在TURP基礎(chǔ)上，把膀胱頸3～9點(diǎn)位的環(huán)狀纖維徹底切除，以近膜狀穿孔的深度為準(zhǔn)，使膀胱出口最大限度地敞開(kāi)，膀胱頸及三角區(qū)平坦，消除了再梗阻的潛在危險(xiǎn)因素[12]?？傊?，小體積BPH的經(jīng)尿道手術(shù)治療，TURP+TUIBN的療效優(yōu)于單純TURP，TURP+TURBN的療效最確切，值得推廣。手術(shù)的關(guān)鍵是既要切除增生的腺體，也要徹底切除膀胱頸部的病變組織，預(yù)防術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生。臨床中小體積前列腺增生癥手術(shù)時(shí)應(yīng)敞開(kāi)膀胱頸、貼外科包膜面最大限度切除相當(dāng)于移行區(qū)的增生腺體后，自膀胱頸至精阜處尿道呈喇叭狀，才能使梗阻基本解除，已達(dá)到最佳效果。

近年來(lái)2μm激光是一種全新的技術(shù)，對(duì)于小體積BPH，因其往往合并膀胱頸抬高或纖維化，2μm激光前列腺汽化切除術(shù)聯(lián)合膀胱頸切開(kāi)能夠精確高效地去除組織，有效解除梗阻癥狀，同時(shí)止血效果好，術(shù)中出血少，視野清晰，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少[13]。另外，經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)（TUEVP）聯(lián)合膀胱頸切開(kāi)法充分切開(kāi)了膀胱頸、貼外科包膜面剜除了增生腺體[14]，治療小體積前列腺增生癥效果確切。

總之，小體積前列腺增生癥患者年齡輕癥狀重，發(fā)生隱蔽、特異癥狀缺乏，常易誤診和延遲診治，目前又缺乏規(guī)范化的診治標(biāo)準(zhǔn)，但其在臨床中并不少見(jiàn)，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視。

前列腺增生/診斷、外科學(xué)

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11 潘柏年, 陶然, 楊勇, 等. 中華泌尿外科雜志 2000; 21(5): 291-293

12 陳俊毅, 劉為安, 顏醒愚, 等. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2008; 18(13): 1881-1883, 1886

13 辛海貝, 郭和清, 周高標(biāo), 等. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2012; 17(5): 497-500

14 鄭少波, 劉春曉, 徐亞文, 等. 廣東醫(yī)學(xué) 2011; 32(9): 1143-1145

（2014-03-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.019

R 697.32