經(jīng)尿道等離子雙極電切治療大體積前列腺增生癥的臨床分析

何海填羅 菁丁 茂易 路*王蔭槐

1. 廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)尿道等離子雙極電切治療大體積前列腺增生癥的臨床分析

何海填1羅 菁1丁 茂2易 路2*王蔭槐2

1. 廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

目的總結(jié)經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）治療大體積前列腺增生（BPH）的經(jīng)驗(yàn)。方法分析2009年6月至2011年6月我院355例采用TUPKP治療的大體積BPH患者的臨床資料。結(jié)果前列腺體積（138±30）mL，手術(shù)時(shí)間為（65±22）min，切除的前列腺標(biāo)本質(zhì)量為（55±39）g，術(shù)后沖洗時(shí)間為（72±22）h，拔管時(shí)間為（4.5±2）d。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）由術(shù)前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分。結(jié)論 TUPKP治療大體積BPH的效果好，能明顯改善臨床癥狀。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù); 前列腺增生

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展以及男性壽命的延長(zhǎng)，良性前列腺增生癥（BPH）已成為老年男性的一種常見病，其發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響老年男性的健康與生活質(zhì)量。現(xiàn)就我院2009年6月至2011年6月采用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）治療355例BPH患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

355例BPH患者，年齡54～90歲，平均年齡為（72.5±10.7）歲。術(shù)前經(jīng)直腸前列腺彩超測(cè)量前列腺體積（138±30）mL，術(shù)前IPSS評(píng)分（26.2±5.3），術(shù)前QoL評(píng)分（7.8±5.5），合并膀胱結(jié)石187例。術(shù)前常規(guī)行直腸指檢、IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、血清PSA、泌尿系彩超、經(jīng)直腸前列腺彩超檢查，78例患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，排除神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無(wú)力等。臨床診斷明確后行TUPKP治療。所有病例均為第一次手術(shù)。手術(shù)指征：反復(fù)尿潴留，至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留；反復(fù)血尿，5-α還原酶抑制劑治療無(wú)效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水；合并膀胱憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛；殘余尿量明顯增多導(dǎo)致充溢性尿失禁患者。

二、治療方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

全部患者術(shù)前均接受常規(guī)術(shù)前檢查，結(jié)合檢查結(jié)果及合并的心肺肝腎等并發(fā)疾病的情況，采取相應(yīng)的治療措施，部分患者術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診，改善全身狀況，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）手術(shù)方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管麻醉方式，術(shù)中患者取截石位，使用Olympus Surg Mast 電切鏡（F25.5），常規(guī)電切功率為280 W，電凝功率為80 W，0.9%氯化鈉溶液灌注，直視下插入等離子電切鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺中葉、兩側(cè)葉、膀胱頸口、輸尿管口及膀胱，注意前列腺尿道部長(zhǎng)度、前列腺增生的程度及前列腺突入膀胱的程度。

22例術(shù)前心肺功能較差的患者電切前先在恥骨上一橫指處行膀胱穿刺造瘺，行低壓經(jīng)尿道前列腺等離子電切。手術(shù)先在6點(diǎn)位自膀胱頸切至精阜近端作為標(biāo)志，然后切除5-7點(diǎn)位的前列腺組織，接著依次切除左側(cè)葉與右側(cè)葉，前列腺12點(diǎn)位，最后修整前列腺尖部，重視前列腺尖部的修整。手術(shù)中根據(jù)每個(gè)患者術(shù)中一般身體情況決定切除前列腺的量，在保證精阜至膀胱頸形成一條平整的通道后，一般情況好的可以多切，一般情況欠佳的少切，以保證手術(shù)安全，并不要求把前列腺增生組織切除干凈。手術(shù)開始30min后常規(guī)查血?dú)夥治?，靜脈注射速尿10mg。術(shù)畢留置三腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管，牽拉尿管，持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后前列腺組織常規(guī)送病理檢查。術(shù)后3～5d停止膀胱沖洗，5～7 d拔除導(dǎo)尿管。

結(jié) 果

術(shù)前前列腺體積（138±30）mL，手術(shù)時(shí)間為（65±22）min，切除的前列腺標(biāo)本重量為（55±39）g。術(shù)中無(wú)死亡，無(wú)經(jīng)尿道電切綜合癥，無(wú)閉孔神經(jīng)反射，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無(wú)大出血病例。術(shù)后沖洗時(shí)間為（72±22）h，拔管時(shí)間為（4.0±2）d。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）由術(shù)前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分；術(shù)后隨訪時(shí)間為3～12月；術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激癥65例，尿路感染15例，肉眼血尿52例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后無(wú)尿道狹窄病例，無(wú)永久性尿失禁病例；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再出血12例，術(shù)后下肢靜脈血栓形成2例。病理檢查報(bào)告均提示BPH，17例合并前列腺癌。17例合并前列腺癌患者術(shù)前PSA均升高，PSA 16.8～55.2ng/mL，平均（32.8±6.4）ng/mL，術(shù)前未行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，15例患者術(shù)后3個(gè)月行前列腺癌根治術(shù)，2例無(wú)前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征，予內(nèi)分泌治療。

討 論

國(guó)內(nèi)資料上一般把前列腺體積在80mL以上的前列腺稱為大體積前列腺。以往的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）主要適用于前列腺體積在80mL以下的BPH患者，雖然TURP也可用于治療大體積前列腺，但要求術(shù)者的手術(shù)技巧較高，且術(shù)中出血多，出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥的概率明顯升高。

TUPKP是腔內(nèi)治療BPH的新技術(shù)，其安全性較傳統(tǒng)的TURP有明顯的提高。TUPKP的基本原理為電流通過射頻電極與回路電極形成雙極回路，射頻能量將導(dǎo)體遞質(zhì)（生理鹽水）電離成等離子束，其能量將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵斷裂，導(dǎo)致靶組織破碎、汽化，故TUPKP需以生理鹽水作為沖洗液；也因?yàn)橐缘葷B生理鹽水作為沖洗液，可以有效減少了電切綜合征的發(fā)生[1]。由于電切原理的改變，電流只在局部形成回路，電切溫度僅為40～70℃，凝固焦化組織深度在1mm以內(nèi)，熱穿透效應(yīng)較低，加之該系統(tǒng)通過對(duì)電阻抗的差異識(shí)別，當(dāng)電極接觸到前列腺包膜時(shí)，能量自動(dòng)變小，切割自動(dòng)停止，術(shù)中前列腺包膜損傷減少，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度減少，從而減少了并發(fā)癥如尿道狹窄、假性尿失禁、尿路刺激癥狀的發(fā)生，也減少術(shù)后繼發(fā)出血、術(shù)后感染的發(fā)生。但是，由于TUPKP工作原理的特點(diǎn)，其電切效率不如TURP的電切效率高，故必要時(shí)可調(diào)高其電切功率。我科常規(guī)使用電切功率280瓦，電凝功率80瓦，根據(jù)每次手術(shù)中的情況，電切功率可適當(dāng)調(diào)高，以增加電切效率，加快手術(shù)速度。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作術(shù)者來說，兩者的手術(shù)效率相差無(wú)幾，但TUPKP手術(shù)安全性卻大大提高。

我們認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是經(jīng)尿道等離子電切大體積前列腺成功的關(guān)鍵。術(shù)前完善三大常規(guī)、心臟彩超、通氣功能、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖等常規(guī)檢查，積極處理合并的高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病等疾病，改善全身情況后再行手術(shù)治療，禁忌術(shù)前準(zhǔn)備不充分的手術(shù)治療。我科要求前列腺增生患者術(shù)前常規(guī)口服非那雄胺2周或2周以上5mg/d，術(shù)后繼續(xù)口服非那雄胺3個(gè)月，以減少術(shù)中和術(shù)后的出血[2,3]。

一般情況下，對(duì)于身體條件較好的患者，手術(shù)時(shí)先在6點(diǎn)位自膀胱頸切至精阜近端作為標(biāo)志，然后切除5-7點(diǎn)位的前列腺組織，深度可達(dá)前列腺外科包膜處，由于前列腺的血供部分主要來自5、7點(diǎn)，切除5-7點(diǎn)位的前列腺組織后再切除剩余腺體時(shí)，因前列腺血供相對(duì)減少，出血相對(duì)減少，有利于快速切割；術(shù)中由于先切除5-7點(diǎn)的前列腺組織，形成一條排尿通道，遇到術(shù)中有意外情況如患者生命體征不平穩(wěn)和大出血等，可迅速結(jié)束手術(shù)，由于已形成一條排尿通道，術(shù)后可不同程度緩解患者的下尿路梗阻癥狀。接著依次切除左側(cè)葉、右側(cè)葉，由于前列腺12點(diǎn)位的組織較少，切割時(shí)需要特別注意，避免切深；最后修整前列腺尖部，前列腺尖部的修整是電切成功的關(guān)鍵，必需重視前列腺尖部的修整，如果沒有形成一個(gè)與遠(yuǎn)端尿道平整、流暢的過度通道，術(shù)后效果不會(huì)理想。

對(duì)于合并有心肺腎等重要器官并發(fā)癥的患者，由于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大，故不要求把增生的前列腺組織切除至前列腺外科包膜。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為合并有心肺腎等重要器官并發(fā)癥的患者電切時(shí)可優(yōu)先電切前列腺接近12點(diǎn)位的組織，他們認(rèn)為此處的前列腺組織血液供應(yīng)相對(duì)較少，前列腺部位相當(dāng)于梯形的腰部，需切除的組織少，所作通道不會(huì)因組織塌陷而閉合，能有效引流尿液，可以降低逆行射精的發(fā)生率[4]。根據(jù)解剖學(xué)，前列腺在2點(diǎn)、11點(diǎn)也有血管通過，此處術(shù)中的出血也相對(duì)較多；術(shù)中如果前列腺6點(diǎn)位及尖部沒有處理好，切除前列腺上方的腺體并不會(huì)改善術(shù)后的排尿困難癥狀；且逆行射精并不會(huì)影響老年男性的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先重點(diǎn)切除最容易引起排尿困難的增生腺體，如突入膀胱的中葉、膀胱頸口處增生的前列腺組織，切低膀胱頸后唇，以降低排尿阻力，使之在5-7點(diǎn)精阜與膀胱頸之間形成一條平整、流暢的排尿通道，切除后將電切鏡放在精阜遠(yuǎn)方的尿道向膀胱內(nèi)觀察，視野中無(wú)組織阻擋，即可達(dá)到后尿道通暢的目的。國(guó)外學(xué)者推測(cè)認(rèn)為51～70歲患者前列腺增生1倍需要10年，70歲以上患者則需要100年以上的時(shí)間，我國(guó)成年人前列腺增生的速率為0.5g/年，從理論上講，只要切除5g前列腺組織，就意味自然病程推遲10年。所以，切除部分增生的前列腺腺體對(duì)患者是有一定意義的[5,6]。

手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)止血，重視膀胱頸處前列腺組織的止血，因此處的出血難以通過氣囊的壓迫而止血，故必需充分止血。術(shù)后根據(jù)切除前列腺組織的大小決定三腔導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注水量，一般注水60mL，術(shù)后牽引導(dǎo)尿管壓迫前列腺窩，牽引時(shí)間24～48h，這樣可有效的減少前列腺出血。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后牽引導(dǎo)尿管時(shí)間為6h，超過6h的長(zhǎng)時(shí)間牽引導(dǎo)尿管可能引起尿道缺血壞死，引起尿道狹窄，特別是尿道外口狹窄。根據(jù)我科的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后24～48h適當(dāng)力量的尿管牽引并不引起尿道缺血，本組病例并未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，考慮與尿道血液供應(yīng)豐富相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的牽引并未引起尿道包括尿道外口組織的缺血。尿管牽引應(yīng)在患者可耐受的范圍內(nèi)，禁忌過度用力的尿管牽引。在病人離開手術(shù)室前，應(yīng)觀察膀胱沖洗液的顏色，如沖洗液清亮或淺紅色，說明止血效果好 ，病人才可離開手術(shù)室。

綜上所述，TUPKP是治療大體積前列腺增生的一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，可明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

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（2014-01-07收稿）

Clinical analysis of bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia

He Haitian1, Luo Jing1, Ding Mao2, Yi Lu2*, Wang Yinhuai2
1. Department of Urology, Sekou People's Hospital, Shenzhen 518067, Guangdong, China; 2. Department of Urology, the Xiangya Second Hospital of Central South University, Changsha, Hunan

Yi Lu, E-mail: yilu9999@sina.com

ObjectiveTo summarize clinical experience on application of bipolar transurethral plasma Kinetic resection of prostate(TUPKP) in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia.MethodsClinical data of 355 patients with large volume prostate hyperplasis who underwent TUPKP from June 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean volume of prostate was (138±30)mL. The mean operation time was (65± 22)min. The mean weight of resected prostate glands was (55±39)g. The washing time after operation was (72±22)h and the extubating time was (4.0±2)d. The international prostate symptom score (IPSS) decreased from (26.2±5.3) to (7.8±5.5). Quality of life decreased from (5.5±1.3) to (2.1±0.9).ConclusionTUPKP is an effective treatment for large volume BPH patients, it can signif cantly improve the clinical symptoms.

transurethral resection of prostate; prostate hyperplasia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.005

R 697.32

*通訊作者, E-mail: yilu9999@sina.com